ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn đề kháng kháng sinh đã và đang là vấn đề y tế nổi bật toàn cầu do ảnh hưởng nặng nề của các vi khuẩn đa kháng thuốc đến sức khỏe và tính mạng của hàng triệu bệnh nhân trên khắp thế giới. Theo thống kế năm 2016, vi khuẩn kháng thuốc là nguyên nhân của khoảng 50.000 ca tử vong hàng năm trong những năm gần đây tại Hoa Kỳ và Châu Âu. Ngoài ra, số liệu này theo ước tính đang tiếp tục tăng và có thể đạt đến 10 triệu ca vào năm 2050 [33]. Các nghiên cứu quy mô lớn được thực hiện ở các nước phát triển đã cho thấy chi phí dành cho thuốc kháng sinh chiếm trên 30% chi phí điều trị ở nhiều cơ sở y tế [30].
Tuy nhiên, khoảng 30% trường hợp được chỉ định kháng sinh lại không hợp lý dẫn đến chi phí và việc sử dụng kháng sinh tăng lên không đáng có [47]. Thực tế này đặt ra vấn đề về sự cần thiết của một chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, chương trình được thiết kế để tối ưu hóa việc dùng kháng sinh nhằm cải tiến chất lượng chăm sóc bệnh nhân, hạn chế kháng thuốc và giảm chi phí chăm sóc y tế chung. Việt Nam cũng là một trong những nước có tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị cao và tình trạng kháng kháng sinh đang liên tục gia tăng [17]. Theo một nghiên cứu tiến hành ở các bệnh viện từ tuyến trung ương đến địa phương ở Việt Nam, 5,104 bệnh nhân trong 7,571 bệnh nhân nghiên cứu được chỉ định kháng sinh, chiếm tỷ lệ 67,4%.
Trong đó, 30,8% trường hợp được xác định sử dụng kháng sinh chưa hợp lý [43]. Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam ban hành một chương trình quốc gia nhằm ngăn chặn sự lan tràn của tình trạng kháng thuốc bao gồm: tuần lễ truyền thông về phòng, chống kháng thuốc, đơn vị điều phối giám sát kháng thuốc quốc gia và việc biên soạn nhiều hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý. Việt Nam cũng tham gia tích cực vào các chương trình hợp tác quốc tế như: Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh (GARP). Tuy nhiên, quá trình tiếp thu và triển khai vẫn còn nhiều trở ngại, 1 như hạn chế về nhân lực y tế, thiếu các báo cáo thống kê toàn diện, đặc biệt là thiếu các nghiên cứu phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viên trực thuộc tỉnh.
Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc tỉnh Kiên Giang. Theo khảo sát sơ bộ, kháng sinh cũng là nhóm thuốc chiếm tỷ trọng hàng đầu trong chi phí y tế của bệnh nhân điều trị tại cơ sở. Vì vậy, một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh nhằm phát hiện những bất cập cũng như đề xuất hướng cải tiến để tăng cường hiệu quả của việc chỉ định kháng sinh là hết sức cần thiết. Trên cơ sở nhu cầu thực tiễn đó, đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2018” được tiến hành với 2 mục tiêu gồm: - Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang 2018.
- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ceftazidim trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2018. Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong sử dụng thuốc kháng sinh và đưa ra các kiến nghị giúp HĐT&ĐT có các giải pháp can thiệp nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại BVĐK huyện Vĩnh Thuận trong những năm tiếp theo. KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 1. Khái niệm và phân loại kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.
Có nhiều cách để phân loại kháng sinh: Theo cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, gây rối loạn chức năng màng bào tương, ức chế sinh tổng hợp protein, ức chế sinh tổng hợp acid nucleic. Theo tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh thì chia thành: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn. Nếu theo cấu trúc hóa học thì kháng sinh được phân thành các nhóm: Bảng 1.1: Bảng phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm Phân nhóm Các penicilin Các cephalosporin 1 Beta-lactam Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol Thế hệ 1 6 Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7 Peptid Polypetid 3 Lipopeptid Thế hệ 1 8 Quinolon Thế hệ 2,3,4 Các nhóm kháng Oxazolidinon 9 sinh khác 5-nitroimidazol Sulfonamid 1. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh Các kiến thức về phân loại kháng sinh sẽ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý.
Trên thế giới người ta thường sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc MINDME. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh Microbiology guides wherever Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi M possible nào có thể Indication should be evidence – I Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng based N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết Dosage appropriate to the site Liều lượng phù hợp với loại nhiễm D and type of infection khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả Ensure monotherapy in most Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các E trường hợp situation Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ ra 7 căn cứ chính khi sử dụng kháng sinh [5]: - Lựa chọn kháng sinh và liều lượng Cần lựa chọn thuốc kháng sinh theo hai yếu tố: + Người bệnh: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng…Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. 4 + Vi khuẩn gây bệnh: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp.
Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố như: tuổi, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính. - Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. Nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật.
KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm. Lựa chọn kháng sinh dự phòng là kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện. Bên cạnh đó còn có kháng sinh dự trữ: là những thuốc được đánh dấu (*) trong thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 [8] và những thuốc có trong danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện của quyết định 708/QĐ- BYT ngày 02/05/2015. - Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm + Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khỉ đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
5 + Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. + Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp. - Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học + Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. + Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào). Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng. Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…).
- Lựa chọn đường đưa thuốc + Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm. + Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng.
6 Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh. Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể. - Độ dài đợt điều trị + Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh.