Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh ngành y tế Việt Nam đẩy mạnh đổi mới cơ chế quản lý, việc chuyển đổi mô hình tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp công lập đóng vai trò then chốt nhằm nâng cao hiệu quả phân bổ nguồn lực. Bệnh viện Sản nhi tỉnh Bắc Ninh được thành lập năm 2014 theo Quyết định số 158/QĐ-UBND, là bệnh viện chuyên khoa hạng II với quy mô 350 giường bệnh và 389 cán bộ viên chức. Giai đoạn năm 2015 đến năm 2017 đánh dấu bước chuyển mình quan trọng của bệnh viện khi nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp giảm mạnh từ 19.449,6 triệu đồng năm 2015 xuống còn 5.024,0 triệu đồng năm 2017, trong khi nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế tăng vọt từ 23.290,0 triệu đồng lên 149.667,0 triệu đồng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là sự thích ứng của hệ thống kế toán hiện hành trước áp lực tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Mục tiêu nghiên cứu hướng tới việc hệ thống hóa cơ sở lý luận, đánh giá thực trạng toàn diện công tác kế toán từ tổ chức bộ máy, chứng từ, hệ thống tài khoản, sổ sách đến báo cáo tài chính, từ đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác kế toán tại đơn vị.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Sản nhi tỉnh Bắc Ninh với phạm vi dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2015 - 2017 và số liệu khảo sát sơ cấp năm 2017. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thiết thực, giúp đơn vị kiểm soát 100% dòng tiền viện phí, nâng tỷ trọng thu sự nghiệp lên 96,49% tổng nguồn thu và tối ưu hóa quy trình luân chuyển chứng từ thanh toán nội trú, làm cơ sở khoa học vững chắc cho quá trình chuyển đổi sang cơ chế tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết tổ chức bộ máy kế toán trong đơn vị sự nghiệp công lập và lý thuyết quản lý tài chính công theo định hướng tự chủ. Theo quy định của Luật Kế toán số 88/2015/QH13 và Thông tư 107/2017/TT-BTC thay thế Quyết định 19/2006/QĐ-BTC, tổ chức công tác kế toán được xác định là hệ thống các yếu tố cấu thành gồm tổ chức bộ máy, vận dụng phương pháp tài khoản, hệ thống chứng từ, sổ sách và báo cáo quyết toán ngân sách. Mô hình nghiên cứu phân tích mối quan hệ tương tác giữa 4 nguyên tắc kế toán cơ bản: nguyên tắc thống nhất, nguyên tắc phù hợp đặc thù đơn vị, nguyên tắc tuân thủ chuẩn mực chính sách và nguyên tắc tiết kiệm hiệu quả. Ba khái niệm cốt lõi được chuẩn hóa trong nghiên cứu gồm: đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động, chu trình hạch toán kế toán hành chính sự nghiệp có thu và cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp. Nguồn dữ liệu thứ cấp được tổng hợp từ các báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối tài khoản, báo cáo thu chi thuốc và vật tư y tế giai đoạn 2015 - 2017 của Bệnh viện Sản nhi tỉnh Bắc Ninh. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát bảng hỏi trực tiếp với cỡ mẫu là 23 cán bộ nhân viên kế toán thuộc Phòng Tài chính Kế toán của bệnh viện (đạt tỷ lệ 95,83% trên tổng số 24 nhân sự của phòng, loại trừ tác giả).

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm bao quát toàn diện các mảng nghiệp vụ chuyên trách. Cơ cấu mẫu khảo sát bao gồm 15 cử nhân đại học (chiếm 62,5%), 5 thạc sĩ (chiếm 20,83%), 3 nhân sự trung cấp (12,5%) và 1 cao đẳng (4,17%). Phương pháp thống kê mô tả và phương pháp so sánh được lựa chọn làm công cụ phân tích chủ đạo vì tính chuẩn xác trong việc lượng hóa sự biến động các chỉ tiêu tài chính, đo lường tỷ trọng thu chi và đánh giá mức độ hài lòng của nhân viên kế toán đối với việc phân công nhiệm vụ và vận dụng chứng từ sổ sách trong suốt timeline nghiên cứu từ năm 2015 đến năm 2017.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu của bệnh viện có sự chuyển dịch thần tốc từ phụ thuộc ngân sách sang tự chủ viện phí và bảo hiểm y tế. Tổng nguồn thu năm 2015 đạt 42.903,1 triệu đồng, trong đó ngân sách cấp chiếm 45,33% (19.449,6 triệu đồng) và thu viện phí - BHYT đạt 54,29% (23.290,0 triệu đồng). Đến năm 2017, tổng nguồn thu tăng trưởng ấn tượng lên 155.109,02 triệu đồng; trong đó tỷ trọng viện phí và BHYT chiếm tới 96,49% (149.667,0 triệu đồng), còn ngân sách nhà nước giảm mạnh về mức 3,24% (5.024,0 triệu đồng).

Thứ hai, cơ cấu chi tiêu phản ánh áp lực gia tăng của chi thường xuyên khi tỷ trọng khoản mục này tăng từ 77,02% (27.380,8 triệu đồng) năm 2015 lên 98,50% (119.637,2 triệu đồng) năm 2017 trên tổng chi 121.443,2 triệu đồng. Ngược lại, chi không thường xuyên phục vụ sửa chữa và mua sắm tài sản cố định giảm từ 22,98% xuống còn 1,50% (1.806,0 triệu đồng) do cơ sở hạ tầng đã hoàn thiện đồng bộ trong giai đoạn đầu thành lập.

Thứ ba, kết quả khảo sát 23 nhân viên kế toán cho thấy 100% nhân sự thống nhất mô hình tổ chức bộ máy là dạng kết hợp tập trung - phân tán với sự phân công công việc rõ ràng. Tuy nhiên, quy trình luân chuyển chứng từ nội trú và cấp phát thuốc qua 4 bước còn xuất hiện tình trạng chậm trễ cục bộ.

Thứ tư, việc tổ chức hệ thống tài khoản và sổ sách kế toán chưa khai thác hết các tài khoản chi tiết cấp II, cấp III theo quy định mới của Thông tư 107/2017/TT-BTC, đồng thời công tác lập báo cáo tài chính quản trị nội bộ phục vụ ra quyết định của Ban Giám đốc chưa được chú trọng tương xứng so với báo cáo quyết toán ngân sách.

Thảo luận kết quả

Sự bùng nổ của nguồn thu viện phí và BHYT bắt nguồn trực tiếp từ việc bệnh viện nâng cao chất lượng khám chữa bệnh chuyên khoa phụ sản - nhi, thu hút lượng lớn bệnh nhân trong tỉnh Bắc Ninh (nơi có dân số năm 2017 là 1.000.000 người cùng tốc độ gia tăng cơ học nhanh tại các khu công nghiệp). Cơ chế tự chủ theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP buộc đơn vị phải tự trang trải các chi phí hoạt động, giải thích cho việc chi thường xuyên chiếm đến 98,50% tổng chi phí.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu gần đây về tự chủ tài chính y tế tại các tỉnh đồng bằng sông Hồng, nơi các bệnh viện hạng II đều ghi nhận tỷ trọng nguồn thu BHYT vượt ngưỡng 90%. Về mặt trực quan hóa, toàn bộ biến động nguồn thu và cơ cấu chi phí giai đoạn 2015 - 2017 được thể hiện sinh động qua biểu đồ cột chồng kết hợp đường xu hướng tăng trưởng, minh chứng rõ ràng cho việc chuyển đổi thành công phương thức tài trợ hoạt động. Tồn tại lớn nhất nằm ở khâu luân chuyển chứng từ giấy thủ công giữa các khoa lâm sàng (nơi tập trung 67,0% cán bộ) và phòng kế toán, đòi hỏi phải tái cấu trúc quy trình số hóa chứng từ.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, tái cấu trúc quy trình luân chuyển chứng từ thanh toán viện phí theo hướng điện tử hóa. Phòng Tài chính Kế toán phối hợp với Phòng Công nghệ thông tin triển khai kết nối phần mềm kế toán với hệ thống quản lý bệnh viện, đặt mục tiêu rút ngắn thời gian thanh toán xuất viện nội trú xuống dưới 15 phút trên mỗi bệnh nhân, hoàn thành trong quý II năm 2019.

Thứ hai, hoàn thiện tổ chức vận dụng hệ thống tài khoản kế toán theo Thông tư 107/2017/TT-BTC. Kế toán trưởng chủ trì việc mở rộng 100% các tài khoản chi tiết cấp II và cấp III đối với tài khoản loại 5 (Doanh thu) và loại 6 (Chi phí), nhằm bóc tách chi tiết nguồn thu dịch vụ khám chữa bệnh theo từng khoa chuyên môn trong thời hạn 6 tháng kể từ khi áp dụng chế độ mới.

Thứ ba, chuẩn hóa hệ thống báo cáo kế toán quản trị nội bộ định kỳ hàng tháng và hàng quý. Bộ phận kế toán tổng hợp chịu trách nhiệm xây dựng hệ thống mẫu biểu phân tích biến động chi phí thuốc, vật tư y tế tiêu hao và doanh thu dịch vụ giường bệnh, nâng độ chính xác của dự báo ngân sách lên trên 95% trước quý IV năm 2019.

Thứ tư, tối ưu hóa cơ chế trích lập quỹ và phân phối thu nhập tăng thêm. Ban Giám đốc và Hội đồng thi đua bệnh viện duy trì mức trích quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp từ 30% đến 35% trên tổng chênh lệch thu chi, đồng thời áp dụng thang đo hiệu suất công việc xếp loại A, B, C, D rõ ràng cho 389 cán bộ viên chức nhằm tạo động lực nâng cao năng suất lao động trong năm tài chính tiếp theo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc và các nhà quản lý bệnh viện công lập. Luận văn cung cấp case study thực tế về điều hành tự chủ tài chính, giúp các cấp lãnh đạo xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ tối ưu và cân đối ngân sách khi cắt giảm nguồn cấp từ nhà nước.

Nhóm thứ hai là kế toán trưởng và cán bộ kế toán tại các cơ sở y tế. Tài liệu mang lại hướng dẫn chi tiết về việc chuyển đổi hệ thống chứng từ, tài khoản và sổ sách theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, giải quyết vướng mắc trong hạch toán viện phí và BHYT.

Nhóm thứ ba là giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Kế toán - Tài chính công. Công trình là nguồn tham khảo học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa số liệu thứ cấp 3 năm và khảo sát sơ cấp tại đơn vị sự nghiệp có thu.

Nhóm thứ tư là các cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính và Bảo hiểm xã hội tỉnh. Báo cáo cung cấp căn cứ thực tiễn để đánh giá tác động của chính sách giá dịch vụ y tế và hoàn thiện cơ chế kiểm soát chi ngân sách.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh viện Sản nhi tỉnh Bắc Ninh đã chuyển dịch nguồn thu như thế nào trong giai đoạn 2015 - 2017? Nguồn thu chuyển biến mạnh mẽ theo hướng tự chủ khi tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp giảm từ 45,33% năm 2015 xuống chỉ còn 3,24% năm 2017. Ngược lại, thu từ viện phí và bảo hiểm y tế tăng vọt từ 23.290,0 triệu đồng lên 149.667,0 triệu đồng, chiếm 96,49% tổng nguồn thu.

Quy mô mẫu và phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu được thực hiện ra sao? Tác giả đã áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ với cỡ mẫu khảo sát sơ cấp gồm 23 nhân viên thuộc Phòng Tài chính Kế toán của bệnh viện (đạt tỷ lệ phản hồi 100% trên số phát ra). Đội ngũ kế toán có chất lượng chuyên môn cao với 83,33% đạt trình độ cử nhân và thạc sĩ.

Điểm nghẽn lớn nhất trong tổ chức công tác kế toán tại đơn vị là gì? Hạn chế lớn nhất nằm ở khâu luân chuyển chứng từ thanh toán viện phí nội trú và cấp phát thuốc giữa các khoa lâm sàng còn chậm trễ. Thêm vào đó, việc vận dụng tài khoản chi tiết cấp II, cấp III và lập báo cáo kế toán quản trị nội bộ chưa được thực hiện đồng bộ.

Thông tư 107/2017/TT-BTC có vai trò gì đối với công tác kế toán của bệnh viện? Thông tư 107/2017/TT-BTC ban hành ngày 10/10/2017 thay thế các quy định cũ, chuẩn hóa 7 nhóm tài khoản kế toán trong bảng cân đối và tài khoản loại 0 ngoài bảng, tạo khung pháp lý vững chắc cho bệnh viện theo dõi chính xác nguồn kinh phí và các quỹ tự chủ.

Mức trích lập quỹ từ nguồn chênh lệch thu chi tại bệnh viện được quy định như thế nào? Theo quy chế quản lý tài chính của đơn vị, nguồn chênh lệch thu lớn hơn chi hoạt động thường xuyên được ưu tiên trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp với tỷ lệ 30% đến 35%, phần còn lại dùng để chi trả thu nhập tăng thêm và trích lập các quỹ khen thưởng, phúc lợi.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn về tổ chức công tác kế toán tại các đơn vị sự nghiệp công lập có thu trong bối cảnh tự chủ tài chính.
  • Phân tích sâu sắc sự biến động tài chính giai đoạn 2015 - 2017 tại Bệnh viện Sản nhi tỉnh Bắc Ninh với nguồn thu viện phí và BHYT đạt đỉnh 149.667,0 triệu đồng, chiếm 96,49% tổng thu.
  • Khảo sát thực chứng 23 nhân sự kế toán đã chỉ rõ các nút thắt trong luân chuyển chứng từ và việc chưa tận dụng tối đa hệ thống tài khoản chi tiết theo chế độ kế toán mới.
  • Đề xuất đồng bộ 4 nhóm giải pháp khả thi với các chỉ số mục tiêu rõ ràng về thời gian thanh toán dưới 15 phút và mức trích quỹ phát triển sự nghiệp từ 30% đến 35%.
  • Đóng góp nguồn tư liệu tham khảo thực tiễn chuẩn mực cho các cơ sở y tế công lập tuyến tỉnh đang trên lộ trình hoàn thiện công tác kế toán quản trị.

Lộ trình triển khai tiếp theo cần tập trung hoàn thiện hạ tầng phần mềm kế toán tích hợp bệnh viện điện tử trong 6 đến 12 tháng tới. Các nhà quản lý và cán bộ chuyên môn có thể áp dụng ngay khung giải pháp của luận văn để nâng cao hiệu quả tài chính và chất lượng phục vụ khám chữa bệnh.