ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, hiện nay, thuốc kháng sinh là loại thuốc bị lạm dụng nhiều nhất. Không những thế, thuốc kháng sinh còn bị sử dụng sai nguyên tắc và phần này chiếm tới 20% đến 50% tổng lượng kháng sinh được sử dụng.
Việt Nam là nước đang phát triển, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh. Khoảng trên 60% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT. Năm 2013 quỹ bảo hiểm y tế chi trả gần 15.772 tỷ đồng tiền thuốc, năm 2014 lên tới gần 17 nghìn tỷ đồng. Trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ chi phí lên đến 46%.
Các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải nhiều nhất, việc sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn là rất cần thiết. Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp một vai trò quan trọng trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng về y tế và kinh tế xã hội. Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ rất cao. Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh.
Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm tỷ lệ kháng thuốc, kéo dài tuổi thọ của thuốc kháng sinh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa là một bệnh viện đa khoa hạng II, trực thuộc Sở Y tế Thanh hóa với mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú. Với quy mô 150 giường bệnh kế hoạch và tổng giá trị tiền thuốc năm 2019 gần 1 25 tỷ đồng thì công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng của bệnh viện.
Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc tại bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh hóa còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa năm 2019” với hai mục tiêu sau: - Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa năm 2019. - Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa thành phố Thanh Hóa năm 2019. Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý trong bệnh viện.
Đại cương về Kháng sinh 1. Khái niệm Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [16]. Phân loại kháng sinh: Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau: Bảng 1.
Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm Phân nhóm Các penicilin Các cephalosporin 1. Beta-lactam Các beta-lactam khác, carbapenem monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2. Aminoglycosid: Streptomycin, gentamycin, tobramycin… 3. Macrolid: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin 4.
Lincosamid: Lincomycin, clindamycin,… 5. Phenicol: Chloramphenicol, thiamphenicol Thế hệ 1 6. Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7. Peptid Polypetid Lipopeptid Thế hệ 1 8.
Quinolon Các Fluoroquinolon: Thế hệ 2,3,4 Các nhóm kháng sinh khác 9. Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 3 1. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh Bộ Y tế đã ban hành quyết định 708/QĐ – BYT ngày 2 tháng 3 năm 2015 về ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”. Khi sử dụng kháng sinh cần chú ý những nguyên tắc sau: 1.
Lựa chọn kháng sinh và liều lượng - Lựa chọn KS phụ thuộc vào hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm,…. về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với KS của vi khuẩn. - Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh[16].
Sử dụng kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [16]. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi, hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. - Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. - Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc.
- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. - Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu. - Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. 4 - Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [16].
Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học - Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. - Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. - Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: + Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng. + Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng tác dụng.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…) [16]. Độ dài đợt điều trị - Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. - Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [16]. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh - Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn.
Mặc dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng. Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh. - Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính. 5 - Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh có độc tính cao trên gan và/hoặc thận.
- Với người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở mục “Liều dùng cho người bệnh suy thận”. - Với người bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnh như với người bệnh suy thận mà phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường là căn cứ vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh [16]. Phối hợp kháng sinh hợp lý Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh. Phối hợp kháng sinh phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau: - Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn.
- Mở rộng phổ kháng khuẩn; tăng cường hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc[8], [14]. Tuy nhiên cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp KS với KS như: tương tác làm tăng độc tính; làm giảm hay mất tác dụng. Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc, ta tra cứu vào“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” có 4 mức độ tương tác như sau. - Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh.
Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. - Mức độ 3: Tương tác cân nhắc giữa nguy cơ/lợi ích. Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. 6 - Mức độ 2 : Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp.