Nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 tại ICU

Nghiên cứu khoa học phân tích tỷ lệ tử vong và các yếu tố nguy cơ chính ở bệnh nhân COVID-19 nặng điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU).

• Tác giả: Trần Thanh Thảo
• Người hướng dẫn: Pgs. Bs Lê Minh Khôi
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu
• Đề tài: Tỷ Lệ Và Các Yếu Tố Nguy Cơ Tử Vong Của Bệnh Nhân Covid-19 Điều Trị Tại Khoa Hồi Sức Tích Cực
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tỷ lệ tử vong COVID 19 tại khoa ICU

Tỷ lệ tử vong do COVID-19 tại các khoa hồi sức tích cực (ICU) là một chỉ số quan trọng phản ánh mức độ nặng của bệnh và hiệu quả điều trị. Theo nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2023, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân COVID-19 điều trị tại khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ đáng lo ngại. Các bệnh nhân nằm tại ICU đều có tình trạng bệnh nặng, yêu cầu can thiệp y tế tích cực với hỗ trợ hô hấp nhân tạo, vô cơ khí và điều trị liên tục. Tỷ lệ tử vong bệnh nhân COVID-19 tại ICU cao hơn đáng kể so với các khoa điều trị thông thường, phản ánh tính chất nghiêm trọng của các trường hợp được chuyển đến khoa hồi sức.

1.1. Định nghĩa và tiêu chí đánh giá tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong được định nghĩa là tỉ lệ phần trăm bệnh nhân tử vong trong tổng số bệnh nhân điều trị. Các yếu tố đánh giá bao gồm: cân nhặc số ngày nằm viện, tình trạng suy các cơ quan, yêu cầu thở máy, sốc nhiễm khuẩn. Các tiêu chí khải giáo như APACHE II, SOFA score được sử dụng để dự báo kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong bệnh nhân COVID-19.

1.2. Các giai đoạn bệnh và ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong

Bệnh COVID-19 nặng thường trải qua các giai đoạn: giai đoạn sớm (1-7 ngày), giai đoạn phổi (7-14 ngày), giai đoạn suy cơ quan (>14 ngày). Tỷ lệ tử vong cao nhất thường ghi nhận ở giai đoạn cuối khi suy đa cơ quan. Thời gian điều trị dài làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ tử vong do COVID-19 tại ICU.

II. Các yếu tố nguy cơ tử vong chính

Nhận dạng các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân COVID-19 tại ICU là vô cùng cần thiết để can thiệp sớm và cải thiện tiên lượng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng yếu tố nguy cơ bao gồm cả yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, bệnh nền) và yếu tố liên quan đến bệnh (mức độ nặng, biến chứng). Một số yếu tố nguy cơ tử vong quan trọng bao gồm: tuổi cao (>60 tuổi), bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch, suy thận mạn tính, rối loạn đông máu, viêm phổi nặng với chỉ số SpO2 thấp. Các yếu tố nguy cơ tử vong bệnh nhân COVID-19 cần được theo dõi chặt chẽ để điều chỉnh chiến lược điều trị phù hợp.

2.1. Yếu tố nhân khẩu học và bệnh nền

Tuổi cao là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập quan trọng nhất, bệnh nhân trên 60 tuổi có nguy cơ tử vong cao gấp 5-10 lần. Các bệnh nền như đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suy tim xác định yếu tố nguy cơ tử vong cao. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao cũng là yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả xấu tại ICU.

2.2. Yếu tố sinh học và hình ảnh học

Các chỉ số sinh hóa như protein phản ứng C (CRP) cao, procalcitonin (PCT) tăng, bạch cầu tăng là yếu tố nguy cơ liên quan đến mức độ viêm nặng. Tỷ lệ bạch cầu trung tính/lympho (NLR) cao chỉ định yếu tố nguy cơ tử vong cao. Hình ảnh CT phổi với tổn thương lan tỏa đa thùy, opacities kính mờ nặng là yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu.

III. Biến chứng và suy đa cơ quan

Các biến chứng COVID-19 tại ICU là những diễn biến nguy hiểm trực tiếp ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân COVID-19. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là biến chứng phổ biến nhất, xảy ra ở 20-40% bệnh nhân COVID-19 nặng. Suy đa cơ quan, bao gồm suy thận cấp, tổn thương gan cấp, tổn thương tim cấp, tổn thương não, làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong do COVID-19. Rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn huyết liên quan, sốc nhiễm khuẩn là những biến chứng nặng làm gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân ICU. Thang điểm SOFA được sử dụng để đánh giá mức độ suy cơ quan và dự báo tỷ lệ tử vong.

3.1. Hội chứng suy hô hấp và hỗ trợ hô hấp

Hội chứng ARDS là biến chứng chủ yếu của COVID-19 nặng, yêu cầu hỗ trợ hô hấp qua thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập (NIV), liệu pháp oxy lưu lượng cao (HFNC), thậm chí oxy hóa ngoài cơ thể (ECMO). Sử dụng ECMO ở bệnh nhân hội chứng ARDS nặng có thể cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh nhân COVID-19 ở một số trường hợp chọn lọc.

3.2. Suy đa cơ quan và tiên lượng

Suy thận cấp cần điều trị thay thế thận (CRRT) xảy ra ở 10-20% bệnh nhân ICU. Tổn thương tim cấp, tổn thương gan làm tăng độ nặng bệnh. Sốc nhiễm khuẩn do nhiễm trùng thứ phát là biến chứng quan trọng làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân COVID-19 đến 50-80%.

IV. Chiến lược điều trị và dự phòng để giảm tỷ lệ tử vong

Để giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân COVID-19 tại ICU, cần áp dụng các chiến lược điều trị toàn diện và các biện pháp dự phòng. Điều trị sớm các yếu tố nguy cơ và can thiệp theo dõi mật các chỉ số sinh học giúp phát hiện sớm tình trạng xấu đi. Sử dụng steroid liều thích hợp, thuốc ức chế Interleukin-6, chống đông máu phòng ngừa để giảm tỷ lệ tử vong do COVID-19. Điều trị hỗ trợ tối ưu, dinh dưỡng đầy đủ, ngăn ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện là những yếu tố then chốt. Điều trị tại ICU cần được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ và biến chứng của từng bệnh nhân để tối ưu hóa tỷ lệ sống sót bệnh nhân COVID-19.

4.1. Điều trị theo độ nặng bệnh

Điều trị COVID-19 tại ICU cần phân tầng theo độ nặng. Bệnh nhân COVID-19 nặng cần steroid (dexamethasone), remdesivir, thuốc ức chế Interleukin-6. Chống đông máu phòng ngừa được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân để giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân COVID-19 do biến chứng huyết栓.

4.2. Quản lý hỗ trợ và phòng ngừa nhiễm khuẩn

Quản lý hô hấp tối ưu, hỗ trợ tuần hoàn, kiểm soát lây nhiễm, vệ sinh tay, đảm bảo thích ứng tâm lý là quan trọng. Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện qua kháng sinh phòng ngừa có chọn lọc, theo dõi sớm các dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn để giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân ICU.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) đã đƣợc xác định là căn nguyên gây bệnh viêm đƣờng hô hấp cấp tính (COVID- 19) xuất hiện tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới. Ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ra tuyên bố "COVID-19" là "Đại dịch toàn cầu‖. Từ đó đến nay, vi rút này cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau. Do khả năng lây trực tiếp từ ngƣời sang ngƣời qua đƣờng hô hấp và các biến thể của nó khiến SAR-CoV-2 có khả năng lây lan nhanh chóng, cùng với cơ chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng đa dạng không chỉ giới hạn ở phổi mà còn ở nhiều cơ quan khác, có thể dẫn tới suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và tổn thƣơng đa cơ quan, COVID-19 đã đặt nhân loại trƣớc những thách thức chƣa từng có, bao gồm nhu cầu cực lớn về nguồn lực y tế dành cho các đơn vị Hồi sức tích cực (HSTC) điều trị các bệnh nhân (BN) nặng và nguy kịch và sự hiểu biết về một căn bệnh mới.

So sánh với cúm A, tỉ lệ BN COVID-19 cần nhập HSTC (30% so với 10%) và tỉ lệ tử vong do COVID-19 đều cao hơn (30%-60% so với 10%- 30%).1,2 Tại Việt Nam, từ khi bệnh nhân COVID-19 đầu tiên đƣợc xác nhận vào ngày 23/01/2020 tại Thành phố Hồ Chí Minh, cho đến 30/06/2022, đại dịch COVID-19 đã tạo ra 04 làn sóng lớn với 10 746 470 ngƣời nhiễm và 43 087 ngƣời tử vong. Đã có nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới về tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong của BN COVID-19 nặng và nguy kịch. Tuy nhiên, tại Việt Nam, hiện chƣa có nhiều báo cáo về vấn đề này. Vậy BN COVID-19 nặng và nguy kịch ở nƣớc ta có tỉ lệ tử vong là bao nhiêu? Yếu tố nguy cơ tử vong là gì? Để trả lời những câu hỏi đó và cũng để cung cấp thêm tài liệu tham khảo sau này,.

2 chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân COVID-19 điều trị tại khoa Hồi sức tích cực‖. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát tỉ lệ tử vong của BN COVID-19 điều trị tại khoa Hồi sức tích cực. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tử vong của BN COVID-19 điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.

4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về vi rút SARS-CoV-2 1. Định nghĩa, phân loại SARS-CoV-2 thuộc chi Betacoronavirus3 nằm trong nhóm Coronavirus lây bệnh cho ngƣời đƣợc cho là từ động vật, nhiều khả năng từ loài dơi. Corona là vi rút có hệ gen ARN dƣơng sợi đơn kèm nucleocapsid đối xứng xoắn ốc.

Bộ gen của Coronavirus lớn khoảng từ 26 - 32 kilobase. Vi rút Corona thƣờng gây ra các triệu chứng cảm lạnh thông thƣờng, nhiễm trùng mũi, xoang hoặc cổ họng và lây lan qua hắt hơi, ho. Tuy nhiên, chúng có thể dẫn đến các bệnh hô hấp nghiêm trọng hơn ví dụ nhƣ hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển và gây tử vong. Dịch tễ học COVID-19 nặng Các BN COVID-19 có thể nặng do sự diễn tiến tới hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) hoặc các biến chứng của bệnh.

Các NC trong giai đoạn đầu của đại dịch cho thấy trong số những BN COVID-19 có tới 20% diễn tiến nặng4-10 cần nhập viện. Trong số những BN nhập viện, có tới một phần tƣ cần nhập đơn vị HSTC, chiếm từ 5% đến 8% tổng số BN.5,6,10-17 Sự khác biệt về tỉ lệ nhập HSTC có thể liên quan đến sự khác biệt về địa lí, đặc điểm dân số và tiêu chí nhận bệnh. Trong các NC đoàn hệ từ Trung Quốc, tỉ lệ nhập HSTC5,6,10,18 ở BN nhập viện dao động từ 7% đến 26%. Tƣơng tự, tỉ lệ này ở Italy là từ 5% đến 12%, chiếm 16% tổng số BN12,13 nhập viện.12,13 Ở Hoa Kì và Canada, tỉ lệ nhập viện HSTC dao động từ 5% đến 81%.11,14,19 Nam giới chiếm một số lƣợng lớn các trƣờng hợp nguy kịch 16-18 trong nhiều nhóm NC đoàn hệ trên toàn thế giới (lên đến 3/4 trong các NC đoàn hệ từ Trung Quốc).

