ĐẶT VẤN ĐỀ Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân là chính sách vô cùng quan trọng của Đảng và Nhà nước, thể hiện ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân. BHYT giúp nhân dân có thể tiếp cận và được sử dụng dịch vụ y tế phù hợp trong nước, hỗ trợ người bệnh phần lớn chi phí y tế khi KCB, góp phần giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh và gia đình người bệnh. Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) Việt Nam, đến cuối tháng 6 năm 2024, cả nước có: số người tham gia BHYT là 92,131 triệu người; đạt tỷ lệ bao phủ là 91,86% dân số; tăng 1,225 triệu người (tăng 1,35%) so với cùng kỳ năm 2023[1]. Theo BHXH tỉnh Hải Dương, đến cuối tháng 6 năm 2024, toàn tỉnh có 1.289 người tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ 92,8% dân số toàn tỉnh [2].
Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Bình Giang là đơn vị khám chưa bệnh đa khoa quy mô 170 giường bệnh, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Hải Dương với nhiệm vụ chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân trong địa bàn huyện. Trong năm 2023, TTYT bị BHXH tỉnh từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT với hơn 266 triệu đồng. Việc bị từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT trong khi nguồn tài chính của Trung tâm còn hạn hẹp đã gây ra nhiều khó khăn trong việc duy trì hoạt động KCB. Nguyên nhân việc từ chối thanh toán thường gặp chủ yếu là các lỗi về thủ tục hành chính, thống kê, áp giá, chỉ định, thuốc, DVKT và tình trạng bệnh nhân vắng mặt trong thời gian điều trị nội trú.… Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là vấn đề bất cập, thường xuyên xảy ra tại đơn vị.
Với mong muốn làm rõ thực trạng tại đơn vị hiện có các chi phí nào bị từ chối thanh toán BHYT? Chi phí bị từ chối thanh toán là bao nhiêu? Nguyên nhân nào dẫn đến việc từ chối thanh toán? Hơn nữa, cần đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, hướng tới sự hài lòng của người bệnh, đảm bảo kinh phí hoạt động cho đơn vị. 1 Do đó, tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh do Bảo hiểm y tế chi trả tại Trung tâm y tế huyện Bình Giang, tỉnh Hải Dương năm 2023” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán Bảo hiểm y tế của Trung tâm y tế huyện Bình Giang, tỉnh Hải Dương năm 2023 2. Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Trung tâm y tế huyện Bình Giang, tỉnh Hải Dương năm 2023.
Kết quả của nghiên cứu giúp Ban lãnh đạo Trung tâm nắm được thực trạng, nguyên nhân việc từ chối chi phí KCB BHYT. Từ đó, đề xuất giải pháp khắc phục, giảm thiểu các chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán. Đại cương về Bảo hiểm y tế 1. Một số khái niệm Bảo hiểm y tế 1.
Khái niệm Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một trong những biện pháp hiệu quả nhất giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe, để trang bị phần nào chi phí khám chữa bệnh giúp ổn định đời sống góp phần bảo đảm an toàn xã hội. BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được Quy định trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH[3]. Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995, “là loại Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [4]. Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008: BHYT là hình thức Bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo Quy định của Luật này [5].
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014: BHYT là hình thức Bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo Quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [6]. Tóm lại, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp, trợ giúp thanh toán viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro đau ốm, đi khám chữa bệnh. Đặc điểm của Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm Y tế có những đặc điểm sau: Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa dạng, 3 diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được Luật hoá. Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận.
Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí Bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho người dân; Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ. Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình Bảo hiểm này là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội. Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này.
Với nguyên tắc "số đông bù số ít", BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia. Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các DVKT lại có xu hướng ngày càng gia tăng; Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Việc học tập kinh nghiệm các nước cần chọn lọc cho phù hợp, đồng thời luôn phải coi chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản. Điều này cần phải quán triệt ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ ngành Y tế.
Vai trò của Bảo hiểm y tế: Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. BHYT được coi là một cơ chế tài chính Y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu Y tế, là công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách Y tế. Vai trò của BHYT được thể hiện ở các điểm sau: - Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc Y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật; 4 - Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng DVKT; - BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe; - BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực Y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người; - BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội. Như vậy BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB.
Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế: Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp. Các phương thức thanh toán chi phí BHYT Phương thức thanh toán cho người cung ứng DVKT được xem là một trong những công cụ điều hành chính sách Y tế quan trọng trong cải cách hệ thống Y tế nhằm nâng cao hiệu quả, tính công bằng. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau: - Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVKT trong một khoảng thời gian nhất định; - Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT y tế được sử dụng cho người bệnh; 5 - Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Quy trình giám định Bảo hiểm y tế Quy trình giám định BHYT được ban hành theo quyết định số 1456/QĐ- BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng thời tại cơ quan BHXH, tại CSKCB, và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh [7]. Nội dung giám định bảo hiểm y tế: - Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; - Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; - Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế .
