Phân tích kỹ thuật dùng thuốc hít và tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD

Tài liệu phân tích chi tiết kỹ thuật sử dụng thuốc hít và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD, chỉ ra các sai sót thường gặp và yếu tố liên quan.

• Tác giả: Lê Hữu Tân
• Người hướng dẫn: Pgs. Nguyễn Thùy Dương
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Kỹ Thuật Sử Dụng Các Thuốc Dạng Hít Và Tuân Thủ Điều Trị Trên Bệnh Nhân Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính Tại Đơn Vị Cmu - Bệnh Viện 71 Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thuốc hít COPD và tầm quan trọng của kỹ thuật sử dụng

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những bệnh lý hô hấp phổ biến và nguy hiểm trên toàn thế giới. Các thuốc hít COPD đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu, giúp cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, hiệu quả của kỹ thuật sử dụng thuốc hít phụ thuộc rất lớn vào cách bệnh nhân thực hiện. Nghiên cứu từ Trường Đại học Dược Hà Nội và Bệnh viện 71 Trung ương cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng sai kỹ thuật cao. Do đó, việc nắm vững kỹ thuật hít thuốc đúng cách là yếu tố quyết định thành công của điều trị COPD. Nội dung này sẽ giúp bệnh nhân và nhân viên y tế hiểu rõ hơn về cách sử dụng và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh COPD

COPD là bệnh mạn tính gây tắc nghẽn dòng chảy không khả nghịch trên đường hô hấp. Bệnh được phân loại thành 4 giai đoạn theo chỉ số FEV1: từ nhẹ (≥80%), trung bình (50-79%), nặng (30-49%) đến rất nặng (<30%). Chỉ tiêu FEV1/FVC là tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm ho, khó thở, sputum và mệt mỏi. Điều trị COPD bao gồm các bước từ cảnh báo đến dùng thuốc kết hợp, đặc biệt là thuốc hít như bronchodilator và corticosteroid.

1.2. Vai trò của thuốc dạng hít trong điều trị COPD

Thuốc hít COPD có nhiều ưu điểm: tác dụng nhanh, liều dùng thấp, tác dụng phụ ít. Các dạng thuốc phổ biến bao gồm MDI (Metered Dose Inhaler), DPI (Dry Powder Inhaler) và nebulizer. Mỗi loại dụng cụ hít thuốc có cơ chế hoạt động khác nhau, yêu cầu kỹ thuật sử dụng riêng. Tuy nhiên, khoảng 50-90% bệnh nhân sử dụng sai kỹ thuật, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị đáng kể.

II. Kỹ thuật sử dụng thuốc hít COPD Hướng dẫn chi tiết

Kỹ thuật sử dụng thuốc hít là kỹ năng cần thiết mà mỗi bệnh nhân COPD phải nắm vững. Quy trình thực hiện gồm nhiều bước quan trọng: chuẩn bị, hô hấp, kích hoạt thuốc và giữ hơi. Mỗi sai sót nhỏ trong từng bước có thể làm giảm liều dùng hiệu quả từ 10-70%. Các nghiên cứu tại Bệnh viện 71 Trung ương cho thấy những lỗi thường gặp nhất là không rửa miệng sau hít, không khuôn kỹ lạc trước hít, và thở ra trong dụng cụ. Đánh giá kỹ thuật hít thuốc định kỳ giúp phát hiện và khắc phục những sai sót này, nâng cao tuân thủ điều trị.

2.1. Các bước thực hiện kỹ thuật hít thuốc MDI

Bước 1: Rửa tay sạch, lắp vào spacer nếu cần. Bước 2: Đặt miệng lên miệng ống hít, khuôn kỳ đóng quanh ống. Bước 3: Thở ra hết hơi, sau đó thở vào sâu trong khi kích hoạt thuốc. Bước 4: Giữ hơi 10 giây. Bước 5: Rửa miệng bằng nước. Tuân thủ 5 bước này đảm bảo liều dùng tối ưu và giảm tác dụng phụ tại miệng họng.

2.2. Các bước thực hiện kỹ thuật hít thuốc DPI

DPI yêu cầu thở vào mạnh để kích hoạt bột thuốc. Bước 1: Chuẩn bị thiết bị và khuôn kỳ. Bước 2: Thở ra hết sức, đặt miệng lên mouthpiece. Bước 3: Thở vào mạnh trong 2-3 giây liên tục. Bước 4: Cầm hơi 10 giây. Bước 5: Rửa miệng. Điểm khác biệt chính so với MDI là bệnh nhân tự kích hoạt thuốc bằng lực hít, không cần nhấn nút.

2.3. Các lỗi thường gặp và cách khắc phục

Lỗi phổ biến: không khuôn kỳ chặt, thở ra vào ống, giữ hơi không đủ thời gian, và không rửa miệng. Cách khắc phục: hướng dẫn lại kỹ thuật, cho bệnh nhân tập luyện trước gương, sử dụng spacer để dễ dàng hơn. Huấn luyện bệnh nhân lần đầu tiên rất quan trọng để tránh những sai sót lặp lại.

III. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng

Tuân thủ điều trị COPD không chỉ liên quan đến kỹ thuật hít thuốc mà còn bao gồm tuân thủ tái khám định kỳ, lĩnh thuốc đúng lịch và uống thuốc theo đơn. Nghiên cứu tại Bệnh viện 71 Trung ương cho thấy 60-70% bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoàn toàn. Các nguyên nhân chính bao gồm: thiếu kiến thức, lỗi kỹ thuật, chi phí cao, bệnh nhẹ nên bỏ qua, và tác dụng phụ. Thang Morisky được sử dụng để đánh giá tuân thủ điều trị một cách khoa học. Những bệnh nhân tuân thủ tốt có kết quả lâm sàng tốt hơn, ít tái phát cấp tính hơn, và chất lượng sống cao hơn.

3.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

Yếu tố nhân khẩu học: tuổi, giới tính, học vấn, thu nhập. Yếu tố liên quan bệnh: độ nặng, số lần tái phát cấp tính. Yếu tố liên quan thuốc: số lượng thuốc sử dụng, tách dụng cụ hít, giá thành. Yếu tố xã hội: gia đình, bạn bè, sự hỗ trợ y tế. Khuyếch tán thông tin về bệnh giúp tăng nhận thức bệnh nhân, từ đó cải thiện tuân thủ.

3.2. Thang Morisky và cách đánh giá tuân thủ

Thang Morisky gồm 8 câu hỏi đánh giá hành vi uống thuốc hàng ngày. Mỗi câu trả lời có điểm: có = 1, không = 0. Tổng điểm 0 = tuân thủ tốt, 1-2 = trung bình, ≥3 = không tuân thủ. Thang đo Morisky giúp nhân viên y tế phát hiện bệnh nhân cần can thiệp tăng cường. Kết hợp với đánh giá kỹ thuật hít thuốc, có thể định hướng điều trị hiệu quả hơn.

IV. Mô hình quản lý bệnh và khuyến cáo lâm sàng

Mô hình Đơn vị Quản lý Bệnh Phổi Mạn tính (CMU) tại Bệnh viện 71 Trung ương là mô hình chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân COPD. Trong mô hình này, bệnh nhân được: khám định kỳ hằng tháng, huấn luyện kỹ thuật hít thuốc tại mỗi lần tái khám, đánh giá tuân thủ bằng thang Morisky, được tư vấn dinh dưỡng và tập luyện hô hấp. Kết quả cho thấy bệnh nhân được quản lý tại CMU có kỹ thuật hít tốt hơn, tuân thủ điều trị cao hơn, và tần suất nhập viện thấp hơn. Mô hình này có thể áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện và phòng khám.

4.1. Thành phần và quy trình hoạt động của CMU

CMU gồm: bác sĩ phổi, dược sĩ, điều dưỡng chuyên biệt. Quy trình: Bước 1 - Khám lâm sàng và chẩn đoán xác định. Bước 2 - Đo chức năng phổi (spirometry). Bước 3 - Huấn luyện kỹ thuật hít thuốc và đánh giá. Bước 4 - Đánh giá tuân thủ, tư vấn từng bệnh nhân. Bước 5 - Theo dõi định kỳ 1-3 tháng/lần. Mô hình này đảm bảo chăm sóc toàn diện và cá nhân hóa cho mỗi bệnh nhân.

4.2. Khuyến cáo lâm sàng cho bệnh nhân và nhân viên y tế

Cho bệnh nhân: (1) Học kỹ thuật hít đúng từ nhân viên y tế; (2) Tập luyện thường xuyên trước gương; (3) Tái khám định kỳ; (4) Báo cáo tác dụng phụ; (5) Duy trì lối sống lành mạnh. Cho nhân viên y tế: (1) Huấn luyện kỹ thuật hít có hệ thống; (2) Đánh giá kỹ thuật lại mỗi 3-6 tháng; (3) Sử dụng thang Morisky định kỳ; (4) Phát hiện rào cản tuân thủ và can thiệp kịp thời. Thực hiện tốt những khuyến cáo này nâng cao hiệu quả điều trị COPD đáng kể.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp có tỷ lệ tàn phế và tử vong cao trong các bệnh hô hấp hiện nay [1]. Theo tổ chức Y tế Thế Giới, bệnh COPD gây ra 3,2 triệu ca tử vong mỗi năm (tức là khoảng 5% tổng số ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm) [30]. Tại Việt Nam, các ca COPD chiếm tỷ lệ 7,1% ở nam và 1,9% ở nữ từ 40 tuổi trở lên [10]. COPD là gánh nặng cho ngành y tế và trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [1].

Nhu cầu quản lý tốt bệnh tật tại nhà và mang lại cuộc sống tốt đẹp hơn cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng lớn. Vì vậy, Bệnh viện 71 Trung ương đã tổ chức theo dõi, điều trị ngoại trú tập trung cho khoảng 300 bệnh nhân COPD tại Đơn vị điều trị các bệnh phổi mạn tính (CMU) từ cuối năm 2015. Năm 2016, Lê Văn Nguyên có thực hiện nghiên cứu về đơn thuốc ra viện và phân tích kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của nhóm bệnh nhân điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện 71 Trung ương cho thấy kỹ thuật sử dụng của bệnh nhân còn nhiều sai sót [8]. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào tại Bệnh viện 71 Trung ương đánh giá về sự thay đổi mức độ kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD sau thời gian điều trị ngoại trú thường xuyên tại đơn vị CMU.

Trong phác đồ điều trị kiểm soát và quản lý COPD, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng vì có thể đưa thuốc vào sâu trong phế nang của phổi và có tác dụng ngay tại chỗ. Do đó, thuốc có tác dụng tốt và ít gây tác dụng không mong muốn toàn thân. Tuy nhiên, khi sử dụng cần qua nhiều thao tác, bệnh nhân cần làm đúng và đủ để đạt được hiệu quả sử dụng thuốc tối đa. Việc sử dụng sai kỹ thuật hít thuốc ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả của phác đồ điều trị.

Ngoài kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, tuân thủ trong điều trị COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD không cao (10-40%) có xu hướng thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [23]. 1 Chính vì vậy, đề tài “ Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại đơn vị CMU – Bệnh viện 71 Trung ương năm 2020 ” được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm thuốc được sử dụng điều trị COPD ngoại trú tại bệnh viện 71 Trung ương.

Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD. Phân tích tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc. Từ đó, đề tài đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ngoại trú tại đơn vị CMU bệnh viện, giúp chăm sóc bệnh nhân COPD tốt hơn.Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1. Dịch tễ học Theo chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 2020 định nghĩa: “ COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được.

Đặc trưng bởi các triệu chứng dai dẳng và giới hạn đường thở hoặc phế nang thường do tiếp xúc với hạt và khí độc hại kèm sự phát triển bất thường của phổi, bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử vong” [18]. Bệnh COPD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc COPD ước tính là khoảng 251 triệu năm 2016, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 12% dân số trên 40 tuổi và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm [30]. Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh COPD năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2%.

Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do COPD và các rối loạn liên quan [1]. Chẩn đoán Theo “Hướng dẫn chẩn đoán về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” của Bộ Y Tế cập nhật năm 2018 [1], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi, hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút chủ động và thụ động), ô nhiễm môi trường, tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi.

Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt) [18]. Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD bao gồm: Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản.: là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho 3 hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.

Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian.

Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD bao gồm: đo chức năng thông khí phổi, Xquang, chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT) , điện tâm đồ, đo khuếch tán khí (DLCO), đo thể tích ký thân [1]. Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hổi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC)<70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% và <200ml sau test hồi phục phế quản. X-quang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường.

Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh phế thũng. Giúp phát hiện một số bệnh đồng mắc hoặc biến chứng của bệnh COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi. tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống. Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải.

CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT): Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD. Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi. Đo khuếch tán khí (DLCO): bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng chức năng thông khí. 4 Đo thể tích ký thân: chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo chức năng thông khí hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp.

Phân loại giai đoạn COPD Theo GOLD 2020, phân loại bệnh nhân COPD dựa vào các yếu tố sau: mức độ khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT (COPD Assesment Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng thông khí. Từ các yếu tố trên bệnh nhân được chia thành 4 nhóm A, B, C, D [18]. Phân loại theo triệu chứng Bệnh nhân được phân loại mức độ khó thở thông qua phỏng vấn việc vận động hàng ngày ảnh hưởng tới chức năng thở. Triệu chứng của bệnh nhân sẽ được chia theo bậc tương ứng với khả năng thở khi gắng sức theo thang điểm mMRC.

Điểm mMRC từ 2 trở lên, bệnh nhân có nhiều triệu chứng [18]. Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được tính theo Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC Bậc Mô tả khả năng thở của bệnh nhân 0 Khó thở khi gắng sức 1 Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc thấp Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại 2 khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi 3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút 4 Khó thở đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo Ngoài thang điểm mMRC để đánh giá, triệu chứng của bệnh nhân COPD được đánh giá theo thang điểm CAT (Hình 1. Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá. Mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5.

Bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng qua từng câu và tổng 5 điểm của 8 câu từ 0- 40 điểm. Điểm CAT từ 10 trở lên là bệnh nhân có nhiều triệu chứng. Thang điểm CAT 1. Mức độ tắc nghẽn đường thở Mức độ tắc nghẽn đường thở được đánh giá dựa vào giá trị của FEV1 của bệnh nhân.

Mức độ GOLD từ 3 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ cao với đợt cấp [18]. Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí Phân loại Mức độ mức độ tắc nghẽn đƣờng thở GOLD I (nhẹ) FEV1>= 80% trị số lý thuyết GOLD II (Trung bình) 50% <=FEV1<= 80% trị số lý thuyết GOLD III (Nặng) 30% <=FEV1<= 50% trị số lý thuyết GOLD IV (rất nặng) FEV1<30% 6 1. Kết hợp các đánh giá Kết hợp các đánh giá về triệu chứng (mMRC, CAT) và nguy cơ với đợt cấp (hoặc tiền sử đợt cấp) thu được phân loại bệnh nhân theo nhóm ABCD [18]. Kết hợp đánh giá trên bệnh nhân COPD 1.