Đánh giá chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng 1

Nghiên cứu đánh giá chức năng gan thận ở bệnh nhân lao phổi sau 8 tuần điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1. Phân tích sự thay đổi chỉ số sinh hóa.

• Tác giả: Đoàn Thu Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Thị Luyến
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Thuốc chống lao hàng 1 và cơ chế tác động

Thuốc chống lao hàng 1 là nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng trong điều trị bệnh lao, bao gồm Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z) và Ethambutol (E). Các thuốc này có hiệu quả cao trong tiêu diệt vi khuẩn lao nhưng cũng tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương gan thận. Nghiên cứu của Đoàn Thu Hà từ Đại học Quốc gia Hà Nội đã chỉ ra rằng sau 8 tuần điều trị bằng thuốc chống lao, các chỉ số chức năng gan thận có sự thay đổi đáng kể. Việc hiểu rõ tác động của thuốc chống lao đến các chỉ số sinh hóa là rất quan trọng để theo dõi an toàn điều trị và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

1.1. Các thuốc chứng lao chủ yếu

Nhóm thuốc chống lao hàng 1 gồm: Isoniazid (hiệu quả cao, dễ xâm nhập sang não), Rifampicin (tác dụng mạnh, có tác dụng ái nhân), Pyrazinamid (hiệu quả trong giai đoạn tấn công), và Ethambutol (ít độc tính, thích hợp cho bệnh nhân có bệnh lý nền). Các thuốc này được kết hợp theo phác đồ điều trị tiêu chuẩn nhằm đạt hiệu quả tối ưu và giảm nguy cơ kháng thuốc.

1.2. Cơ chế tác động lên tổ chức gan thận

Thuốc chống lao được chuyển hóa chủ yếu ở gan, quá trình này tạo ra các chuyển hóa sản phẩm có thể gây tổn thương. Rifampicin và Isoniazid là những thuốc có tác dụng hepatotoxic cao nhất. Các thuốc này ảnh hưởng đến chức năng thận thông qua quá trình lọc và thải trừ, làm thay đổi clearance creatinin và mức ure huyết thanh.

II. Ảnh hưởng của thuốc chống lao đến chức năng gan

Chức năng gan là một trong những chỉ số quan trọng cần theo dõi trong quá trình điều trị bệnh lao. Các transaminase (AST, ALT) là những enzyme gan quan trọng, sự gia tăng giá trị của chúng phản ánh tổn thương gan do thuốc chống lao. Theo kết quả nghiên cứu, sau 8 tuần điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có sự thay đổi các chỉ số gan là đáng kể. Isoniazid và Rifampicin là những thuốc gây tổn thương gan nhiều nhất, có thể dẫn đến viêm gan do dùng thuốc. Sự theo dõi định kỳ các chỉ số AST, ALT giúp phát hiện sớm độc tính hepatic và kịp thời can thiệp điều trị.

2.1. Sự thay đổi transaminase sau 8 tuần điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị transaminase tăng lên sau 8 tuần sử dụng thuốc chống lao hàng 1. AST (alanin aminotransferase) và ALT (aspartate aminotransferase) là hai enzyme gan chính bị ảnh hưởng. Mức độ thay đổi phụ thuộc vào liều dùng thuốc, thời gian sử dụng, và tình trạng sức khỏe ban đầu của bệnh nhân. Những bệnh nhân có bệnh lý gan nền hoặc suy dinh dưỡng có nguy cơ cao hơn.

2.2. Độc tính hepatic và các biến cố bất lợi

Hepatotoxicity là tác dụng không mong muốn (ADR) phổ biến nhất của thuốc chống lao. Bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như buồn nôn, mất cảm giác vị, vàng da, hoặc các biểu hiện nặng hơn là viêm gan cấp. Cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số gan từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 8 của giai đoạn điều trị tấn công để phát hiện sớm độc tính.

III. Ảnh hưởng của thuốc chống lao đến chức năng thận

Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng bởi thuốc chống lao hàng 1, đặc biệt là các thuốc như Streptomycin, Kanamycin, và Ethambutol. Các chỉ số thận chính bao gồm creatinin, ure, và clearance creatinin. Sự thay đổi của những chỉ số sinh hóa thận phản ánh mức độ tổn thương thận do thuốc. Nghiên cứu cho thấy ure có xu hướng tăng sau 8 tuần điều trị, trong khi clearance creatinin có xu hướng giảm, chỉ ra suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao cần được theo dõi chỉ số thận định kỳ để phòng ngừa suy thận cấp.

3.1. Sự thay đổi creatinin và ure

Creatinin huyết thanh và ure là hai chỉ số chính phản ánh chức năng thận. Sau 8 tuần sử dụng thuốc chống lao, creatinin có thể tăng nhẹ, trong khi ure tăng rõ hơn. Những thuốc như Streptomycin có tính nephrotoxic cao. Sự tăng creatinin từ 0.8-1.0 mg/dL lên 1.1-1.3 mg/dL là dấu hiệu cảnh báo cần giảm liều hoặc thay đổi phác đồ.

3.2. Clearance creatinin và chức năng lọc thận

Clearance creatinin (Ccr) là chỉ số tốt nhất để đánh giá tốc độ lọc cầu thận. Các thuốc chống lao làm giảm clearance creatinin, cho thấy suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân có clearance creatinin giảm dưới 60 mL/phút cần điều chỉnh liều dùng thuốc chống lao hoặc thay thế bằng thuốc khác an toàn hơn để tránh tích lũy thuốc độc hại.

IV. Monitoring và quản lý an toàn khi sử dụng thuốc chống lao

Monitoring định kỳ các chỉ số gan thận là rất quan trọng trong điều trị bệnh lao bằng thuốc chống lao hàng 1. Theo khuyến cáo của Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), cần kiểm tra các chỉ số sinh hóa trước khi điều trị, sau 2 tuần, 4 tuần, và 8 tuần. Bệnh nhân cần được giáo dục về các triệu chứng tổn thương gan thận như mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu sẫm màu. Các biến cố bất lợi phải được báo cáo ngay cho bác sĩ. Ngoài ra, cần tối ưu hóa liều dùng dựa trên cân nặng bệnh nhân và tình trạng chức năng gan thận để đảm bảo hiệu quả điều trị mà không gây độc tính quá cao.

4.1. Kế hoạch monitoring chỉ số gan thận

Monitoring nên được thực hiện: Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống lao, sau 2 tuần (giai đoạn tấn công), sau 4 tuần, và sau 8 tuần. Các chỉ số cần kiểm tra bao gồm AST, ALT, creatinin, ure, và clearance creatinin. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (suy dinh dưỡng, bệnh gan, bệnh thận nền) cần monitoring chặt chẽ hơn.

4.2. Điều chỉnh liều và quản lý độc tính

Khi chỉ số gan thận thay đổi vượt quá mức khuyến cáo, cần điều chỉnh liều dùng hoặc thay thế thuốc. Rifampicin và Isoniazid có thể được giảm liều hoặc tạm dừng nếu transaminase tăng gấp 5 lần giá trị bình thường. Bệnh nhân cần hỗ trợ gan bằng các vitamin nhóm B và kế hoạch dinh dưỡng tốt để giảm thiểu độc tính hepatic và nephrotoxicity.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO 1. Khái niệm về bệnh lao Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và phòng ngừa. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể như: phổi, hạch, xương, khớp, thần kinh, não, thận, sinh dục… trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những người xung quanh [4,9,17].

Trên thế giới Trong lịch sử y học, lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất. Bệnh lao chịu tác động của nhiều yếu tố như: kinh tế xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai… Ở các nước phát triển, nhờ chất lượng cuộc sống cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm 4 – 5% mỗi năm trong khi ở các nước nghèo, sự giảm tự nhiên này không xảy ra. Sau hai cuộc chiến tranh thế giới, tỉ lệ mắc lao cũng tăng lên rõ rệt ở cả những nước thắng trận và bại trận [15]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2017, ước tính thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao (khoảng 90% là người lớn, 58% là nam giới, 9% mắc kèm HIV) và ước tính có khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37].

Trong số 10,4 triệu người mắc lao năm 2016 có khoảng 1,9 triệu người suy dinh dưỡng; 1 triệu người đồng nhiễm HIV; 0,8 triệu người hút thuốc lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường [36]. Trong những năm gần đây, trên thế giới, mỗi năm tỉ lệ tử vong do lao giảm khoảng 3% còn tỉ lệ mắc giảm khoảng 2% [36]. Bệnh lao có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới. Tuy nhiên tỉ lệ mắc thường cao hơn ở các nước đang phát triển như các nước ở khu vực Nam Phi, châu Mĩ La Tinh… [27,30,34-35] và thấp hơn ở những nước phát triển [33].

Năm 2017, châu Phi chiếm 72% tổng số ca mắc và tám nước: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), 3 Philippin (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm tới 66,7% tổng số người mắc lao trên toàn cầu trong khi đó con số này ở các nước châu Âu và châu Mĩ là 6% [37]. Ở Việt Nam Năm 2017, Việt Nam xếp thứ 20 trên 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao trên thế giới, khoảng 10,9% dân số tức 105.773 người mắc bệnh lao (năm 2016 là 106.527 người), trong đó 87% là nam giới; 97,11% là lao nhiễm mới và tái phát (102.725 ca), lao phổi chiếm khoảng 80%, lao kháng thuốc là 21,2% [37]. CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 1. Nguyên nhân gây bệnh lao Lao là một bệnh cổ, nghiên cứu về hóa thạch cho thấy nó đã ảnh hưởng đến con người trong hàng ngàn năm [29].

Năm 1882, vi khuẩn lao được phát hiện bởi Robert Koch [3-5,20,32]. Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria, dài 2 – 4 µm, rộng 0,3 – 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt. Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng acid, có thể tồn tại trong điều kiện tự nhiên khoảng vài tháng. Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí, môi trường phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn lao thường khu trú ở phổi [12].

Phân loại bệnh lao Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25]  Theo vị trí giải phẫu: Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp…  Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-). 4  Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học.

 Theo tiền sử điều trị lao: Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới 1 tháng. Lao tái phát: Người bệnh đã điều trị lao và được bác sĩ xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với xét nghiệm AFB (+). Lao thất bại điều trị: Người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc. Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị.

 Theo tình trạng nhiễm HIV Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+). Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-).  Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin. Chẩn đoán bệnh lao 1.

Chẩn đoán lao phổi Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào: Triệu chứng lâm sàng: Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về chiều, ra mồ hôi trộm về đêm… 5 Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực… Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9]. Triệu chứng cận lâm sàng: Có 3 xét nghiệm đặc hiệu là tìm AFB trực tiếp trong đờm bằng phương pháp Zhiel-Neelsen hoặc xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Ngoài ra có thể xét nghiệm máu hoặc làm phản ứng Mantoux (phản ứng da với Tuberculin) [9-10]. Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi.

Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB (+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1.

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3 – 4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi [9].

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau: Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác. 6 Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định. Chẩn đoán phân biệt: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV cần phân biệt với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP).

Trong quá trình quản lý các bệnh mạn tính do phổi như hen, COPD, bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao phổi phối hợp [9]. Chẩn đoán lao ngoài phổi Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán. Do vậy, để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên: - Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh. - Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, sàng lọc ngay bằng X- quang phổi.

Nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi. - Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm: + Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch (mủ) các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai, khớp,…). + Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao. - Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.

- Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: X-quang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học. 7 - Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. - Các thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa tập hợp phân tích các triệu chứng dấu hiệu để quyết định chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị [9]. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 1.

Phân loại thuốc chống lao  Thuốc chống lao hàng 1: - Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Ngoài ra, hiện nay, WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentin (Rpt). - Thuốc chống lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp của 2 hay 3 thuốc lao như H+R, H+R+Z sẽ hạn chế được số lượng thuốc 1 lần uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo đúng liều [9,17].  Thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau: Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm).