Phân tích tương tác thuốc bất lợi ở bệnh nhân tim mạch nội trú tại BVĐK Bắc Ninh

Tài liệu nghiên cứu Nguyễn văn tơ phân tích tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú tại trung tâm tim, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Văn Tơ
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thị Hồng Hạnh
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Định nghĩa và phân loại tương tác thuốc bất lợi

Tương tác thuốc bất lợi là những thay đổi trong hiệu lực hoặc độc tính của thuốc khi hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời. Trên bệnh nhân tim mạch, hiện tượng này có tầm quan trọng cao vì bệnh nhân thường phải dùng nhiều thuốc cùng lúc. Tương tác thuốc-thuốc (DDI) xảy ra khi một thuốc thay đổi tác động của thuốc khác thông qua các cơ chế dược động học hoặc dược lực học. Tương tác thuốc-bệnh là khi thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý hiện có. Việc phân loại các tương tác theo mức độ nghiêm trọng và bằng chứng lâm sàng giúp dược sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

1.1. Tương tác thuốc thuốc DDI

Tương tác thuốc-thuốc bao gồm các tương tác dược động học như hấp thu, phân bố, chuyển hóa và bài tiết. Hệ enzyme CYP450 đóng vai trò chính trong chuyển hóa nhiều thuốc tim mạch. Tương tác dược lực học xảy ra khi thuốc tác động lên cùng mục tiêu. Trên bệnh nhân tim mạch, các tương tác thường gặp giữa thuốc chống đông, thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ lipid.

1.2. Tương tác thuốc bệnh TTTB

Tương tác thuốc-bệnh xảy ra khi thuốc tác động tiêu cực đến bệnh lý hiện có. Ví dụ, thuốc chứa natri cao có thể làm tăng mức natri huyết thanh ở bệnh nhân suy tim. Beta-blocker có thể làm xấu đi tình trạng loạn nhịp khi dùng không đúng. Nhận diện sớm các tương tác này giúp phòng tránh biến chứng và nâng cao chất lượng điều trị.

II. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc bất lợi

Bệnh nhân tim mạch thường có nhiều yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc bất lợi. Tuổi cao là yếu tố quan trọng vì độc tính thuốc tăng do suy giảm chức năng thận và gan. Số lượng thuốc dùng đồng thời (polypharmacy) tăng nguy cơ tương tác một cách hàm số mũ. Bệnh nhân có suy thận hoặc suy gan có nguy cơ cao vì ảnh hưởng đến dược động học thuốc. Trạng thái dinh dưỡng kém và tình trạng nước điện giải bất thường cũng là những yếu tố nguy cơ không thể bỏ qua. Giới tính nữ thường có nguy cơ cao hơn vì liên quan đến khối lượng cơ thể và chức năng hormone.

2.1. Tuổi và chức năng cơ quan

Bệnh nhân tim mạch cao tuổi (>65 tuổi) có khả năng chuyển hóa thuốc giảm 30-40%. Chức năng thận suy giảm làm giảm bài tiết thuốc, tăng nồng độ huyết tương. Chức năng gan suy yếu làm giảm khả năng chuyển hóa thuốc qua hệ CYP450. Những bệnh nhân với tình trạng này cần điều chỉnh liều lượng để tránh độc tính tích lũy.

2.2. Polypharmacy và đặc điểm bệnh lý

Polypharmacy (dùng ≥5 thuốc) là yếu tố nguy cơ chính. Bệnh nhân tim mạch thường dùng thuốc chống đông, hạ huyết áp, hạ lipid, chống viêm đồng thời. Những bệnh kèm theo như tiểu đường, suy tận dụng phức tạp, rối loạn nhịp tim tăng nguy cơ. Tình trạng lọc cầu thận thấp (<30mL/phút) đặc biệt nguy hiểm với nhiều loại thuốc.

III. Cơ chế và mức độ nghiêm trọng của tương tác

Hiểu rõ cơ chế tương tác thuốc là cơ sở để dự phòng và quản lý hiệu quả. Tương tác dược động học liên quan đến sự thay đổi nồng độ thuốc, trong khi tương tác dược lực học ảnh hưởng trực tiếp đến tác dụng sinh học. Mức độ nghiêm trọng được phân chia thành ba cấp: Nghiêm trọng (có thể gây tử vong hoặc biến chứng nặng), Trung bình (có thể gây biến chứng hoặc yêu cầu theo dõi chặt chẽ), và Nhẹ (gây tác dụng phụ nhẹ hoặc ít quan trọng). Bằng chứng lâm sàng được xếp loại từ A (cao nhất) đến D (thấp nhất) dựa trên số lượng và chất lượng của các nghiên cứu hỗ trợ.