Tuy nhiên, một số nghiên cứu đoàn hệ khác đã báo cáo tỉ lệ nam và nữ mắc bệnh nặng tƣơng đối đồng đều hơn. Cơ chế bệnh sinh COVID-19 nặng SARS-CoV-2 có dạng hình cầu kích thƣớc khoảng 120 nm, bao xung quanh bởi lớp màng phospholipid kép (lấy từ tế bào kí chủ). Bộ gen của SARS-CoV-2 là phân tử RNA một mạch dƣơng (mạch có trình tự nucleotide giống với phân tử RNA thông tin) có kích thƣớc khoảng gần 30 kb, chứa các gen mã hóa cho 4 protein cấu trúc là gai S (thụ thể giúp SARS-CoV-2 bám dính lên bề mặt tế bào kí chủ - chính các gai này tạo nên cấu trúc bề mặt giống hình vƣơng miện), protein E (envelope), protein M (membrane) và protein N (protein này bao quanh bộ gen để tạo thành cấu trúc nucleocapsid) (Hình 1. Cấu trúc bộ gen SARS-CoV-2 “ Nguồn: Dandekar, 2005” 20 Sinh lí bệnh của viêm phổi do COVID-19 ở những BN nguy kịch vẫn còn đƣợc nghiên cứu.

Sinh lí bệnh ở hầu hết BN nặng có vẻ phù hợp với bệnh lí của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). 6 Thông qua các giọt bắn từ đƣờng hô hấp, SARS-CoV-2 tiếp cận chủ yếu với các thụ thể đích ACE 2 trên các tế bào biểu mô đƣờng hô hấp, chúng nhân lên và giải phóng, gây nhiễm các tế bào ở phổi và tạo ra các triệu chứng hô hấp không đặc hiệu giống cúm. SARS-CoV-2 cũng gây tổn thƣơng các tế bào biểu mô khứu giác và làm mất khứu giác tạm thời. Sự phân bố các thụ thể ACE 2 ở các mô khác có thể giải thích vị trí nhiễm trùng ban đầu và triệu chứng trên BN.

Cũng có tác giả cho rằng đặc điểm trình diện thụ thể ACE là không khác nhau giữa các lứa tuổi, giới và chủng tộc. Điều này cho thấy khả năng nhiễm bệnh với mọi ngƣời là nhƣ nhau. Tuy nhiên, cách đáp ứng miễn dịch của cơ thể kí chủ tạo ra sự khác biệt về mức độ bệnh giữa ngƣời này với ngƣời khác.21 Phản ứng viêm thu hút các tế bào lympho T đặc hiệu. Các tế bào miễn dịch này loại trừ các tế bào bị nhiễm, khống chế sự lan tràn của vi rút22 và trong đa số các trƣờng hợp ngƣời bệnh có thể bình phục.

Ở những trƣờng hợp diễn biến nặng, đáp ứng miễn dịch theo hƣớng không hiệu quả.22,23 Ở phổi, tổn thƣơng ban đầu là phù và thâm nhập bạch cầu lympho TCD4, CD8. Ở thể nặng, cơn bão cytokine do tƣơng tác của SARS-CoV-2 với ACE2, làm tăng hoạt tính quá mức tế bào lympho T CD8, làm giảm hoạt tính tế bào lympho T CD4, giảm sản xuất các cytokine chống viêm và hoạt hóa bổ thể. Cuối cùng nhƣng không kém phần quan trọng, viêm phổi nặng do SARS- CoV-2 có liên quan đến tình trạng tăng đông toàn thân do tổn thƣơng nội mạc mạch máu. Tiểu cầu đƣợc hoạt hóa do tiếp xúc với nội mạc bị tổn thƣơng, kích hoạt dòng thác đông máu do bão cytokine24 và giảm hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết.

Trong sinh bệnh học COVID-19, vẫn còn nhiều câu hỏi chƣa đƣợc giải đáp. Thay đổi cấu trúc, chức năng đƣờng thở và nội mạc mạch máu, rối loạn chức năng cytokine, đông máu là các câu hỏi cần đƣợc nghiên cứu làm rõ. 7 SARS-CoV-2 nhiễm trực tiếp tế bào phổi và tế bào nội mô type II, dẫn đến tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch; sự kích hoạt viêm của tế bào T, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và tiểu cầu dẫn đến giải phóng các cytokine gây viêm, biểu hiện yếu tố mô (Tissue factor: TF) và chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (Plasminogen aCT scanivator inhibitor-1: PAI-1) có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân; sự phát triển của huyết khối vi mạch và mạch máu lớn bao gồm fibrin, bẫy ngoại bào của bạch cầu trung tính (Neutrophil Extracellular Traps: NETs) và tiểu cầu (Hình 1. Cơ chế rối loạn đông máu ở BN COVID-19 “Nguồn: Menezes, 2021” 24.

8 Hệ thống tim mạch thƣờng bị tổn thƣơng sớm biểu hiện bằng tăng Troponin, Natriuretic peptides (BNP). Biểu hiện tim mạch hợp nhất với bệnh cảnh rối loạn đông máu, xuất huyết phế nang, hình thành huyết khối tiểu cầu- fibrin trong các động mạch nhỏ.26 Yếu tố cơ địa thể hiện qua tuổi, giới, bệnh lí nền cùng với tải lƣợng vi rút và khả năng miễn dịch27 đã có trƣớc với vi rút Corona là các yếu tố góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng thay đổi. Mức độ tăng cytokine tiền viêm tƣơng quan với mức độ nặng của tổn thƣơng phổi 28,29 và hình ảnh kính mờ trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CT scan) ngực. Trên BN nặng, lƣợng cytokine tiền viêm và các dấu ấn huyết thanh tăng cao hơn so với BN nhẹ.

Có bằng chứng cho thấy có tƣơng quan giữa động học vi rút, mức độ nặng30-32 và kết cục bệnh. Các NC cho thấy trên BN nặng có tăng tải lƣợng vi rút kéo dài kết hợp với tăng sớm interferon, cytokine, chemokine. Điều này cho thấy vai trò có ý nghĩa của tải lƣợng vi rút trong sinh bệnh học COVID-19. Cơ chế bệnh sinh của bão Cytokine “Nguồn: Mangal murti, 2020”22,33.

9 Hệ vi sinh trên đƣờng hô hấp có tác động nhƣ thế nào tới tiên lƣợng bệnh là câu hỏi đƣợc thực hiện bởi một NC động học hệ vi sinh trên đƣờng hô hấp trên trên BN COVID-19. Trong NC này, phân tích giải trình tự gen vi sinh bằng bệnh phẩm phết họng cho thấy rối loạn cân bằng hệ sinh thái vi sinh là biểu hiện rõ ràng kết hợp với tăng nồng độ cytokine tiền viêm và tử vong. Điều này cho thấy có sự tƣơng tác bệnh lí giữa SARS-CoV-2, tính cộng sinh của hệ vi sinh và tình trạng miễn dịch của cơ thể kí chủ.33 Về đặc điểm mô bệnh học trong viêm phổi, mặc dù với rất nhiều tác nhân gây bệnh có khả năng gây tổn thƣơng phổi, đặc điểm tổn thƣơng có thể dƣới ba dạng: tổn thƣơng phế nang lan tỏa, viêm phổi tổ chức hóa hoặc viêm phổi tổ chức hóa có tăng fibrin cấp tính, và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan chƣa đƣợc ghi nhận trong COVID-19.34 Tổn thƣơng phổi do SARS-CoV-2 vừa có tổn thƣơng phổi lấp đầy phế nang vừa có thâm nhiễm mô kẽ35 đúng nghĩa ARDS: suy hô hấp cấp, giảm oxy máu nặng với thâm nhiễm phổi lan tỏa hai bên và không có rối loạn chức năng thất trái.

Tình trạng giảm oxy máu xảy ra trong trạng thái lâm sàng khá yên tĩnh, ―thở dễ‖ và độ đàn hồi phổi còn tốt.