Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại BV Quận 11 - Vũ Tiến Dũng

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú tại Bệnh viện Quận 11 năm 2022, chỉ ra cơ cấu và những bất cập đáng chú ý.

• Tác giả: Vũ Tiến Dũng
• Người hướng dẫn: TS. Lã Thị Quỳnh Liên
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Quận 11, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2022
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quận 11 năm 2022

Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quận 11, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2022 phản ánh tình hình sử dụng các thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú của một bệnh viện đa khoa ở khu vực thành phố. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá cơ cấu kháng sinh, mức độ sử dụng, và các bất cập trong quản lý kháng sinh carbapenem, đặc biệt là meropenem. Bệnh viện Quận 11 là một cơ sở y tế quan trọng phục vụ khám chữa bệnh cho cộng đồng địa phương, với mô hình bệnh tật đa dạng và yêu cầu cao về kiểm soát kháng sinh. Việc phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh giúp xác định những điểm mạnh và hạn chế trong quản lý dược, từ đó đưa ra các khuyến nghị cải thiện chất lượng điều trị và phòng chống kháng kháng sinh.

1.1. Khái niệm và tầm quan trọng của kháng sinh

Thuốc kháng sinh là các chất có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nấm và một số vi sinh vật khác. Chúng đóng vai trò thiết yếu trong điều trị nội trú và là một trong những nhân tố quan trọng nhất trong quản lý nhiễm trùng bệnh viện. Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến hiện tượng kháng kháng sinh, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị và tăng chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân.

1.2. Bối cảnh Bệnh viện Quận 11 năm 2022

Năm 2022, Bệnh viện Quận 11 tiếp nhận số lượng bệnh nhân nội trú lớn với các bệnh lý đa dạng. Bệnh viện cần quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả để đảm bảo chất lượng điều trị. Việc phân tích chi tiết về cơ cấu kháng sinh sử dụng, liều dùng (DDD/100 ngày giường), và những bất cập trong sử dụng giúp cải thiện hoạt động quản lý dược tại bệnh viện.

II. Cơ cấu và phân loại kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú

Phân tích cơ cấu kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Quận 11 năm 2022 cho thấy sự đa dạng trong các loại thuốc kháng sinh được sử dụng. Các kháng sinh được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau bao gồm: nguồn gốc sản xuất (thuốc nước ngoài hay generic), dạng bào chế (thuốc đơn thành phần hay đa thành phần), đường dùng (tiêm hay uống), và phân loại AWaRe (Access, Watch, Reserve). Nhóm kháng sinh carbapenem, đặc biệt là meropenem, được sử dụng phổ biến cho các trường hợp nhiễm trùng nặng. Việc hiểu rõ cơ cấu kháng sinh sử dụng giúp nhân viên y tế đưa ra quyết định sử dụng kháng sinh phù hợp và hợp lý.

2.1. Phân loại theo nguồn gốc và dạng bào chế

Thuốc kháng sinh được phân chia thành thuốc Brand và generic. Thuốc BDG (Brand name) thường có giá cao hơn nhưng đảm bảo chất lượng, trong khi generic rẻ hơn nhưng cần kiểm soát chất lượng. Các kháng sinh đơn thành phần được sử dụng cho các trường hợp nhiễm trùng cụ thể, còn kháng sinh đa thành phần được kết hợp để tăng hiệu quả điều trị.

2.2. Phân loại theo phân loại AWaRe

Phân loại AWaRe (Access, Watch, Reserve) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo nhằm kiểm soát sử dụng kháng sinh hợp lý. Kháng sinh Access được sử dụng rộng rãi cho nhiễm trùng phổ biến, Watch cần được giám sát chặt chẽ, còn Reserve chỉ sử dụng khi các kháng sinh khác không có hiệu quả.

III. Phân tích liều DDD 100 ngày giường và mức độ sử dụng kháng sinh

Chỉ số DDD/100 ngày giường (Defined Daily Doses per 100 bed-days) là một trong những chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh quan trọng trong bệnh viện. Chỉ số này cho phép so sánh mức độ sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện, các khoa, hoặc theo thời gian để phát hiện những bất cập trong sử dụng. Tại Bệnh viện Quận 11 năm 2022, việc tính toán DDD/100 ngày giường cho các thuốc kháng sinh phổ biến giúp xác định những kháng sinh được sử dụng quá mức hoặc thiếu. Nhóm carbapenem, đặc biệt là meropenem, thường có chỉ số DDD/100 ngày giường cao do tính chất là kháng sinh dự trữ cho các trường hợp nặng.

3.1. Chỉ số DDD 100 ngày giường của meropenem

Meropenem là một kháng sinh carbapenem thế hệ mới, có phổ kháng khuẩn rộng và hiệu quả cao. Tuy nhiên, liều dùng meropenem cần được kiểm soát chặt chẽ để tránh lạm dụng. Tại Bệnh viện Quận 11, chỉ số DDD/100 ngày giường của meropenem được sử dụng để đánh giá mức độ sử dụng và phát hiện bất cập trong sử dụng.

3.2. So sánh mức độ sử dụng giữa các khoa

Khoa Nội Tổng hợp tại Bệnh viện Quận 11 là nơi sử dụng kháng sinh phổ biến nhất do điều trị nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng. Việc so sánh DDD/100 ngày giường giữa các khoa cho thấy những khoa nào có mức độ sử dụng kháng sinh cao hơn bình thường, từ đó cần can thiệp và quản lý sử dụng kháng sinh tốt hơn.

IV. Phân tích bất cập trong sử dụng meropenem và khuyến nghị cải thiện

Phân tích bất cập trong sử dụng meropenem tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Quận 11 năm 2022 cho thấy các vấn đề liên quan đến chỉ định meropenem, liều dùng, cách dùng và khoảng cách liều không luôn phù hợp với khuyến cáo. Một số bệnh nhân được kê đơn meropenem mà không có chỉ định rõ ràng, hoặc liều dùng không đúng theo hướng dẫn điều trị. Các tương tác thuốc và chống chỉ định cũng cần được kiểm tra kỹ lưỡng. Để cải thiện, cần thiết lập các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, bao gồm đào tạo nhân viên y tế, xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, và thực hiện giám sát thường xuyên.

4.1. Các bất cập phổ biến trong sử dụng meropenem

Các bất cập trong sử dụng meropenem bao gồm: chỉ định meropenem không rõ ràng hoặc không phù hợp với hướng dẫn, liều dùng meropenem quá cao hoặc quá thấp, cách dùng không đúng (thời gian truyền, tần suất). Ngoài ra, một số bệnh nhân có chống chỉ định được sử dụng meropenem, hoặc tương tác thuốc không được kiểm tra trước khi kê đơn.

4.2. Khuyến nghị và các biện pháp quản lý cải thiện

Để cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý, cần thực hiện các chiến lược quản lý kháng sinh bao gồm: xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, đào tạo nhân viên y tế về quản lý sử dụng kháng sinh, thực hiện hội chẩn kháng sinh cho các trường hợp dùng kháng sinh đặc biệt, giám sát thường xuyên DDD/100 ngày giường, và phòng chống kháng kháng sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là sự gia tăng nhanh chóng của tình trạng kháng kháng sinh (KKS) – một vấn đề y tế công cộng toàn cầu [1]. Theo công bố năm 2022 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), kháng kháng sinh (AMR) là một trong những mối đe dọa hàng đầu đối với sức khỏe cộng đồng và phát triển toàn cầu, uớc tính rằng trong năm 2019, AMR do vi khuẩn gây ra trực tiếp 1,27 triệu ca tử vong và góp phần gây ra 4,95 triệu ca tử vong trên toàn thế giới [2]. Tình trạng KKS dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí y tế, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong [3]. Trên phạm vi toàn cầu, Tổ chức Y tế Thế giới đã nhiều lần cảnh báo rằng nếu không có các biện pháp can thiệp kịp thời, tình trạng kháng kháng sinh lan rộng có thể làm suy giảm những thành tựu của y học hiện đại, đồng thời đe dọa đến hiệu quả điều trị, an toàn phẫu thuật và tuổi thọ [4].

Trước thực trạng đó, nhiều quốc gia đã đưa ra các chương trình quản lý kháng sinh chặt chẽ trong bệnh viện, nhằm hướng đến mục tiêu sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và hiệu quả. Tại Việt Nam, theo báo cáo năm 2019 của Bộ Y tế tại hội nghị đánh giá kết quả 5 năm thực hiện Kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng thuốc giai đoạn 2013 – 2020, việc kê đơn và cấp phát kháng sinh không hợp lý như kê đơn kháng sinh với liều quá thấp hoặc quá cao, không kê đơn theo kết quả vi sinh, tiếp tục điều trị lâu hơn cần thiết là 1 trong 6 nguyên nhân gây kháng kháng sinh tại Việt Nam [5]. Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo và hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, nổi bật là Quyết định số 5631/QĐ- BYT năm 2020 về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” [6]. Bệnh viện Quận 11 là bệnh viện đa khoa hạng II, tuyến quận huyện trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân tại địa bàn Quận 11 và vùng lân cận.

Trong những năm gần đây, bệnh viện đã triển khai nhiều biện pháp nhằm nâng cao chất lượng điều trị, trong đó có lĩnh vực 1 sử dụng kháng sinh. Đặc biệt, bệnh viện đã thành lập ban Quản lý sử dụng kháng sinh theo Quyết định số 5564/QĐ-BV (năm 2022) và ban hành Danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý theo Quyết định số 371/QĐ-BV (năm 2023). Tuy nhiên, so với 06 nhiệm vụ trọng tâm theo khuyến cáo của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, công tác quản lý tại bệnh viện vẫn còn thiếu một số nội dung quan trọng như báo cáo số liệu thực trạng, phân tích nguyên nhân tồn tại và đề xuất giải pháp cải thiện hiệu quả quản lý. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Quận 11, TP Hồ Chí Minh năm 2022” với hai mục tiêu cụ thể: 1.

Phân tích cơ cấu kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Quận 11, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2022. Phân tích bất cập trong sử dụng kháng sinh meropenem tại Khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện Quận 11, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2022. Tổng quan về thuốc kháng sinh và nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 1. Khái niệm thuốc kháng sinh Năm 1928, Alexandre Fleming phát hiện ra kháng sinh đầu tiên từ nấm mốc thuộc họ Penicillium, và đặt tên là Penicilin.

Có thể nói phát hiện này đã tạo ra một bước phát triển vượt trội của Y học, làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn trên toàn thế giới. Cụ thể, tỷ lệ tử vong do viêm phổi vi khuẩn giảm từ 18% trong Thế chiến thứ Nhất xuống dưới 1% trong Thế chiến thứ Hai [7]. Theo Quyết định 5631/QĐ-BYT, kháng sinh là chất được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật có tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật sống khác [6]. Theo Quyết định 708/QĐ-BYT, hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [8].

Thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial)-là chất được tạo ra từ các nguồn khác nhau (vi sinh vật, thực vật, động vật, tổng hợp hoặc bán tổng hợp), có tác dụng trên các loài vi sinh vật bao gồm vi khuẩn (kháng khuẩn), vi nấm (kháng nấm), kí sinh trùng (kháng kí sinh trùng) và vi rút (kháng vi rút). Tất cả các kháng sinh đều được coi là thuốc kháng vi sinh vật, tuy nhiên thuốc kháng vi sinh vật không nhất thiết phải là kháng sinh [6]. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh.

Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn [8]. Nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị, với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế 3 cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng [8]. Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu.

Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính [8], do vậy, cần có sự theo dõi, giám sát nồng độ thuốc trong máu. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn [8].

Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [8]. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của KSĐ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện [8].

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu [8]: 4 + Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào). + Gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng. + Điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV,…).

Lựa chọn đường đưa thuốc Đường uống được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm. Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được.

Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn [8]. Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau [8]: + Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hóa, khó nuốt, nôn nhiều…). + Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh. Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể.

Độ dài đợt điều trị Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn [8]. 5 Một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). Thuốc kháng sinh có nửa đời thải trừ dài như azithromycin chỉ cần một đợt 3-5 ngày, thậm chí một liều duy nhất [9].

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ kệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [8]. Kháng sinh thuộc nhóm cần đánh số thứ tự ngày dùng trong hồ sơ bệnh án [10]. Các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Tùy điều kiện của từng bệnh viện, Ban QLSDKS có thể lập kế hoạch theo ưu tiên để triển khai một số chiến lược gợi ý sau [6]: - Chiến lược Triển khai hoạt động phê duyệt đơn trước khi sử dụng. - Chiến lược Giám sát kê đơn và phản hồi (Audit and Feedback).

- Chiến lược Triển khai các can thiệp tại Khoa lâm sàng như: + Can thiệp tối ưu chế độ liều. + Can thiệp xuống thang kháng sinh. + Can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống. Tổng quan về kháng sinh meropenem 1.