ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi phát hiện ra kháng sinh Penicilline đến nay, hàng trăm loại kháng sinh và các thuốc tương tự đã được phát minh và đưa vào sử dụng. Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu kỷ nguyên phát triển mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh khi được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, nếu sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc.
Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cũng cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian. Tình trạng kháng thuốc hiện là mối quan tâm chung của toàn xã hội đối với sức khỏe cộng đồng, đòi hỏi phải có sự nỗ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi nguy cơ quay trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh. Tổ chức Y tế Thế giới nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau. Tuy vậy, trên thế giới đã xuất hiện các vi khuẩn kháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc.
Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ và mức độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội. Mặc dù hiện nay, đã có nhiều văn bản hướng dẫn, cập nhật về việc sử dụng kháng sinh nhưng vấn đề chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị vẫn đang còn nhiều bất cập, lúng túng. Điều này cho thấy, đến nay vấn đề đối phó với kháng kháng sinh chưa được đông đảo mọi người tham gia kể cả cán bộ y tế, trong bối cảnh vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn đang là thách thức đối với ngành y tế.
Việc phân tích thực trạng, thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý 1 trong sử dụng kháng sinh và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả. Tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn, kháng sinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ cấu thuốc sử dụng của Bệnh viện hàng năm. Riêng chi phí sử dụng thuốc kháng sinh trong nội trú thường chiếm gần 25% tổng chi phí thuốc điều trị toàn viện. Tuy vậy từ trước đến nay chưa có một đề tài phân tích nào về thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại đây, vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn – Thanh Hóa năm 2019” với 2 mục tiêu là: - Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn – Thanh Hóa năm 2019.
- Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú tại tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn – Thanh Hóa năm 2019. Với mong muốn từ những kết quả của đề tài này, chúng tôi sẽ đưa ra các ý kiến, đề xuất để góp phần nâng cao việc quản lý và hiệu quả sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn. Tổng quan về thuốc kháng sinh và danh mục thuốc kháng sinh 1. Đại cƣơng về thuốc kháng sinh Kháng sinh (antibiotic) là những chất kháng khuẩn (antibacterial subtances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [11].
Hiện nay, kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong. Người ta chia kháng sinh thành nhiều nhóm, dựa theo cấu trúc hóa học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [11]: Bảng 1.
Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm Phân nhóm Các Penicilin Các Cephalosporin Các Beta-lactam khác 1 Beta-lactam Carbapenem Monobactam Các chất ức chế Beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol Thế hệ 1 6 Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7 Peptid Polypetid Lipopeptid Thế hệ 1 8 Quinolon Các Fluoroquinolon: Thế hệ 2,3,4 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid 9 Oxazolidinon 5-nitroimidazol 3 Trong các nhóm, lại có thể chia theo phổ tác dụng, đó là là kháng sinh đặc hiệu, kháng sinh phổ rộng và kháng sinh phổ hẹp. Các loại kháng sinh phổ rộng có hoạt tính đối với nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Kháng sinh phổ hẹp là các loại kháng sinh chỉ tác động lên một số vi khuẩn nhất định [5]. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh Trong y tế, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ để lại những hậu quả rất lớn, thuốc kháng sinh sẽ gây tác dụng không có lợi cho cơ thể người dùng đồng thời gây ra hiện tượng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh.
Hiện nay đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian, thậm chí có vi khuẩn kháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc [8]. Theo Bộ Y tế, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn và cần tuân thủ theo những nguyên tắc sau [11]: 1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng - Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố người bệnh bao gồm: Tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ.
Yếu tố vi khuẩn: Loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử… khi cần. Sử dụng kháng sinh dự phòng - Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. - KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [11],[34].
Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn [11]. - Lưu ý lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh. - Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc. - Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn.
- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu. - Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. - Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học - Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: + Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng, hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng, hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…). Lựa chọn đường đưa thuốc - Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Chỉ dùng đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng hoặc cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường 5 uống, tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [11].
- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm. Khi chuyển đường dùng kháng sinh từ tiêm/truyền sang đường uống thì có thể là điều trị nối tiếp hoặc điều trị xuống thang. Cụ thể như sau: + Điều trị nối tiếp/điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng sinh có cả đường tiêm và đường uống): Azithromycin, Cefuroxime, Ciprofloxacin, Clindamycin, Doxycyline, Levofloxacin, Linezelid, Metronidazole, Moxifloxacin, Sulfamethoxazole/Trimethoprim [10]. + Điều trị xuống thang (từ kháng sinh tiêm/truyền sang kháng sinh uống) Bảng 1.
Các kháng sinh điều trị xuống thang STT Kháng sinh tiêm/truyền Kháng sinh uống 1 Ampicillin Amoxicillin 2 Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavunate 3 Aztreonam Ciprofloxacin hoặc levofloxacin 4 Cefazolin Cephalexin 5 Cefotaxime hoặc ceftriaxone Cefpodoxime hoặc cefuroxime 6 Ceftazidime hoặc cefepime Ciprofloxacin hoặc levofloxacin 1. Độ dài đợt điều trị Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Thông thường đợt điều trị từ 7 - 10 ngày. Một số nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn.
Một số kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài có thể giảm số ngày điều trị , ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất. Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị.