Tổng quan nghiên cứu

Năm 2018 đánh dấu bước ngoặt lớn đối với Bệnh viện Đa khoa Đức Giang khi đơn vị chính thức được giao quyền tự chủ tài chính toàn diện, tự bảo đảm chi thường xuyên theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội với quy mô 660 giường kế hoạch, 980 giường thực kê và đội ngũ 984 cán bộ nhân viên, việc chuyển đổi mô hình vận hành đặt ra bài toán phức tạp giữa việc bảo đảm mục tiêu an sinh xã hội phi lợi nhuận và yêu cầu cân đối tài chính độc lập. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm tập trung vào việc quản trị, phân phối nguồn lực thu – chi nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh công trong điều kiện nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp giảm dần.

Mục tiêu cụ thể của công trình là hệ thống hóa cơ sở lý luận về tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập, phân tích thực trạng quản lý các nguồn thu từ bảo hiểm y tế, viện phí, dịch vụ xã hội hóa và cơ cấu chi phí vận hành giai đoạn 2018 – 2020. Trên cơ sở đó, nghiên cứu nhận diện các nút thắt trong quy chế chi tiêu nội bộ và đề xuất hệ thống giải pháp tài chính khả thi cho giai đoạn 2020 – 2025.

Phạm vi nghiên cứu được giới hạn tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang với hệ thống dữ liệu báo cáo tài chính, quyết toán thu chi trong 3 năm liên tục từ năm 2018 đến năm 2020. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu thể hiện qua việc tối ưu hóa tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp (vốn chiếm trên 95% tổng thu), kiểm soát chi phí tiền lương và vật tư, giúp mức thu nhập tăng thêm của người lao động tăng từ hệ số 0,75 lên 0,85 lần lương cơ bản, tạo khuôn mẫu thực tiễn có giá trị tham khảo cho các bệnh viện công lập tương đương trên toàn quốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công đối với các đơn vị sự nghiệp công lập y tế và lý thuyết kinh tế y tế về cung cấp hàng hóa công cộng không thuần túy. Hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện công lập mang bản chất dịch vụ công thiết yếu, trong đó người sử dụng dịch vụ chi trả một phần viện phí tương ứng với chất lượng thụ hưởng, đồng thời nhà nước tiếp tục duy trì bảo trợ cho các nhóm đối tượng chính sách.

Mô hình nghiên cứu vận dụng các quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 43/2006/NĐ-CP nhằm xác định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong tổ chức bộ máy, huy động nguồn thu và phân bổ ngân sách. Bốn khái niệm chính được định nghĩa xuyên suốt gồm: tự bảo đảm chi thường xuyên, cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bệnh theo Thông tư 13/2019/TT-BYT và Thông tư 14/2019/TT-BYT, quy chế chi tiêu nội bộ, và cơ chế phân phối chênh lệch thu chi sau thuế (bắt buộc trích lập tối thiểu 25% vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trích lập Quỹ bổ sung thu nhập tối đa không quá 3 lần quỹ lương ngạch bậc).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp gồm các báo cáo tài chính kiểm toán, báo cáo quyết toán ngân sách, kế hoạch dự toán thu – chi và các báo cáo hoạt động chuyên môn y tế của Bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ năm 2018 đến năm 2020 do Phòng Tài chính – Kế toán cung cấp.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 100% dữ liệu tài chính của 45 khoa, phòng và 8 đơn nguyên trực thuộc bệnh viện trong giai đoạn 3 năm. Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu định ngạch kết hợp phỏng vấn sâu trực tiếp 42 cán bộ, nhân viên phòng Tài chính – Kế toán và quan sát thực nghiệm tại các buổi giao ban kinh tế viện.

Phương pháp phân tích dữ liệu bao gồm thống kê mô tả, phân tích tổng hợp chỉ số tài chính, so sánh đối chiếu số liệu theo chuỗi thời gian ngang và phân tích cơ cấu dọc. Lý do lựa chọn các phương pháp này nhằm làm rõ bức tranh biến động doanh thu, bóc tách chính xác tỷ trọng từng nhóm chi phí vận hành (thanh toán cá nhân, dịch vụ công cộng, nghiệp vụ chuyên môn), từ đó xác định rõ nguyên nhân cốt lõi gây suy giảm thặng dư tài chính trong các giai đoạn biến động như dịch bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Tổng doanh thu của Bệnh viện Đa khoa Đức Giang ghi nhận sự tăng trưởng mạnh mẽ trong giai đoạn đầu tự chủ nhưng có sự suy giảm do yếu tố ngoại cảnh. Năm 2018, tổng doanh thu đạt 394,840 tỷ đồng, đến năm 2019 tăng lên 488,002 tỷ đồng (tăng 23,6%), nhưng năm 2020 giảm còn 459,078 tỷ đồng do ảnh hưởng của dịch bệnh. Trong đó, nguồn thu từ bảo hiểm y tế giữ vai trò chủ đạo, đạt 216,101 tỷ đồng (2018), tăng 13,5% lên 245,358 tỷ đồng (2019), chiếm tỷ trọng từ 42,2% đến 55,7% trong tổng cơ cấu nguồn thu của đơn vị.

Cơ cấu chi phí thường xuyên gia tăng đáng kể qua các năm, tạo áp lực lớn lên nguồn tài chính tự chủ. Tổng chi phí hoạt động tăng từ 332,220 tỷ đồng năm 2018 lên 419,307 tỷ đồng năm 2019 và chạm mức 431,380 tỷ đồng năm 2020. Chi thanh toán cho cá nhân là khoản mục chiếm tỷ trọng lớn nhất (35% – 40% chi thường xuyên), tăng liên tục từ 122,384 tỷ đồng (2018) lên 162,157 tỷ đồng (2019) và 175,143 tỷ đồng (2020), tương đương mức tăng 43,1% sau 3 năm.

Chênh lệch thu chi sau thuế của bệnh viện duy trì ở mức tích cực trong hai năm đầu nhưng giảm mạnh vào năm cuối của chu kỳ nghiên cứu. Năm 2018 và 2019, chênh lệch thu chi sau thuế đạt lần lượt 60,142 tỷ đồng và 65,137 tỷ đồng, tuy nhiên sang năm 2020 chỉ tiêu này sụt giảm 62,8% xuống còn 24,200 tỷ đồng (thuế thu nhập doanh nghiệp tương ứng là 3,498 tỷ đồng).

Mức thu nhập tăng thêm của người lao động được cải thiện ổn định. Mặc dù thặng dư tài chính năm 2020 giảm, bệnh viện vẫn bảo đảm mức chi thu nhập tăng thêm bình quân từ 4,075 triệu đồng/người/tháng (2018) lên 4,730 triệu đồng (2019) và 5,075 triệu đồng (2020), nâng hệ số lương tăng thêm từ 0,75 lên 0,85 lần.

Thảo luận kết quả

Doanh thu y tế tăng trưởng mạnh trong năm 2019 nhờ bệnh viện đưa vào khai thác các thiết bị chẩn đoán công nghệ cao như máy chụp cộng hưởng từ MRI, máy cắt lớp vi tính 128 dãy, hệ thống tán sỏi ngoài cơ thể và triển khai bổ sung 90 danh mục kỹ thuật ngoài phân tuyến. Điều này thu hút lượng lớn bệnh nhân ngoại tỉnh và giảm đáng kể tỷ lệ chuyển tuyến lên tuyến trên.

Về phương thức biểu diễn trực quan, các dữ liệu về cơ cấu 3 nguồn thu trụ cột (bảo hiểm y tế, viện phí, dịch vụ xã hội hóa) cùng biến động chi phí thanh toán cá nhân có thể được mô hình hóa qua biểu đồ cột chồng kết hợp đường xu hướng lợi nhuận. Cách trình bày này giúp các nhà quản trị nhận thấy ngay mối tương quan giữa sự suy giảm số lượng khám ngoại trú và gánh nặng chi phí cố định.

So sánh với các nghiên cứu tương đồng tại hệ thống y tế công lập, cơ chế tự chủ đã tạo động lực giải phóng năng lực chuyên môn, gia tăng nội lực tài chính và nâng cao phúc lợi cho nhân viên y tế. Tuy nhiên, việc duy trì 432 lao động hợp đồng ngắn hạn trong tổng số 984 nhân sự khi chưa có định mức vị trí việc làm chặt chẽ đã đẩy chi phí tiền lương lên cao, làm giảm tỷ suất thặng dư phân phối vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp khi xảy ra biến cố gián đoạn nguồn thu.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, mở rộng và khai thác hiệu quả các nguồn thu dịch vụ y tế và hoạt động xã hội hóa (chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc và các khoa lâm sàng). Bệnh viện cần xây dựng cơ chế phân chia tài chính công khai, minh bạch đối với các dự án liên doanh liên kết trang thiết bị kỹ thuật cao, đẩy mạnh dịch vụ khám theo yêu cầu, phẫu thuật thẩm mỹ và giường bệnh chất lượng cao. Mục tiêu cần đạt là nâng tỷ trọng nguồn thu từ dịch vụ y tế xã hội hóa lên mức 45% tổng doanh thu trong giai đoạn 2021 – 2023. Song song đó, cần tối ưu hóa mặt bằng thương mại để tăng nguồn thu dịch vụ cho thuê nhà thuốc, căng tin và bãi giữ xe.

Thứ hai, tái cấu trúc và sửa đổi Quy chế chi tiêu nội bộ (chủ thể thực hiện: Phòng Tài chính – Kế toán phối hợp Ban Chấp hành Công đoàn). Bệnh viện cần bãi bỏ các quy định chung chung mang tính định tính, thay thế bằng cơ chế khoán chi phí cụ thể cho từng khoa, phòng đối với các khoản mục điện, nước, cước viễn thông, vật tư văn phòng và công tác phí. Giải pháp này hướng tới mục tiêu cắt giảm từ 10% đến 15% chi phí quản lý hành chính trong năm tài chính 2021.

Thứ ba, xây dựng đề án quản lý thu – chi tiết kiệm và tinh gọn bộ máy nhân sự (chủ thể thực hiện: Phòng Tổ chức cán bộ và Phòng Tài chính – Kế toán). Đơn vị cần tiến hành kiểm toán năng lượng 2 lần/năm, rà soát lại toàn bộ 432 vị trí hợp đồng lao động ngắn hạn nhằm bố trí đúng định biên, cắt giảm nhân sự dôi dư gián tiếp. Đồng thời, liên kết chặt chẽ kết quả đánh giá công việc với mức trích Quỹ bổ sung thu nhập, phấn đấu duy trì thặng dư tài chính sau thuế đạt trên 50 tỷ đồng/năm trong giai đoạn 2022 – 2025.

Thứ tư, nâng cao năng lực chuyên môn và trách nhiệm giải trình của đội ngũ kế toán (chủ thể thực hiện: Phòng Tài chính – Kế toán). Tổ chức các khóa đào tạo, bồi dưỡng định kỳ về nghiệp vụ quyết toán bảo hiểm y tế và dự toán tài chính tự động cho 100% cán bộ phòng Tài chính – Kế toán trước quý IV/2022, giảm thiểu tình trạng xuất toán bảo hiểm y tế.

Thứ năm, kiến nghị các cơ quan quản lý nhà nước (Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính). Cần sớm ban hành khung giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ cấu phần khấu hao tài sản cố định và chi phí quản lý, đồng thời ban hành văn bản hướng dẫn chi tiết về cơ chế vay vốn, liên doanh liên kết tại bệnh viện công lập giai đoạn 2021 – 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập tuyến tỉnh/thành phố: Nghiên cứu cung cấp bài học thực tiễn toàn diện về quy trình chuyển đổi sang cơ chế tự chủ nhóm II (tự bảo đảm chi thường xuyên), hỗ trợ thiết lập phương án tự chủ, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và phương pháp điều hòa các quỹ tài chính linh hoạt.

Thứ hai, đội ngũ cán bộ Phòng Tài chính – Kế toán trong hệ thống y tế: Luận văn cung cấp phương pháp phân tích, bóc tách chi tiết các cấu phần doanh thu bảo hiểm y tế, viện phí, thu dịch vụ xã hội hóa và kỹ năng kiểm soát chi phí thanh toán cá nhân dựa trên các thông tư giá hiện hành.

Thứ ba, các nhà hoạch định chính sách tại Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam: Các số liệu thực chứng giai đoạn 2018 – 2020 của một bệnh viện hạng I quy mô 980 giường là căn cứ khoa học chuẩn xác để đánh giá tác động chính sách, từ đó hoàn thiện khung pháp lý về giá dịch vụ khám chữa bệnh và cơ chế liên doanh thiết bị y tế.

Thứ tư, học viên cao học, nghiên cứu sinh ngành Quản lý kinh tế, Quản lý tài chính công và Quản trị bệnh viện: Công trình là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu tài chính công, khung phân tích chỉ số tài chính vi mô và các giải pháp thực chứng để giải quyết xung đột giữa tính kinh tế và trách nhiệm xã hội trong y tế.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính đã tạo ra chuyển biến gì về doanh thu tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang? Cơ chế tự chủ tạo động lực giúp bệnh viện đầu tư máy chụp CT-Scanner 128 dãy, hệ thống MRI và bổ sung 90 danh mục kỹ thuật mới, đưa tổng doanh thu tăng trưởng 23,6% từ 394,840 tỷ đồng năm 2018 lên 488,002 tỷ đồng năm 2019, trong đó nguồn thu bảo hiểm y tế luôn đóng vai trò nòng cốt chiếm trên 42% tổng nguồn thu.

Tỷ lệ phân phối kết quả chênh lệch thu chi sau thuế tại đơn vị được thực hiện như thế nào? Sau khi hạch toán chi phí và hoàn thành nghĩa vụ nộp thuế thu nhập doanh nghiệp, phần thặng dư được phân bổ theo quy chế: trích 45% cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (vượt mức tối thiểu 25% theo luật định), 40% trích Quỹ bổ sung thu nhập, 10% trích Quỹ phúc lợi và 5% dành cho Quỹ khen thưởng của bệnh viện.

Vì sao chi phí thanh toán cho cá nhân tại bệnh viện lại có xu hướng tăng nhanh? Khoản chi thanh toán cá nhân tăng từ 122,384 tỷ đồng năm 2018 lên 175,143 tỷ đồng năm 2020 (chiếm 35% – 40% tổng chi thường xuyên). Nguyên nhân do mức lương cơ sở được điều chỉnh tăng theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP, việc chi trả thu nhập tăng thêm theo hiệu quả công việc và bệnh viện phải tự chi trả hoàn toàn cho 432 lao động hợp đồng ngắn hạn.

Những hạn chế lớn nhất trong công tác tự chủ tài chính của đơn vị là gì? Những rào cản chính gồm: giá dịch vụ khám chữa bệnh chưa kết cấu đủ chi phí khấu hao tài sản; nguồn thu dịch vụ cho thuê đất, căng tin, nhà thuốc chưa khai thác hết tiềm năng; quy chế chi tiêu nội bộ còn mang tính định tính và chưa có định mức khoán chi hành chính cụ thể cho các phòng ban.

Luận văn đề xuất giải pháp nào để kiểm soát chi phí hành chính và vận hành bộ máy? Tác giả đề xuất thực hiện kiểm toán năng lượng 2 lần/năm, ban hành định mức khoán cước điện thoại, văn phòng phẩm cho từng khoa phòng, ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý khám chữa bệnh để tiết giảm từ 10% đến 15% chi phí quản lý hành chính, đồng thời rà soát tinh giản hợp đồng lao động gián tiếp.

Kết luận

  • Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã vận hành hiệu quả mô hình tự bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên từ năm 2018, bảo đảm tự cân đối kinh phí hoạt động cho quy mô 980 giường bệnh thực tế.
  • Tổng doanh thu duy trì ở mức cao trên 450 tỷ đồng/năm, trong đó bảo hiểm y tế và dịch vụ kỹ thuật cao đóng vai trò trụ cột chiếm hơn 90% tổng nguồn thu sự nghiệp.
  • Thu nhập bình quân của 984 cán bộ nhân viên được nâng cao rõ rệt, đạt mức 5,075 triệu đồng/người/tháng vào năm 2020 với hệ số thu nhập tăng thêm đạt 0,85 lần.
  • Đóng góp khoa học then chốt của luận văn là làm rõ thực trạng thu chi, chỉ ra nguyên nhân sụt giảm thặng dư sau thuế trong năm 2020 và xây dựng hệ thống định mức khoán chi phí nội bộ chuẩn xác.
  • Lộ trình 2021 – 2025 đặt ra yêu cầu cấp bách phải tinh gọn 432 lao động hợp đồng, mở rộng xã hội hóa kỹ thuật cao và số hóa 100% công tác kế toán tài chính.

Để xây dựng mô hình tự chủ tài chính y tế công lập bền vững vừa nâng cao chất lượng điều trị vừa bảo toàn nguồn lực tài chính, các nhà quản lý y tế cần chủ động ứng dụng đồng bộ các giải pháp quản trị doanh thu và kiểm soát chi phí đã được chứng minh trong công trình nghiên cứu này.