CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1. Dịch tễ tai biến mạch máu não trên thế giới Hàng năm có tới 16,3 triệu người mắc mới TBMMN trong số này có 11,2 triệu người ở các nước đang phát triển, khoảng 5,1 triệu người ở các nước phát triển. Tử vong do TBMMN là 5,8 triệu người, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [6].
Đặc biệt, tuổi thọ trung bình ở các nước quốc gia ngày càng tăng thì tỷ lệ TBMMN cũng tăng theo tuổi [7]. Các thống kê cho thấy rằng, sau tuổi 55 cứ thêm 10 tuổi thì tỷ lệ TBMMN tăng gấp đôi ở cả 2 giới và 75-89% các trường hợp TBMMN xuất hiện ở lứa tuổi trên 65. Trong đó 50% xảy ra ở những người từ 70 tuổi trở lên và gần 25% các bệnh nhân TBMMN xảy ra ở người trên 85 tuổi. Đến năm 2025, dân số thế giới trên 60 tuổi ước tính tăng lên 1,2 tỷ người, gấp đôi so với năm 1995.
Hơn nữa vào năm 2050, số người từ 65 tuổi trở lên sẽ vượt trội hơn số người dưới 65 tuổi. Như vậy ước tính số trường hợp TBMMN trên thế giới sẽ tăng lên 18 triệu người vào năm 2015 và 23 triệu người vào năm 2030. Số trường hợp tử vong do TBMMN sẽ ước tính là 6,5 triệu người mỗi năm vào năm 2015 và con số này lên tới 7,8 triệu người mỗi năm vào năm 2030 [6]. Trong năm 2013, khoảng 6,9 triệu người bị TBMMN do NMN và 3,4 triệu người bị đột quỵ do XHN [8] Năm 2015 có khoảng 42,4 triệu người trước đây bị TBMMN và vẫn còn sống [9].
Từ năm 1990 đến 2010, số lượng TBMMN xảy ra mỗi năm giảm khoảng 10% ở các nước phát triển và tăng 10% ở các nước đang phát triển [10] Năm 2015, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thường gặp thứ hai sau bệnh động mạch vành, chiếm 6,3 triệu người chết (11% tổng số) [11] Khoảng 3,0 triệu ca tử vong do TBMMN do NMN trong khi 3,3 triệu ca tử vong do đột quỵ do XHN [11] Khoảng một nửa số người bị TBMMN sống được dưới một năm. Nhìn chung, hai phần ba TBMMN xảy ra ở những người trên 65 tuổi [10]. Dịch tễ tai biến mạch máu não tại Việt Nam 4 Từ tháng 10/2003-2/2004. Kết quả sau giai đoạn thăm khám có 129 người được xác định bị tai biến mạch máu não.
Tỷ lệ mắc mới trung bình hằng năm là 28,98/100.000 dân; tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 107,1/100.000 dân; tỷ lệ tử vong trung bình hằng năm là 17/100. Nguyễn Minh Hiện và cộng sự trong 10 năm từ 1991 - 2000 tại Quân Y viện 103 có 1379 người bệnh TBMMN: trong đó nhồi máu não có 981 người bệnh (71,1%) chảy máu não có 398 người bệnh (28,9%). Số lượng người bệnh TBMMN có xu hướng tăng dần và năm 2000 người bệnh TBMMN gấp đôi năm 1991 [13]. Đặng Quang Tâm (2005), nghiên cứu dịch tễ học TBMMN tại Cần Thơ cho thấy tỉ lệ mới mắc là 29,4/100.000 dân, tỉ lệ hiện mắc là 129/100.000 dân và tỉ lệ tử vong là 33,53/100.
Dương Đình Chỉnh nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch mãu não tại tỉnh Nghệ An giai đoạn 2007-2008 cho thấy tỉ lệ hiện mắc TBMMN tại tỉnh là 355,9/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 104,7/100.000 dân, tỉ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân và tỉ lệ tử vong trên mắc là 14,2 % [5]. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Định nghĩa Theo WHO "TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương" [1].
TBMMN gồm hai thể chính: xuất huyết não và nhồi máu não. * Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu não bị tắc. Khu vực được tưới bởi mạch máu không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại. Vị trí cùa ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu của mạch, do đó cho một hội chứng thần kinh khu trú cho phép trên lâm sàng phân biệt được tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạnh sống nền [1].
*Xuất huyết não là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh trung ương [15]. 5 Trong XHN, bệnh cảnh bao giờ cũng nặng nề, cấp bách, nhưng nếu qua đuợc tử vong thì các chức năng não lại phục hồi tốt hơn nhồi máu não (bệnh cảnh ít rầm rộ, ít căng thẳng hơn), sở dĩ như vậy vì khi xuất huyết, máu là chất lỏng sẽ luồn lách, bóc tách, xô đẩy mô não để chiếm chỗ. Khi máu ngừng chảy và tiêu đi thì mô não lại trở lại bình thưòng khác với nhồi máu não mô não bị thiếu máu một khu vục và tiến tới hoại từ không hồi phục [1]. Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch có thể là riêng lẽ hoặc kết hợp với nhau là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra bệnh tai biến mạch máu não.
Theo Bousser M, nguyên nhân gây xơ vữa động mạch não chiếm 60-70 % trong đó có kèm 40-50% có kèm tăng huyết áp; cũng theo Bousser M và Hamin B, tăng huyết áp gây nguy hại tám lần đối với nhồi mãu não và 13 lần đối với xuất huyết não [16],[17]. Nguyễn Văn Táo nghiên cứu trên 1500 người tử vong do tai nạn và thương tật thấy 100% người Việt Nam từ 30 trở lên bị xơ vữa động mạch. Nguyễn Văn Phi và cộng sự kiểm tra 217 người bệnh tử vong do xơ vữa động mạch thấy chảy máu não chiếm 88,6% [18]. Nghiên cứu dịch tễ học của TBMMN ở 35 bệnh viện ở 10 nước khu vực Đông Nam Á từ tháng 10 /1996 đến tháng 1/1997 cho thấy các yếu tố nguy cơ cần chú ý là tăng huyết áp (63,5%), nghiện thuốc lá (từ 10,4-58,9%), thiếu máu cơ tim (16,1%), bệnh van tim (3,4%), có tiền sử TBMMN (27,4%) [18].
Các tác giả đều thống nhất tăng huyết áp và xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính gây TBMMN. Ngoài ra các yếu tố tuổi, giới tính, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, thay đổi thời tiết, sang chấn tâm lý, dùng thuốc chống đông thuốc tránh thai, đái tháo đường, béo phì, tiền sử TBMMN và chế độ ăn, di truyền, nhiễm khuẩn cũng là yếu tố liên quan đến TBMMN. Chẩn đoán tai biến mạch máu não. * Lâm sàng 6 - Lâm sàng biểu hiện bằng những thiếu sót thần kinh cấp, xuất hiện đột ngột trong vài giây, hoặc chậm hơn là vài giờ các triệu chứng lâm sàng tương ứng với vùng tổn thương của não do cơ chế tổn thương mạch máu gây nên [19].
* Cận lâm sàng - Chụp CT-Scanner sọ não: đây là kĩ thuật hiện đại nhanh chóng chẩn đoán chính xác và phân biệt được thể NMN hay XHN hay những tổn thương khác của não như apxe não, u não. NMN là những tổn thương giảm tỷ trọng, xuất huyết não là những tổn thương tăng tỷ trọng. Có thể sau vài giờ đến vài ngày hình ảnh chụp CT mới cho kết quả dương tính. - Chụp cộng hưởng từ (MRI): cho thấy các cấu trúc nội sọ của mặt phẳng không gian, phát hiện tổn thương giai đoạn sớm.
- Chụp động mạch não: có giá trị chẩn đoán các mạch máu ở cổ và não. - Chọc dò dịch não tủy: đối với nhồi máu não thì dịch não tủy trong suốt không có hồng cầu [20]. Đối với chảy máu não, nếu chảy máu vào khoang não tủy sẽ có tăng áp lực dịch não tủy, sớm nhất là sau 4 giờ, dịch não tủy có nhiều máu, không đông cả 3 ống nghiệm. Nếu người bệnh đến muộn, dịch não tủy màu vàng do thoái hóa hemoglobin [17].
Đặc điểm chức năng của người bệnh TBMMN sau giai đoạn cấp. - Tính chất liệt: lúc đầu liệt mềm, thời gian có thể ngắn hoặc dài, định khu chưa rõ ràng, sau chuyển thành liệt cứng và định khu ngày càng rõ. Bảng phân loại mức độ liệt Độ 1: bệnh nhân vẫn tự đi lại được, tự phục vụ được nhưng chi bên bị bệnh yếu hơn chi đối diện Độ 2: bệnh nhân có thể nâng chân tay lên khỏi mặt giường nhưng không giữ được lâu Độ 3: bệnh nhân chỉ co duỗi được chân tay trên mặt giường một cách chậm chạp, yếu ớt. Độ 4: nhìn, sờ thấy cơ co khi bệnh nhân vận động chủ động nhưng không thấy co duỗi khúc chi Độ 5: hoàn toàn không có co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động [21] 7 - Có thể kèm liệt VII trung ương.
- Đau đầu hoa mắt chóng mặt - Nói khó xuất hiện sớm, chậm hồi phục. - Rối loạn tinh thần thể hưng phấn hoặc bi quan ảnh hưởng đến đời sống và hòa nhập xã hội. - Có thể có rối loạn cơ tròn: xuất hiện sớm nhưng khả năng phục hồi ít. Phục hồi chức năng bệnh nhân sau tai biến mạch máu não.
Người bệnh sau tai biến mạch máu não thường mang nhiều di chứng, khiếm khuyết nặng các chức năng của cơ thể vì vậy việc phục hồi chức năng phải mang tính toàn diện và hệ thống. TBMMN có 3 giai đoạn thời gian kéo dài của từng giai đoạn là khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Hơn nữa điểm khởi đầu và kết thúc của mỗi giai đoạn không rõ ràng, khó nhìn thấy được. Mỗi giai đoạn của bệnh có những triệu chứng, mục tiêu và chương trình phục hồi chức năng phù hợp [22] 1.
Giai đoạn cấp Nên bắt đầu PHCN cho người bệnh càng sớm càng tốt, thậm chí ngay từ những ngày đầu khi TBMMN đã ổn định. Một số thầy thuốc cho rằng 48 giờ sau TBMMN, nếu các triệu chứng thần kinh không tiến triển tiếp, có thể coi là ổn định. Theo WHO (1971) đã có khuyến cáo là ngay từ những ngày đầu tiên sau TBMMN kể cả việc người bệnh chỉ còn hôn mê thì việc phòng chống co cứng, biến dạng, co rút, các thương tật thứ cấp khác sau này phải được coi trọng như: Phòng chống loét và các biến chứng khác trong giai đoạn cấp. Kĩ thuật chính được áp dụng trong giai đoạn này là kĩ thuật vị thế [22].
Giai đoạn phục hồi Giai đoạn này thông thường kéo dài từ hai đến sáu tuần. Các triệu chứng của bệnh được hồi phục, cải thiện và ổn định dần, tuy nhiên đặc trưng ở giai đoạn này là tình trạng liệt mềm dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cử động khối”, các thương tật thứ cấp vẫn có thể xảy ra.
