Luận văn: Phân tích sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại BV Phạm Ngọc Thạch 2018. Luận văn cung cấp số liệu về cơ cấu, chi phí và thực trạng kê đơn thuốc.

• Tác giả: Nguyễn Thị Mai Trang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Thanh Hương
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Tổ Chức Quản Lý Dược
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Kháng Sinh Tại Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch Năm 2018
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thực trạng sử dụng kháng sinh tại BV Phạm Ngọc Thạch năm 2018

Nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018 được thực hiện nhằm phân析tình hình kê đơn và sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú. Đây là một bệnh viện đa khoa lớn tại Hà Nội với nhu cầu sử dụng kháng sinh cao. Nghiên cứu này dựa trên phân tích chi tiết từ danh mục thuốc bệnh viện, hồ sơ bệnh án và dữ liệu chi phí thuốc. Kết quả cho thấy tỷ lệ chi phí kháng sinh chiếm một tỷ lệ đáng kể trong tổng chi phí thuốc. Việc hiểu rõ thực trạng sử dụng kháng sinh giúp cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu kháng thuốc.

1.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh

Kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Chúng được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau như cơ chế tác dụng (β-lactam, aminoglycosides, fluoroquinolones), phổ tác dụng (hẹp hay rộng), và nguồn gốc (tổng hợp, bán tổng hợp). Việc phân loại chính xác giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng bệnh.

1.2. Quy định sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú

Bộ Y tế đã ban hành nhiều quy định về sử dụng kháng sinh hợp lý. Các nguyên tắc cơ bản bao gồm chỉ dùng khi có chỉ định rõ ràng, lựa chọn kháng sinh thích hợp dựa trên vi khuẩn gây bệnh, tuân thủ liều dùng và thời gian điều trị. Các chỉ số như DDD/100 giường-ngày được sử dụng để đánh giá mức độ sử dụng.

II. Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh tại BV Phạm Ngọc Thạch năm 2018 cho thấy sự đa dạng trong các nhóm kháng sinh được sử dụng. Tỷ lệ khoản mục và giá trị của các loại kháng sinh khác nhau có sự chênh lệch đáng kể. Các kháng sinh nhóm β-lactam là những thuốc được sử dụng phổ biến nhất với tỷ lệ cao. Nguồn gốc kháng sinh bao gồm thuốc nhập khẩu và thuốc sản xuất trong nước. Đường dùng kháng sinh chủ yếu qua tiêm tĩnh mạch hoặc uống. Chi phí trên một liều xác định trong ngày (DDD) thể hiện hiệu quả kinh tế của việc sử dụng.

2.1. Phân loại kháng sinh theo nhóm thiệu pháp

Nhóm β-lactam bao gồm penicillin và cephalosporin là lựa chọn hàng đầu. Aminoglycosides thường được kết hợp trong điều trị nhiễm khuẩn nặng. Fluoroquinolones được sử dụng cho bệnh nhân không dung nạp β-lactam. Việc lựa chọn nhóm kháng sinh phụ thuộc vào tính chất bệnh, mức độ nặng và tình trạng bệnh nhân.

2.2. Đường dùng và chi phí kháng sinh

Đường dùng tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao nhất trong bệnh viện do bệnh nặng. Chi phí/DDD của các kháng sinh khác nhau có sự biến động lớn. Chi phí/đợt điều trị trung bình phản ánh gánh nặng kinh tế của sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân.

III. Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi không lao

Điều trị viêm phổi không lao (J18) là một trong những chỉ định chính cho việc sử dụng kháng sinh tại BV Phạm Ngọc Thạch. Phân tích các đơn kê kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi cho thấy có những điểm cần cải thiện. Số lượng kháng sinh được kê cho một bệnh nhân thường từ 1-3 loại với thời gian sử dụng trung bình 7-10 ngày. Phối hợp kháng sinh được thực hiện theo hướng dẫn lâm sàng nhưng vẫn còn tình trạng kê đơn chưa hợp lý. Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả cấy vi khuẩn. Việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ tiêm sang uống được thực hiện khi bệnh nhân cải thiện. Chi phí kháng sinh trong điều trị viêm phổi thường chiếm 30-40% tổng chi phí điều trị.

3.1. Các kháng sinh lựa chọn theo hướng dẫn lâm sàng

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh khuyến cơ như ceftriaxone, amoxicillin-clavulanic acid, levofloxacin cho viêm phổi cộng đồng. Đối với viêm phổi nặng, phối hợp các kháng sinh khác nhau được áp dụng. Sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi khuẩn học là nguyên tắc tối ưu.

3.2. Hợp lý hóa liều dùng và khoảng cách đưa liều

Liều dùng kháng sinh phải phù hợp với cân nặng và tình trạng thận của bệnh nhân. Khoảng cách đưa liều được điều chỉnh để duy trì nồng độ thuốc hiệu quả trong máu. Tuân thủ đúng liều dùng và khoảng cách giảm nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ.

