Chương 1: TỔNG QUAN 1. Phương pháp phân tích dữ liệu sử dụng thuốc Để đánh giá về thực trạng sử dụng thuốc trong bệnh viện, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành với việc sử dụng các chỉ số và phương pháp nghiên cứu khác nhau. Trong tài liệu Hội đồng thuốc và Điều trị của WHO hay thông tư số 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế đã đưa ra một số phương pháp phân tích để phát hiện vấn đề về sử dụng thuốc [8]. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nhóm điều trị Mục đích tổng hợp giá trị phần trăm của mỗi thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị để rà soát lại các nhóm điều trị trong danh mục thuốc, nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất và chọn những thuốc có hiệu lực điều trị thay thế với giá thành thấp hơn [9].
Căn cứ theo danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức y tế thế giới hoặc theo hệ thống phân loại giải phẫu- điều trị-hóa học(ATC) của Tổ chức y tế thế giới để tiến hành sắp xếp thuốc điều trị cho từng nhóm. Phương pháp phân tích nhóm điều trị giúp: - Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất trên cơ sở đó xác định những vấn đề về sử dụng thuốc bất hợp lý. - Xác định những thuốc đã bị lạm dụng - Lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [36] 1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ Thuốc sản xuất trong nước không chỉ là một trong những ưu tiên khi lựa chọn xây dựng danh mục thuốc mà còn là vấn đề trọng tâm của đề án Bộ y tế đưa ra năm 2012 “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”.
Với mục tiêu chung là tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước nhằm giảm chi phí điều trị, giảm khả năng chi trả cho người bệnh [7]. Thông tư 21/2013/TT-BYT cũng quy định ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất trong nước trong quá trình xây dựng danh mục thuốc bệnh 3 vện [8]. Năm 2019, Bộ y tế đã ban hành thông tư số Thông tư số 03/2019/TT-BYT ban hành “Danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp’’[2]. Phương pháp phân tích ABC Phương pháp phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỉ trọng lớn trong ngân sách.
Phân tích ABC cho biết: - Những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường. Thông tin này được sử dụng để: Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế hoặc thương lượng với nhà cung cấp để mua được với giá thấp hơn. - Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu, chăm sóc sức khỏe cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với MHBT. - Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện.
Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ trên 1 năm hoặc ngắn hơn. Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt trong nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng các thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn[8] 1. Phương pháp phân tích VEN Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn [8]. 4 Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên để mua và dự trữ trong bệnh viện theo các hạng mục: sống còn (V), thiết yếu (E) và không thiết yếu (N).
Theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện, trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: - Thuốc V: là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám, chữa bệnh của bệnh viện. -Thuốc E: là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong MHBT của bệnh viện. -Thuốc N: là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành không cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. Phương pháp phân tích VEN cung cấp cho HĐT&ĐT các dữ liệu quan trọng để quyết định thuốc nào là cần thiết, thuốc nào là quan trọng và thuốc nào ít quan trọng.
Thông thường cần kết hợp giữa phân tích ABC và VEN để xác định mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và thứ tự ưu tiên của thuốc từ đó có thể xem xét thay thế hoặc loại bỏ các thuốc có hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ mà có chi phí cao hoặc có lượng tiêu thụ lớn. Phương pháp ma trận ABC/VEN Kết hợp giữa phân tích ABC và VEN nhằm xác định các thứ tự ưu tiên của thuốc trong các nhóm như khi kết hợp AN gồm những thuốc có chi phí lớn (thuốc thuộc nhóm A) nhưng có hiệu quả điều trị chưa rõ ràng (thuộc nhón N) thì cần xem xét thay thế hoặc loại bỏ để nhằm ưu tiên kinh phí cho các thuốc khác. Sau khi sắp xếp danh mục ABC và VEN: 5 + Kết hợp các thuốc V-E-N trong nhóm A thu được AV, AE, AN. Sau đó tính tổng giá trị phần trăm sử dụng của mỗi thuốc trong từng nhóm nhỏ.
+ Kết hợp tương tự với nhóm B và C ta được: BV, BE, BN, CV, CE, CN. Sau khi kết hợp ta tính tổng số và tỷ lệ phần trăm số lượng thuốc và giá trị sử dụng của từng nhóm Bảng 1.Ma trận ABC/VEN A B C V AV BV CV E AE BE CE N AN BN CN 1. Bệnh học vảy nến và thuốc điều trị 1. Dịch tễ học bệnh vảy nến Bệnh vảy nến là một trong những bệnh ngoài da phổ biến, thường gặp ở cả nam và nữ, từ trẻ em đến người lớn.
Tỷ lệ người mắc bệnh vảy nến chiếm 1,5 - 3% dân số thế giới. Những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh này sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Tỷ lệ di truyền sang thế hệ kế tiếp dao động từ 35 - 50%. Cặp song sinh cùng trứng có tỷ lệ cùng mắc bệnh khoảng 80%.
Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh. Theo công bố của Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh vảy nến chiếm 2,9% trong các bệnh ngoài da tại Việt Nam. Dựa vào tuổi khởi phát, bệnh vảy nến được chia làm 2 typ: bệnh vảy nến typ 1, đặc trưng bởi sự khởi phát bệnh sớm (trước tuổi 40), có tiền sử gia đình và có liên quan với gen HLA-Cw6 và HLA-DR7; và bệnh vảy nến típ 2, đặc trưng bởi sự khởi phát bệnh muộn (sau tuổi 40), không có tiền sử gia đình và ít liên quan đến HLA. Một số thể lâm sàng thường gặp của vảy nến Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn hay vị trí giải phẫu có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau.
Bệnh được chia làm 2 thể chính là thể thông thường và thể đặc biệt. Ta có bảng phân loại như sau: Bảng 1. Các thể bệnh vảy nến Các thể bệnh Nội dung vảy nến - Thể thông thường: theo kích thƣớc thƣơng tổn có vảy nến thể chấm hoặc thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1- Vảy nến thông 3 cm), thể mảng (từ 5-10cm). Theo vị trí giải phẫu có vảy thường: nến ở các nếp gấp (vảy nến đảo ngƣợc); vảy nến ở da đầu và ở mặt; vảy nến lòng bàn tay, lòng bàn chân; vảy nến thể móng.
Thể đảo ngược (vị trí tổn thương ở các kẽ, hốc tự nhiên: nách, bẹn, cổ…), niêm mạc (tổn thương ở quy đầu, mắt, môi), ở đầu chi (tổn thương ở lòng bàn tay, bàn chân), ở da đầu Vảy nến thể mụn mủ: Có 2 thể là mụn mủ: toàn thân (thể VonZumbusch), mụn mủ khu trú ở lòng bàn tay (thể Barber). Một số loại vảy Vảy nến thể khớp: Tỷ lệ viêm khớp ở bệnh nhân vảy nến nến đặc biệt vào khoảng 10 20%. Có thể có 4 biểu hiện khác nhau thường gặp trên khớp là đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp, viêm đa khớp, viêm khớp cột sống vảy nến. Đỏ da toàn thân: Thường là biến chứng của bệnh vảy nến thể thông thường, đặc biệt là do dùng corticosteroid toàn thân, đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến.
Điều trị bệnh vảy nến 1. Mục tiêu điều trị: Cho đến nay, chưa có phương pháp nào điều trị khỏi bệnh vảy nến mà chủ yếu nhằm kiểm soát mức độ nặng của bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. - Giảm thiểu hoặc loại bỏ các mảng đỏ và vảy - Làm giảm ngứa và giảm thiểu các chất xúc tác - Giảm tần suất các đợt bùng phát - Đảm bảo điều trị thích hợp các bệnh mắc kèm như viêm khớp vảy nến, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường hoặc trầm cảm - Sàng lọc và quản lý các yếu tố lối sống có thể kích thích đợt cấp (ví dụ, căng thẳng tâm lý, hút thuốc, béo phì) - Giảm thiểu các tác nhân không đặc hiệu như chấn thương nhẹ, cháy nắng, các chất kích thích hóa học, các yếu tố môi trường - Cung cấp hướng dẫn hoặc tư vấn khi cần thiết (ví dụ: kỹ thuật giảm stress, chương trình cai thuốc lá) - Tránh hoặc giảm thiểu các tác dụng KMM từ các phương pháp điều trị được sử dụng (bôi, quang trị liệu hay phương pháp điều trị toàn thân) - Cung cấp liệu pháp hiệu quả về chi phí - Duy trì hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 1. Cách tiếp cận điều trị Điều trị bệnh vảy nến thường bao gồm cả liệu pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.