CHƯƠNG 1. Bệnh thận mạn, thiếu máu trong bệnh thận mạn 1. Đại cương về bệnh thận mạn và bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1. Đại cương về bệnh thận mạn Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [42].
trình bày chi tiết tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012. Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM [42] Triệu chứng tổn - Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinin nước tiểu > thương thận (≥ 1 30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ) triệu chứng) - Bất thường nước tiểu - Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận - Bất thường về mô bệnh học thận - Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường - Ghép thận Giảm mức lọc < 60 ml/phút/1,73m2 da cầu thận Dịch tễ học bệnh thận mạn BTM ngày càng phổ biến và gia tăng tỷ lệ mắc trên thế giới [59]. Năm 2017 có 679,5 triệu người mắc BTM toàn giai đoạn đã được ghi nhận với tỷ lệ toàn cầu là 9,1% [28]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc BTM từ năm 1988-1994 là 12%, tăng lên 14% trong giai đoạn 1999-2004 và tỷ lệ này vẫn duy trì từ năm 2005-2012.
Trong đó tỷ lệ bệnh nhân BTM giai đoạn 3 tăng nhanh từ 4,5% lên 6,0% [60]. Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Ito J. và cộng sự năm 2008 khảo sát trên 8.505 người > 40 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3-5 là khoảng 3,1% [39]. Đến năm 2018, số người mắc BTM ở Việt Nam là khoảng 6 triệu người, chiếm 6,73% dân số [51].
Trên toàn thế giới, tỷ lệ tử vong ở mọi lứa tuổi do BTM tăng từ 41,5% đến 46,5% từ năm 1990 đến năm 2017. Số người mắc BTMGĐC được điều trị thay thế thận vượt quá 2,5 triệu và dự kiến sẽ tăng gấp đôi lên 5,4 triệu vào năm 2030. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia còn thiếu các dịch vụ điều trị thay thế thận và ước tính 2,3-7,1 triệu người trưởng thành đã chết sớm do không được tiếp cận với phương pháp điều trị này [28]. 3 Biến chứng của bệnh thận mạn Ở BN BTM, chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận giảm dần dẫn đến các biến chứng như: - Thiếu máu: Thiếu hụt erythropoietin là nguyên nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu, tuy nhiên một số nguyên nhân khác có thể thúc đẩy tình trạng thiếu máu nặng hơn như thiếu sắt, suy dinh dưỡng, mất máu mạn tính trong TNT, tình trạng viêm mạn tính.
Theo một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ bởi Melissa E. S và cộng sự vào năm 2014 cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở người mắc bệnh thận cao gấp đôi (15,4%) so với dân số chung (7,6%). Tỷ lệ thiếu máu tăng theo giai đoạn BTM, từ 8,4% ở giai đoạn 1 lên 53,4% ở giai đoạn 5 [57]. Thiếu máu gây tăng tỷ lệ tử vong, tăng phì đại thất trái và suy tim sung huyết, tăng tốc độ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối [22].
- Rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất: Đặc trưng bởi bất thường chuyển hóa canxi, phospho, PTH hoặc Vitamin D, bất thường về khả năng tạo xương, mật độ xương, vôi hóa mạch máu và các mô mềm khác. Một nghiên cứu của Ramos A. và cộng sự (2008) thực hiện trên 125 bệnh nhân (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút), nhận thấy nồng độ canxi trong máu ở BN BTM giai đoạn 3, 4 và 5 tương ứng là 9,5 mg/100ml; 9,0 mg/100ml và 8,9 mg/100ml, hàm lượng phospho/máu ở các BN BTM giai đoạn 3, 4 và 5 lần lượt là 3,6 mg/100ml; 4,3 mg/100ml và 5 mg/100ml và có 69% trường hợp tăng PTH. Nồng độ PTH máu ở BN BTM tương ứng với các giai đoạn 3, 4 và 5 lần lượt là 130 pg/ml, 280 pg/ml và 401 pg/ml [52].
Mối liên quan giữa ba chỉ số trên theo chiều hướng thuận và nghịch, trong đó tăng nồng độ phospho dẫn đến giảm canxi và cường cận giáp thứ phát, tăng PTH. Rối loạn nồng độ canxi, phospho, PTH ở bệnh nhân BTM thường xuất hiện sớm khi mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 60 – 80 ml/phút/1,73m2 da [33]. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối và phương pháp lọc máu chu kỳ Định nghĩa, nguyên nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối BTM giai đoạn cuối (BTMGĐC) là bệnh thận mạn giai đoạn 5. Đây là giai đọan nặng nhất của BTM với MLCT (GFR) < 15mL/ph/1,73 m2 da, biểu hiện bằng hội chứng urê máu và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [6].
Có 3 nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối trên thế giới là đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh cầu thận. Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo đường và tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu thì tại các nước đang phát triển, nguyên 4 nhân hàng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) [6]. Điều trị thay thế thận Trong giai đoạn cuối của BTM khi các phương pháp điều trị bảo tồn không còn hiệu quả, bệnh nhân bắt buộc phải được điều trị thay thế thận nếu muốn duy trì sự sống. Các phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay là [13],[15]: + Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) + Lọc máu chu kỳ (thận nhân tạo) + Ghép thận Từ khi ra đời các phương pháp lọc máu ngoài thận và nhất là ghép thận, tiên lượng của BN BTMGĐC đã có nhiều khả quan hơn.
Bệnh nhân có thể sống, sinh hoạt gần như người bình thường với TNT, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận Lọc máu chu kỳ Lọc máu chu kỳ hay thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể. Quá trình lọc máu bằng TNT dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán riêng phần và siêu lọc, thêm vào đó cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc [13]. Thiếu máu trong bệnh thận mạn Sự kết hợp giữa thiếu máu và suy thận đã được ghi nhận đầu tiên bởi Richard Bright từ hơn 170 năm trước tuy nhiên khi đó hiểu biết về vấn đề này còn rất hạn chế. Thiếu máu do BTM thường xuất hiện khi MLCT giảm xuống dưới 30 ml/phút, tuy nhiên thiếu máu cũng có thể được quan sát thấy ở những người có MLCT cao hơn (<60 ml/phút) [18].
Phần lớn BN BTM đều có thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường và không biến dạng [4], [15], [48], [53]. Chẩn đoán thiếu máu trong bệnh thận mạn Thiếu máu là tình trạng thiếu hụt khối lượng các tế bào máu đỏ và hemoglobin, làm việc vận chuyển lượng oxy đến các mô và các cơ quan trong cơ thể không đủ. Giá trị bình thường cho Hb và Hct phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và các yếu tố khác [48] Bảng 1. Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân BTM theo các Hướng dẫn Guidelines Định nghĩa thiếu máu EBPG 2008 Anemia Guideline [34] Hb < 13,5 g/dL đối với nam Hb < 12,0 g/dL đối với nữ 5 Kidney Disease Outcomes Quality Hb < 13,5 g/dL đối với nam Initiative (KDOQI) 2006 - Anemia Hb < 12,0 g/dL đối với nữ Guidline [49] Hb < 130g/L đối với nam > 15 tuổi KDIGO 2012 Anemia Guidelines [42], Hb < 120 g/L đối với nữ > 15 tuổi VUNA 2013 [12] và Bộ Y tế 2015 [6] Hb < 110 g/L ở trẻ 6 tháng đến 5 tuổi Hb < 115 g/L ở trẻ 5 tuổi đến 12 tuổi Hb < 120 g/L ở trẻ 12 đến 15 tuổi 1.
Nguyên nhân thiếu máu trong bệnh thận mạn Có 3 cơ chế gây thiếu máu bao gồm: Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương, tăng phá hủy hồng cầu và mất máu đều gặp ở bệnh nhân BTM [4]. Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương Nguyên nhân giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương gồm: Giảm bài tiết EPO, thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu Giảm bài tiết EPO Ở người trưởng thành, 90% EPO được bài tiết ở thận và chỉ 10% được bài tiết ở gan. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xương ở bệnh nhân BTM chủ yếu là do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh ống thận [13]. Với hầu hết các nguyên nhân BTM, các tế bào này bị mất dần vì vậy khả năng đáp ứng của thận với tình trạng thiếu máu giảm dần.
Hiện tượng này gây ra giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy xương và giảm số lượng hồng cầu lưu hành trong máu [13]. Thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu Thiếu sắt Thiếu sắt thường gặp ở bệnh nhân BTM, xảy ra ở trên 50% bệnh nhân BTM chưa lọc máu chu kỳ và tỷ lệ lớn hơn ở bệnh nhân đã lọc máu. Lý do thiếu sắt bao gồm giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất máu không rõ nguyên nhân, nhiễm trùng, tình trạng viêm toàn thân, sau phẫu thuật, suy tĩnh mạch, suy giảm hấp thu thứ phát hepcidin. Trong lọc máu, mất máu do dính vào thiết bị lọc máu, người ta ước tính rằng bệnh nhân điều trị TNT có thể mất ≥ 2.000 mg sắt mỗi năm do những yếu tố này [59].
Thiếu acid folic, vitamin B6 và B12 Acid folic, vitamin B6 và B12 đều là các yếu tố có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu. Vitamin B12 và các dẫn xuất của acid folic tham gia vào quá trình tổng hợp ADN. Thiếu acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 gây thiếu máu không thường 6 gặp ở bệnh nhân BTM. Tỷ lệ thiếu các chất này ở bệnh nhân BTMGĐC lọc máu chu kỳ khoảng 10% [9].
Ức chế sản xuất hồng cầu ở tủy xương Hiểu biết về vai trò của các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân BTM còn chưa sáng tỏ. Một số chất như polyamin, hormon cận giáp, các cytokin đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến việc ức chế sự phát triển của tế bào tủy xương [9]. Tăng phá hủy hồng cầu Đời sống tế bào hồng cầu ở người bình thường là khoảng 120 ngày, ở bệnh nhân BTM giảm đi chỉ còn khoảng 60-70 ngày. Ở bệnh nhân BTMGĐC lọc máu chu kỳ đời sống hồng cầu đã cải thiện hơn nhờ hiệu quả điều trị lọc máu nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh [62], [63].