3.1. Cơ chế tương tác dược động học

Tương tác dược động học chia thành bốn giai đoạn: hấp thu, phân bố, chuyển hóa, bài tiết. Hệ CYP450, đặc biệt CYP3A4 và CYP2D6, là những enzyme chính liên quan. Ức chế enzyme làm tăng nồng độ thuốc (ví dụ: ketoconazole ức chế CYP3A4). Cảm ứng enzyme làm giảm nồng độ thuốc (ví dụ: phenytoin cảm ứng CYP450). Cạnh tranh protein liên kết thường gặp với thuốc gắn mạnh như warfarin.

3.2. Cơ chế tương tác dược lực học và mức độ nghiêm trọng

Tương tác dược lực học bao gồm tác dụng cộng tính, đối kỗng và tăng hiệu. Tác dụng cộng tính khi hai thuốc có tác động giống nhau (ví dụ: hai loại thuốc hạ huyết áp). Tác dụng đối kháng khi thuốc này triệt tiêu tác dụng của thuốc kia. Mức độ Nghiêm trọng cần thay đổi liều hoặc dừng thuốc ngay. Trung bình cần theo dõi, điều chỉnh liều. Nhẹ có thể tiếp tục theo dõi với khuyến cáo phù hợp.

IV. Quản lý tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng

Quản lý tương tác thuốc bất lợi đòi hỏi sự hợp tác giữa dược sĩ, bác sĩ và điều dưỡng. Sàng lọc tương tác cần được thực hiện khi kê đơn thuốc mới hoặc khi bệnh nhân nhập viện. Sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) và các cơ sở dữ liệu tương tác thuốc giúp phát hiện sớm. Tư vấn dược lâm sàng cho bệnh nhân về cách sử dụng thuốc, thời gian dùng, và các triệu chứng cảnh báo rất quan trọng. Theo dõi bệnh nhân định kỳ để đánh giá hiệu quả và an toàn của liệu pháp. Hợp tác với bệnh nhân trong quản lý thuốc giúp tăng tuân thủ điều trị và phát hiện các vấn đề kịp thời.

4.1. Sàng lọc và phát hiện tương tác

Sàng lọc tương tác bắt đầu từ giai đoạn kê đơn bằng cách xem xét tất cả thuốc bệnh nhân đang dùng. Hệ thống CDSS như Micromedex, Lexicomp giúp phát hiện tương tác tiềm năng một cách hệ thống. Đánh giá lâm sàng dựa trên tình trạng bệnh nhân, chức năng thận, gan là quan trọng. Phía dược sĩ lâm sàng có trách nhiệm xác định các tương tác Nghiêm trọng và Trung bình để báo cáo cho bác sĩ.

4.2. Chiến lược can thiệp và theo dõi

Khi phát hiện tương tác bất lợi, các chiến lược can thiệp bao gồm: thay đổi liều lượng, thay đổi thời gian dùng thuốc, hoặc thay thế thuốc khác. Theo dõi lâm sàng cần được tăng cường với các xét nghiệm máu định kỳ (INR cho warfarin, creatinine cho thuốc thận). Ghi chép chi tiết về các tương tác được phát hiện giúp tốt hơn cho lần khám tiếp theo. Tư vấn bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo như chóng mặt, khó thở, hoặc chảy máu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc-thuốc là một vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trong nhiều trường hợp, tương tác thuốc-thuốc là nguyên nhân gầy ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính và phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, thậm chí là nguyên nhân gây ra tử vong cho bệnh nhân [ 1]. Việc phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau là không thể tránh khỏi, tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16-20 thuốc [ 2].

Tuy nhiên, tương tác thuốc-thuốc có thể phòng ngừa được. Một số nghiên cứu cho thấy có 2.8% biến cố bất lợi phòng tránh được ghi nhận trên bệnh nhân nội trú liên quan đến tương tác thuốc-thuốc [3]. Vì vậy, việc phát hiện và phân tích tương tác thuốc-thuốc có vai trò quan trọng trong bảo đảm hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh. -Trong thực hành lâm sàng, thực hiện kê đơn thuốc-bệnh nhằm mục đích cung cấp liệu pháp điều trị thích hợp hiệu quả tuy nhiên sai sót liên quan đến thuốc là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể [4].

Tương tác thuốc - bệnh cũng là một trong những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường gặp khi kê đơn thường xảy ra khi sử dụng một thuốc để điều trị bệnh này nhưng lại làm tăng nặng các bệnh mắc kèm khác [5]. Tương tác thuốc- bệnh có thể gây ra các hậu quả nghiêm trọng về kinh tế và chất lượng sống của người bệnh, thậm chí tử vong. Trên đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ lệ xuất hiện các tương tác thuốc - bệnh chiếm từ 15 -60% ở các mức độ nặng [6],[7],[8],[9], đặc biệt số lượng bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch có tỷ lệ tương tác thuốc bệnh tương đối cao [10],[11], [12],.Nhóm thuốc tim mạch cũng là nhóm thuốc có nguy cơ cao nhất xuất hiện tương tác thuốc- bệnh [13],[14]. Vì vậy, phân tích tương tác thuốc tim mạch - bệnh được khuyến cáo nhằm mục đích ngăn ngừa các tổn hại nghiêm trọng lên sức khỏe và giảm tỷ lệ tử vong ở người bệnh [15].

1 -Tuy nhiên, phân tích thuốc bất lợi có thể phòng tránh được bằng cách chú ý thận trọng đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ. Vì vậy việc phân tích tương tác thuốc-thuốc và thuốc-bệnh luôn là nhiệm vụ quan trọng của nhân viên y tế trong quá trình sử dụng thuốc cho người bệnh. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện đa khoa hạng I, hàng ngày phải tiếp nhận số lượng bệnh nhân tương đối lớn. Đặc biệt, tại trung tâm Tim mạch có 120 giường điều trị và trung bình mỗi ngày phải tiếp nhận khoảng từ 120 đến 140 bệnh nhân với nhiều loại bệnh lý mắc kèm cộng với tình trạng bệnh lý phức tạp đòi hỏi phải, dùng phác đồ điều trị có kết hợp nhiều loại đơn thuốc, và thuốc nên rất dễ nguy cơ xảy ra tương tác thuốc.

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Phân tích tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh" với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích tương tác thuốc-thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 2. Phân tích tương tác thuốc-bệnh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Từ đó đưa ra những ý kiến, đề xuất góp phần hạn chế các tương tác bất lợi trên các đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú tại trung tâm tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.Tương tác thuốc- thuốc 1. Định nghĩa và phân loại 1.1 Định nghĩa Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu, thức ăn, đồ uống [16], [17].

Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không nặng, hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân, như tuổi, giới tính, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị. Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm… Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý – hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt tính gọi là tương kị (Pharmaceutical incompatibility) [17]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc.2 Phân loại Tương tác thuốc – thuốc được phân loại thành hai nhóm chính là tương tác dược động học (Pharmacokinetic interactions) và tương tác dược lực học (Pharmacodynamic interactions). Phân lọai tương tác thuốc – thuốc Tương tác Phân loại Nội dung thuốc – thuốc /vị trí tương tác Làm thay đổi quá trình hấp thu của các thuốc theo một số cơ chế như: thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động đường tiêu hóa, tạo phức Hấp thu khó hấp thu giữa hai thuốc, cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày.

Xảy ra khi một thuốc đẩy một thuốc khác ra khỏi protein liên kết của nó, làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, dẫn đến tăng tác dụng và cũng làm tăng độc tính của thuốc đó. Thông thường, thuốc được vận chuyển thông Phân bố qua liên kết với protein huyết tương và mô. Tương tác Trong số nhiều protein huyết tương có tương dược động tác với thuốc, albumin, α1-acid học glycoprotein và lipoprotein là quan trọng nhất. Chủ yếu xảy ra ở gan với sự tham gia của hệ enzym cytocrom P450 (CYP450).

Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm Chuyển hóa thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc. Ảnh hưởng nhiều đến những thuốc bài xuất Thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải 4 trừ thuốc qua thận theo các cơ chế như: thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận. Xảy ra trên cùng thụ thể giữa hai thuốc làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng Đối kháng đồng thời thông qua cơ chế cạnh Tương tác dược tranh hay không cạnh tranh.

lực học Xảy ra trên các thụ thể khác nhau nhưng có Hiệp đồng cùng xu hướng tác dụng do đó hiệp đồng làm tăng tác dụng của nhau.Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc – thuốc - Các yếu tố thuộc về bệnh nhân Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc, bệnh mãn tính, bệnh mắc kèm thường được phối hợp thuốc để điều trị. Do đó nguy cơ xuất hiện TTT cao, có nhiều nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi do thuốc [17]. - Các yếu tố thuộc về thuốc Số TTT tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số TTT có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc [18]. Nhiều nhóm thuốc có thể gây ra TTT như: kháng sinh, thuốc tim mạch, thuốc chống tăng huyết áp, thuốc chống đông, thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị đái tháo đường.

- Các yếu tố thuộc về nhận thức của cán bộ y tế Các bác sỹ kê đơn cũng như các dược sỹ không thể nhớ được toàn bộ các cặp tương tác. Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra TTT như: Tờ rời hướng dẫn sử dụng, MIMS, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sỹ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT 5 sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp. Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sỹ, bác sỹ và nhân viên y tế. Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng) Các biện pháp xử trí tương tác thuốc dựa trên mức độ nặng của cặp tương tác thuốc đó: - Tương tác chống chỉ định (CCĐ): dừng đơn thuốc, không được phép phối hợp.

- Tương tác không chống chỉ định bao gồm các biện pháp cơ bản sau: Thay thế thuốc: Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác [20], [21]. Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân [20]. Giám sát lâm sàng: theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [20], [22]. Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra.

Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính [20]. Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [23], [24]. Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ 6 tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân [25]. Các nghiên cứu về tương tác thuốc- thuốc: Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhằm định mức độ phổ biến của tương tác thuốc cũng như các yếu tố làm tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc trong điều trị.

Tuy nhiên, trong số đó chỉ có 1 số có thực hiện can thiệp và quản lý tương tác thuốc.