Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÝ KINH NGUYỆT [13][40] 1. Nhắc lại sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt và chu kỳ kinh nguyệt - Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung qua đường âm đạo ra ngoài, do có sự bong nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesteron trong cơ thể. Kinh nguyệt là kết quả của một chu kỳ hoạt động sinh dục có phóng noãn nhưng không thụ tinh, là biểu hiện hoạt động nội tiết của buồng trứng người phụ nữ.
Sự bong nội mạc tử cung xảy ra tuần tự trên toàn bề mặt của niêm mạc, bong đến đâu thì nội mạc tử cung lại được tái tạo ngay và vì thế khi bong xong toàn bộ nội mạc tử cung cũng là lúc nội mạc tử cung được tái tạo xong, thời gian kéo dài 3-4 ngày. Dưới ảnh hưởng của các hormon buồng trứng, nội mạc tử cung có sự biến đổi về cấu trúc và chức năng qua các giai đoạn tăng sinh, chế tiết và thoái triển. Kinh nguyệt bình thường là biểu hiện kết quả hoạt động của buồng trứng và thần kinh của người phụ nữ. Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ - Người ta lấy mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau (hình 1.1) Tuổi trẻ 15 49 Thời kỳ mãn kinh Thời kỳ thơ ấu Thời kỳ hoạt động sinh sản 10 19 Tuổi Giai đoạn 20 40 55 Tiền mãn kinh dậy thì Hình 1.1: Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ 4 - Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trước khi có chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên, thông thường từ sau đẻ đến 13, 14 tuổi.
- Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện dần, được đánh dấu bằng chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên. Những vòng kinh đầu của tuổi dậy thì thường không có phóng noãn (trung bình tuổi từ 13 đến 15) nhưng ở nông thôn có muộn hơn. Hành kinh sớm là trước 8 tuổi gọi là dậy thì sớm. - Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời kỳ bộ phận sinh dục trưởng thành, phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phóng noãn có khả năng sinh sản.
- Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khi mãn kinh thực sự, thường có rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng hoạt động kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn. - Thời kỳ mãn kinh là thời kỳ người phụ nữ không còn hành kinh nữa không có khả năng sinh sản. Trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức năng sinh sản của người phụ nữ được thực hiện nhờ hoạt động của bộ phận sinh dục, tức là chức năng đảm bảo sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng trong tử cung. Tất cả hoạt động của bộ phận sinh dục chịu ảnh hưởng nội tiết của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
Trục này hoạt động có chu kỳ, biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hàng tháng. Nguyên nhân hoạt động có chu kỳ của người phụ nữ là do cơ chế hồi tác (feed - back) (hình 1. Cơ chế điều khiển của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng 1. Định nghĩa mãn kinh 5 Vào khoảng 40-50 tuổi, kinh nguyệt của người phụ nữ trở nên không đều.
Sau vài tháng đến vài năm người phụ nữ mất kinh nguyệt hoàn toàn và không còn hiện tượng phóng noãn. Hiện tượng này được gọi là mãn kinh. Mãn kinh là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ phát do suy giảm hoạt động của buồng trứng một cách tự nhiên và không hồi phục [22]. Phân loại mãn kinh - Mãn kinh tự nhiên là tình trạng vô kinh liên tục 12 tháng sau lần có kinh cuối cùng mà không có bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào.
- Mãn kinh nhân tạo là tình trạng dừng kinh nguyệt sau khi cắt bỏ buồng trứng (có hoặc không cắt bỏ tử cung) hoặc do điều trị hoá chất, phóng xạ làm suy giảm chức năng buồng trứng [78]. Các giai đoạn của mãn kinh - Giai đoạn tiền mãn kinh (Pre-menopause): là giai đoạn trước khi mãn kinh, khi mà chu kỳ kinh nguyệt vẫn đều đặn ở phụ nữ sau độ tuổi 40, đôi khi mất kinh nhưng không kéo dài quá 3 tháng. - Giai đoạn quanh mãn kinh (Peri-menopause): là giai đoạn ngay trước khi mãn kinh thật sự, khi mà chu kỳ kinh nguyệt bất thường hoặc có giai đoạn vô kinh kéo dài hơn 3 tháng nhưng không kéo dài hơn 12 tháng, giai đoạn này bao gồm cả năm đầu sau khi mãn kinh. - Giai đoạn hậu mãn kinh (Post-menopause) : là giai đoạn sau khi vô kinh liên tục 12 tháng, giai đoạn này kéo dài cho tới khi chết.
Mãn kinh Tiền mãn kinh Hậu mãn kinh Quanh mãn kinh 12 tháng 6 Hình 1. Mối liên quan giữa các khoảng thời gian xung quanh thời điểm mãn kinh 1. Cơ sở sinh lý học của mãn kinh Giai đoạn tiền mãn kinh kéo dài khoảng 1-5 năm, có khi tới 10 năm trước khi mãn kinh. Dấu hiệu sớm nhất là: (1) chu kỳ kinh nguyệt ngắn lại, không đều từ 2 đến 3 ngày và (2) giảm khả năng thụ thai.
Sau khi sinh, số lượng các nang trứng sẽ giảm dần và đến tuổi dậy thì buồng trứng chỉ còn khoảng 1 triệu nang trứng. Số nang trứng này tiếp tục giảm và ở tuổi 20 thì buồng trứng chỉ còn khoảng 0,3 triệu nang. Mặc dầu chỉ có khoảng 400 nang trứng được sử dụng từ khi dậy thì đến khi mãn kinh (chỉ chiếm khoảng 1%) nhưng ngay cả ở những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt dài hay sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài thì vẫn không thể trì hoãn được mãn kinh [11][13]. Những thay đổi về nội tiết khi mãn kinh Vào thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh, do chức năng buồng trứng suy giảm nên nồng độ các hormon do nang trứng và hoàng thể bài tiết ra như estrogen, progesteron, inhibin và activin cũng giảm, dẫn tới sự tăng cao nồng độ FSH trong huyết thanh.
Khi mãn kinh nồng độ FSH có thể tăng 10-20 lần, nồng độ LH cũng gia tăng 3-5 lần. Trong thời kỳ sinh sản, estrogen có nguồn gốc chủ yếu ở buồng trứng do các tế bào hạt lớp áo trong ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt bài tiết và nửa sau là do hoàng thể bài tiết. Khi có thai, rau thai bài tiết một lượng lớn 7 estrogen. Ngoài ra estrogen còn được cung cấp từ sự thơm hóa ở ngoại vi do sự chuyển đổi androgen thành estrogen.
Có 3 loại estrogen tự nhiên chính là -estradiol, estron và estriol. Estrogen cũng có thể biến từ dạng này sang dạng khác như sự chuyển dạng qua lại của estradiol và estron. Gan có tác dụng chuyển dạng các estrogen mạnh (estradiol và estron) thành dạng estriol yếu [22]. Trước khi mãn kinh, 95% estradiol lưu hành trong máu do buồng trứng tiết ra, phần còn lại có nguồn gốc từ sự chuyển hóa estron.
Ở thời kỳ mãn kinh có sự thay đổi về hàm lượng, nguồn gốc và các dạng estrogen lưu hành trong máu. Nồng độ estradiol, estron giảm rõ rệt trong 12 tháng đầu của thời kỳ này và tiếp tục giảm chậm hơn trong một vài năm sau đó. Ở khoảng 90% phụ nữ, buồng trứng không còn chế tiết estradiol và estron trở thành loại estrogen tuần hoàn chính yếu. Nguồn gốc của estron đều từ quá trình thơm hóa androstenedion mà 95% chất này được chế tiết ra từ tuyến thượng thận và 5% từ buồng trứng.
Sau đó sự chuyển đổi estron ở mô ngoại vi là nguồn gốc chính của estradiol trong thời kỳ mãn kinh [22]. Các hormon sinh dục được gắn với globulin (SHBG) là một protein huyết thanh, chỉ có 1-3% ở trạng thái tự do và có hoạt tính sinh học. Nồng độ globulin gắn hormon sinh dục có thể tăng, giảm hoặc không thay đổi. Hút thuốc lá làm tăng khả năng gắn của SHBG với estrogen và là nguyên nhân chính làm giảm hoạt tính sinh học của estradiol [22].
Tuổi mãn kinh Tuổi mãn kinh tự nhiên khoảng 40 - 55 tuổi, trước 40 tuổi được xem là mãn kinh sớm, sau 55 tuổi được xem là mãn kinh muộn. Thời gian bắt đầu mãn kinh cho đến khi mãn kinh thực sự là 5 năm (95% từ 2 đến 8 năm) [40]. Theo một số tác giả khác thì mãn kinh ở giai đoạn từ 30-39 tuổi là mãn kinh tự nhiên sớm, còn từ trên 55 tuổi là mãn kinh tự nhiên muộn. Theo công 8 bố của WHO năm 1996, tuổi mãn kinh trung bình ở các nước công nghiệp phát triển khoảng 51 tuổi và ở các nước đang phát triển thì thấp hơn [78].
Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về tuổi mãn kinh của nhiều nước trên thế giới cho kết quả rất khác nhau. Theo nhận xét của WHO thì trong hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng so với phụ nữ ở các nước công nghiệp, phụ nữ ở các nước đang phát triển có kinh lần đầu tiên muộn hơn và mãn kinh đến sớm hơn. Tuy nhiên, một nghiên cứu ngang tiến hành trên 4000 phụ nữ ở 7 nước châu Á (năm 1991) lại cho thấy tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ ở các nước này là hơn 51 tuổi. Kết quả này giống các kết quả nghiên cứu về tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ ở các nước công nghiệp [78].
Sau đây là kết quả nghiên cứu (bảng 1.1) về tuổi mãn kinh (tính theo trung bình số học) của phụ nữ ở một số nước trên thế giới trong thập kỷ 90- thế kỷ XX. Tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ ở một số quốc gia trên thế giới [5],[45],[78] TT Tên quốc gia Tuổi MKTB Châu Á 1 Đài Loan 49,5 2 Thái Lan 50,3 3 Philipin 48,0 4 Trung Quốc 49,0 5 Malaysia 50,7 6 Indonexia 50,5 7 Nhật Bản 49,3 8 Ấn Độ 44,6 Châu Âu 9 Cộng hòa Czech 51,2 10 Phần Lan 51,0 11 Pháp 52,0 12 Thổ Nhĩ Kỳ 47,8 13 Thụy Điển 50,9 14 Thụy Sĩ 50,0 Châu Phi 15 Nigeria 48,4 16 Nam Phi 49,2 17 Ghana 48,1 Châu Mỹ 18 Mexico 46,5 19 Chile 50,0 20 Mỹ 51,3 21 Colombia 50,0 Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về độ tuổi mãn kinh như nghiên cứu của Phạm Thị Minh Đức, Phạm Gia Đức, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Phan Thị Sang [12],[10], [27], [29]. - Nghiên cứu vào những năm 90 của Phạm Thị Minh Đức và cộng sự thì tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Hà Nội là 47 4 [12].