CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ THUYET 1. Một số khái niệm 1. Khái niệm về Bảo hiểmy tế Khái niệm BHYT, theo từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm do Nhà nước tô chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thé và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như hau hết các hầu hết các quốc gia trên thé giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thé giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm dam bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm dau, bệnh tật.
Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm đượcáp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tô chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi người thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung câp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó. Mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí khám chữa bệnh đúng theo quy định của Luật BHYT.
Khái niệm về Bảo hiểmy tế toàn dân Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác đề hỗ trợ tài chính khiốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thời giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khoẻ toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dan SỐ, tức làtỷ lệ dân số tham gia BHYT. (2) Bao phủ gói quyên lợi về BHYT, thức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo. (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm dé giảm mức chỉ tra từ tiền túi của người bệnh.
Khái niệm về Bảo hiểm y tế tự nguyện Bảo hiểmy tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận dé mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ Quỹ bảo hiểm y tế. Những người chưa tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo diện bắt buộc đều cần mua BHYT tự nguyện. Theo quy định mới, từ ngày 01/01/2016 trở đi, nếu bạn 11174334 — Nguyễn Phuong Thảo Chuyên đê tốt nghiệp chuyên ngành Toán Kinh TẾ muốn tham gia BHYT tự nguyện thì bắt buộc phải tham gia theo hình thức hộ gia đình. Nhiều người đã tham gia BHYT nhưng không phải ai cũng năm được mức quyên lợi được hưởng khi khám chữa bệnh (KCB) là bao nhiêu.
Từ 1/7/2018, mức lương cơ sở điều chỉnh tăng từ 1,3 triệu đồng/tháng lên 1,39 triệu đồng/tháng theo Nghị định 72/2018/NĐ-CP, do đó quyền lợi của bảo hiểm y tế tự nguyện 2018 cũng tăng. Những người cần mua bảo hiểm y tế tự nguyện là những đối tượng chưa tham gia BHYT theo diện bắt buộc đều cân mua BHYT tự nguyện. Ngườiôm đau, cần chữa bệnh, sinh đẻ hay bat cứ sự cé gì phải vào viện mà chưa có bảo hiểmy tế bắt buộc hoặc số bảo hiểm xã hội, muốn giảm bớt chi phí khi vào viện thì nên mua bảo hiểmy tế tự nguyện. Quỹ bảo hiểmy tế sẽ thanh toán 80% chi phí chữa bệnh cho bạn.
Mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện: BHYT tự nguyện chỉ hỗ trợ chi phí KCB nội trú với mục đích điều trị còn chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT. Mức hưởng và chế độ BHYT sẽ phân theo 3 trường hợp sau: Trường hợp 1: Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (KCB đúng tuyến) và ở cơ sở KCB khác theo giấy chuyên viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trường hợp tai nạn, câp cứu. - Được hưởng 80% chi phi KCB. Trường hop KCB có sử dung dịch vụ cao, chi phí lớn thì được Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
- Duoc huong 100% chi phi KCB khi: e KCB tai tram y tế xã, phường, thị tran. e = Chi phi KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở cho 1 lần KCB (208. e Tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phi KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 8. e KCB với một số đối tượng đặc biệt được nhà nước hỗ trợ: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công cach mạng,.
e Ngoài ra, mức % hưởng quyền lợi BHYT cũng được điều chỉnh khác nhau với một số đối tượng tham gia BHYT thuộc diện được hỗ trợ của nhà nước. Trường hợp 2: KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, KCB vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu, tai nạn): - 100% chi phi KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyên huyện (hưởng quyền lợi như KCB đúng tuyến). - 60% chi phi KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. - 40% chi phi KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tai bệnh viện tuyến trung ương.
Trường hợp 3: KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đi KCB tại cơ sở y tê có ký hợp đông KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB theo quy 11174334 — Nguyễn Phuong Thảo Chuyên đê tốt nghiệp chuyên ngành Toán Kinh TẾ định. Trong trường hợp nay, người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tẾ, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán Mức phí tham gia BHYT tự nguyện: Theo khoản 3 Điều 13 Luật Bảo hiểmy tế quy định mức đóng BHYT hàng tháng của người thứ nhất bằng 4,5% lương cơ sở (tương đương 62.550 đồng/tháng); người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Thủ tục mua BHYT tự nguyện hết sức đơn giản, bạn chỉ cần đến UBND xã/phường/thị tran nơi cư trú hoặc đại lý bán bảo hiểm xã hội (bưu điện xã.) gần nhất và hoàn thiện các giấy tờ sau: - Danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu DKO1 - HGD). - Tờ khai tham gia BHYT (mẫu TKOI - TS, 01 bản/01 người).
- Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03 - TS/TN, 01 bản). - Ban photo thẻ BHYT của những người đã có thẻ nộp kèm theo danh sách đăng ký tham gia BHYT dé xác định Việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại Điểm G Khoản | Điều 2 Nghi định số 105/2014/NĐ-CP. - Cán bộ phường xã đối chiếu, kiểm tra tính xác thực của thông tin. Sau khi thông tin được đối chiếu, bạn sẽ phải nộp tiền đóng BHYT ngay tại UBND phường xã.
Cán bộ phường xã sẽ hẹn lịch dé bạn đến lay thé BHYT. Tam quan trong của Bảo hiểm y tế BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc. Chính sách BHYT là nhằm chia sẻ của cả cộng đồng với mỗi thành viên trong xã hội khi họ không may gặp van dé về sức khoẻ như là ốm ô đau, bệnh tật, kế cả các bệnh hiểm nghèo. Mức đóng khi tham gia BHYT về nguyên tắc là trên cơ sở mức độ cần điều trị.
BHYT góp phân thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng hiệu quả trong việc chăm sóc sức khoẻ, BHYT giúp người dân được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng tốt, tân tiễn nhất, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, có những chính sách giúp người nghèo được khám chữa bệnh khi ốm đau. Thực hiện BHYT giúp thúc đây sự phát triển của cơ chế quản lý trong hoạt động chăm sóc sức khoẻ. Trong nền kinh tế thị trường, cơ chế quản lý y tế không chỉ đơn thuần là chuyên môn, hành chính mà còn phải điều tiết các mối quan hệ mới như: quan hệ ba bên giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh. Tổng quan nghiên cứu 1.
Các nghiên cứu trong nước Trong báo cáo tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam được thu thập bởi Apartnaa Somanathan, Ajay Tandon, Đào lan Hương, Kari L.Hurt, và Hernan L.Fuenzalida — Puelma đã cho thấy Việt Nam phải đối mặt với van dé “khoảng trồng giữa” trong đó tỉ lệ tham gia bảo hiểm cao ở nhóm thu nhập thấp và thu nhập cao nhưng thấp tương đối ở nhóm thu nhập trung bình như không nghèo/ cận nghèo và khu vực lao động chính thức. 11174334 — Nguyễn Phuong Thảo Chuyên đê tốt nghiệp chuyên ngành Toán Kinh TẾ Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT là một mục tiêu chiến lược của chính phú Việt Nam. Chính phủ đê ra mục tiêu đên năm 2015 và 2020 đạt tỉ lệ bao phủ tôi thiêu là 75% và 80%.1: Tỉ lệ tham gia BHYT tham các nhóm dân số 100 ¬ 803 60 + Pthrầănm 40 + 20 +1 I i o4 Pre we. ‘Ss du = ge os oe gy X6 s4 càvế `.
He sẽ ` Ss @ RY Ree s „xŠ” we Fe S BS & & oy bà S. © w Áo oO x ° we & # léo Nguôn: Aparnaa Somanathan, Ajay Tandon, Đào Lan Hương, Kari L.Hurt và Herna L.Fuenzaliada-Puelma Theo báo cáo, năm 2011 có khoảng 31.9 triệu người Việt Nam chưa tham gia BHYT.7 triệu người là người lao động không thuộc diện nghèo, thuộc nhóm đối tượng tham gia tự nguyện; 7.4 triệu người cận nghẻo, học sinh, sinh viên, được nhà nước trợ cấp một phan chi phí tham gia; 6.2 triệu lao động chính thức, trong đó chi phí tham gia do cả người sử dụng lao động và người lao động chi tra; 1.9 triệu trẻ em dưới 6 tuổi được nhà nước tài trợ hoàn toàn.3 triệu người thuộc diện nghèo hay người dân tộc thiểu số được nhà nước trợ cấp bảo hiểm toàn bộ, gần 300.000 người chưa tham gia bảo hiểm.