ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC), chủ yếu là viêm phổi là bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) hàng năm có khoảng 14 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong, trong đó 4 triệu do NKHH[13]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của chƣơng trình Phòng chống NKHH Quốc gia, NKHH cũng là nguyên nhân hàng đầu làm cho các bà mẹ phải đƣa trẻ đến khám tại các cơ sở y tế, trung bình mỗi trẻ mắc 4 - 6 lần/năm, tỉ lệ tử vong chung của trẻ dƣới 5 tuổi là 7‰, trong đó tử vong do NKHHC là 2,7‰ [13]. Nguyên nhân gây NKHH có thể là virus hoặc vi khuẩn, tuy nhiên ở các nƣớc đang phát triển chủ yếu là do vi khuẩn.
Vi khuẩn gây NKHH thƣờng gặp là S. influenzae, Chlamydia trachomatic, S. aureaus, Mycoplasma pneumoniae. influenzae có tỉ lệ cao nhất [3],[32].
NKHH đƣợc chia thành các mức độ khác nhau nhƣ ho hoặc cảm lạnh, viêm phổi, viêm phổi nặng, trong đó hay gặp nhất là ho hoặc cảm lạnh không kèm viêm phổi. Đối với mỗi phân loại khác nhau, sẽ có phác đồ và hƣớng xử trí tƣơng ứng, kháng sinh chỉ đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp có kèm viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH còn nhiều vấn đề bất cập, đặc biệt là việc lạm dụng kháng sinh, phối hợp kháng sinh không đúng, đây là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ kháng kháng sinh, dẫn đến tình trạng điều trị kéo dài, bệnh diễn biến nặng lên. Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên 71% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi đến viện, trong đó 28% gia đình tự đi mua kháng sinh [9].
Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Hoa cho thấy một nửa các đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ (528/1048) và 62,9% trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp (392/623) đƣợc điều trị với kháng sinh. Việc dùng kháng sinh không hợp lý này là do cán bộ y tế chỉ định chiếm tới 82,0% [6]. Theo Trần Thị Anh Thơ có 33,1 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện, trong đó 23,1% không có đơn thuốc.Tỷ lệ dùng kháng sinh sai liều so với khuyến cáo là 148/187 chiếm 79,14% [20].ninh Khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận hơn 17.000 bệnh nhi nhập viện, trong đó trên 50 % là NKHH. Để giúp cho việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân NKHH, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh cho hiệu quả và hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh" với mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Nhận xét hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện Sản Nhi năm 2018.ninh Chƣơng 1. Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em 1. Khái niệm NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHH) là bệnh viêm nhiễm cấp tính đƣờng hô hấp, nguyên nhân do virus, vi khuẩn hoặc các nguyên nhân khác gây nên [3],[4].
Phân loại NKHH - Phân loại theo vị trí giải phẫu: lấy ranh giới từ nắp thanh quản trở xuống là đƣờng hô hấp dƣới, phần trên nắp thanh quản trở lên là đƣờng hô hấp trên ta có: Hình 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp. + Nhiễm khuẩn hô hấp trên: bao gồm viêm họng, viêm Amidan, viêm VA, viêm xoang, viêm tai giữa.các bệnh này thƣờng gặp hơn và hiếm khi gây tử vong. + Nhiễm khuẩn hô hấp dƣới: bao gồm viêm phổi, viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản, viêm phế quản, viêm thanh khí phế quản, trong đó viêm phổi là bệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân gây chính gây tử vong ở trẻ em [3].ninh - Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá và xử trí các trƣờng hợp NKHH bao gồm: + Không viêm phổi: trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy nƣớc mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực. + Viêm phổi: trẻ có nhịp thở nhanh nhƣng không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực.
+ Viêm phổi nặng: trẻ có nhịp thở nhanh và có rút lõm lồng ngực. Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em Nguyên nhân gây NKHH rất đa dạng, có thể do vius hoặc vi khuẩn hoặc nấm. Virus là nguyên nhân quan trọng, do phần lớn virus đều có ái lực với đƣờng niêm mạc đƣờng hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ ngƣời lành mang virus cao và miễn dịch của cơ thể trẻ với virus yếu và ngắn. Trong các virus gây NKHH hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (RSV), tiếp đến là virus cúm, virus á cúm, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus [3],[32].Tuy nhiên ở các nƣớc đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân quan trọng, vi khuẩn hay gặp nhất là H.
aureus, Bordetella, Klebsiella peumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác. Trong các loại vi khuẩn thì H.pneumonia là 2 nguyên nhân chính gây NKHH ở trẻ em. Kết quả chọc hút dịch phế quản ở một số nƣớc cho thấy S. aureus 9,4%, vi khuẩn khác 16,7% [32].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy 2 vi khuẩn chủ yếu gây bệnh NKHH ở trẻ em là S. Nghiên cứu vi khuẩn gây NKHH trẻ em tại một số phƣờng ở Hà Nội cho thấy: tỉ lệ dƣơng tính với vi khuẩn là 49,6%, trong đó S. Tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, theo Nguyễn Thị Yến , vi khuẩn gây NKHH hàng đầu là H.ninh Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự phân bố khác nhau giữa các chủng vi khuẩn theo nhóm tuổi.influenzae có thể gặp ở nhiều nhóm tuổi, song phổ biến nhất từ 6-12 tháng tuổi, S.aureus và trực khẩn Gram (-) chỉ gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh [1],[19],[25]. Tác giả Vũ Văn Thành tại Nha Trang nghiên cứu năm 2009 đã cho thấy kết quả vi khuẩn phân lập đƣợc tỉ lệ là 74,4%; trong đó: S.
influenzae không vỏ là 96,1%, Hib là 3,9%) và M. catarrhalis chiếm 31,5%; tỉ lệ vi rút phân lập đƣợc là 69,6%; trong đó: vi rút cúm A là 15,6%, virus hợp bào hô hấp là 21,8%, Rhinovirus là 28,1%, Adenovirus là 5,7% [19]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em Triệu chứng thƣờng gặp của NKHH là ho, sốt, khó thở; trong đó sốt là triệu chứng không đặc hiệu vì sốt có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác và có một số trƣờng hợp bệnh nhân có NKHH nhƣng không có sốt, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng hoặc những trẻ suy dinh dƣỡng nặng [17]. Nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn và cộng sự trên đối tƣợng 90 trẻ có viêm tiểu phế quản cấp từ 2 tháng đến 2 tuổi nhận thấy triệu chứng cơ năng thƣờng gặp là ho (100%), chảy nƣớc mũi (> 85%) và khò khè (> 78%), ít trẻ có sốt (< 70%).
Triệu chứng thực thể thƣờng gặp là thở nhanh (> 84%), ran rít (> 90%), có dấu co kéo (> 78%), ran ngáy (> 78%), rì rào phế nang giảm (> 61%) và rung thanh giảm; ít gặp dấu hiệu ran ẩm (< 35%) [17]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên trong 2 năm 2005-2006 trên đối tƣợng 300 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHH cho thấy các triệu chứng: ho, sốt 33%, ho, sốt, khó thở 26%, ho đơn thuần 4,7%, ho, sốt, tiêu chảy 4,3% [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự năm 2015 cho thấy các triệu chứng lâm sàng: ho 127 (97,7%), sốt 110 (84,6%), chảy mũi 26 (20%), biếng ăn 28 (21%), ran ngáy/rít 14 (10,8%), ran ẩm/nổ 116 (89,2%) [16]. Nghiên cứu của Thanh Minh Hùng và cộng sự trên 102 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHHCT cho thấy các triệu chứng ho chiếm 96,1%, trẻ có sốt chiếm 78,4%, trẻ chảy nƣớc mũi 75,5%, trẻ nôn 30,4%, biếng ăn 10,8%, chảy mủ tai 2,9%, dấu hiệu cánh mũi phập phồng 5 Tinh.
Trẻ có cơn ngừng thở chiếm 7,8%, mạnh nhanh là 24,5%, nhịp thớ nhanh 13,7%, rút lõm lồng ngực 19,6%, khò khè 46,1% và có ran ở phổi chiếm 63,7% [10]. Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH 1. Khái niệm sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh là khái niệm chỉ việc chỉ định kháng sinh, liều lƣợng, đƣờng dùng, thời gian dùng trong ngày, số ngày dùng kháng sinh. Chỉ định kháng sinh: Hợp lý: khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nhiễm đƣờng hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản.
Không hợp lý: không có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Tự đi mua kháng sinh cho trẻ uống. Liều lƣợng: tính theo cân nặng Đƣờng dùng: uống, tiêm: bắp, tĩnh mạch Thời gian dùng trong ngày: số lần tiêm/ngày, khoảng cách giữa các lần tiêm.Số ngày tiêm/uống kháng sinh Hiện nay, trong điều trị NKHH tỉ lệ sử dụng kháng sinh là khá cao,việc lạm dụng kháng sinh cũng nhƣ sử dụng kháng sinh không hợp lý đang có xu hƣớng gia tăng, gây ảnh hƣởng xấu đến quá trình điều trị, hiệu quả kinh tế và là nguyên nhân dẫn đến kháng kháng sinh. Sử dụng kháng sinh tại cộng đồng Theo một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại nhà là 65,6%, trong đó chỉ có 25,2 % bệnh nhân đƣợc bác sĩ khám và kê đơn, 8,7% do y sĩ hoặc y tá hƣớng dẫn sử dụng, đáng lo ngại là có đến 31,8% bệnh nhân tự đi mua thuốc.
Kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là Amoxicilin, Ampixilin, Cephalexin và Gentamixin. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng năm 2007 nhận thấy có 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trƣớc khi vào viện, trong đó 6 Tinh.ninh 29,3% không có đơn thầy thuốc, Cephalosporin là thuốc đƣợc sử dụng phổ biến nhất (55,1%); có 4,7% trƣờng hợp đã dùng phối hợp với aminosid [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm trên đối tƣợng 130 trẻ có viêm phổi nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi cho thấy số loại kháng sinh đƣợc sử dụng: 01 loại 70/130 (53,8%), 02 loại 50/130 (38,5%), 03 loại 08/130 (6,2%) và 04 loại 02/130 (1,5%). Trong đó, kháng sinh sử dụng nhiều nhất Cefotaxime 103/130 (79,2%), tiếp đến là Gentamycin 47/130 (36,2%) [16].