IV. Đánh giá và kiến nghị cải thiện sử dụng kháng sinh

Mặc dù BV Phạm Ngọc Thạch đã áp dụng nhiều biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh tốt, vẫn còn những hạn chế cần khắc phục. Tỷ lệ chi phí kháng sinh vẫn còn cao so với tiêu chuẩn quốc tế. Có những trường hợp kê đơn kháng sinh chưa tuân thủ đầy đủ hướng dẫn lâm sàng. Sử dụng kháng sinh phổ rộng còn cao, dẫn đến nguy cơ kháng thuốc. Cần tăng cường giáo dục cho nhân viên y tế về sử dụng hợp lý kháng sinh. Thành lập hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) để giám sát và đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh. Áp dụng kỹ thuật phản hồi và giáo dục để cải thiện tuân thủ hướng dẫn.

4.1. Các vấn đề chính trong sử dụng kháng sinh

Chi phí kháng sinh chiếm một phần lớn chi phí y tế cần kiểm soát chặt chẽ. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh chưa hợp lý trong một số trường hợp. Thiếu bằng chứng vi khuẩn học trước khi kê đơn là vấn đề phổ biến. Kháng thuốc kháng sinh đang gia tăng do sử dụng không hợp lý.

4.2. Kiến nghị cải thiện hệ thống quản lý

Xây dựng chỉ tiêu sử dụng kháng sinh hợp lý dựa trên liều DDD/100 giường-ngày. Tăng cường giáo dục liên tục cho bác sĩ về sử dụng hợp lý kháng sinh. Thiết lập quy trình cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ bắt buộc. Giám sát định kỳ thực trạng sử dụng kháng sinh qua báo cáo hàng tháng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ gần đây, đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia. Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [42]. Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế, làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn hơn. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đen người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng, vấn đề về kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền.

Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện là các nguyên nhân hàng đầu có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao ở các nước đang phát triển. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [27].

Do đó, cần phải chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, kiểm soát tình hạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp, đồng thời cải thiện khả năng 1 chẩn đoán của các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng.” Đây là một nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng rất cao trong bệnh viện (thường chiếm khoảng 20- 40% tổng giá trị sử dụng thuốc). Tuy nhiên do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài cộng với việc lạm dụng, chưa hợp lý, an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một gia tăng. Tổ chức Y tế Thế giới nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng.

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện hạng I, là bệnh viện đầu ngành, thực hiện chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh cho chuyên khoa Lao và Bệnh Phổi các tỉnh/thành Miền Nam theo quyết định 4026/QĐ-BYT ngày 20 tháng 10 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hàng năm, bệnh viện sử dụng một số lượng lớn thuốc để phục vụ khám chữa bệnh trong đó kháng sinh là một trong những thuốc được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt kháng sinh sử dụng trong điều trị bệnh viêm phổi không lao cần tuân thủ phác đồ điều trị nhưng tình trạng kháng kháng sinh đang là vấn đề phức tạp cần được giải quyết sớm. Để góp phần quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018” với 2 mục tiêu: 2 1. Phân tích danh mục thuốc khảng sinh đã sử dụng tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018; 2.

Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viêm phổi không lao tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. QUY ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ 1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.

Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau: - Betalactam: các penicillin, carbapenem… - Aminoglycosid: amikacin, gentamycin… - Macrolid: azithromycin, spiramycin… - Quinolon: ciprofloxacin, ofloxacin… - Tetracyclin: doxycycline, tetracyclin… - Phenicol: chloramphenicol… - Nitroimidazol: metronidazole, tinidazol… - Lincosamid: clindamycin… - Khác: colistin, fosfomycin, vancomycin… 1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1. Lựa chọn kháng sinh và liều dùng Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh (tuổi, chức năng gân thận) và vi khuẩn gây bệnh (loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn).

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh như trẻ em, người già, chức năng gan – thận… 4 1. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm khuẩn… Phải lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh … Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh… Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp; Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc. Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. Sử dụng kháng sinh bằng chứng về vi khuẩn học Kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. - Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: Cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng; khi gặp vi khuẩn có kháng thuốc mạnh; khi phải điều trị dài ngày cần giảm nguy cơ kháng thuốc… 1. Lựa chọn đường đưa thuốc kháng sinh Tùy thuộc nhiều yếu tố, đường uống được ưu tiên nhất vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Không dùng được qua đường tiêu hóa hoặc cần đạt nồng độ trong máu cao; nhiểm khuẩn nặng, diễn biến nhanh.

Xem xét chuyển đường uống 5 khi có thể [11]. Độ dài đợt điều trị Phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn.

Để điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các kiến thức về phân loại kháng sinh… sẽ giúp cho việc lựa chọn. Kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý [11]. Các nguyên tắc về phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau: Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn; Mở rộng phổ kháng khuẩn; Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc [13].

Tuy nhiên cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh: - Tương tác làm tăng độc tính; - Tương tác làm giảm hay mất tác dụng; Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” [13],[17] hoặc phần mềm tương tác thuốc Drug.com, có 5 mức độ tương tác như sau: 6 - Mức độ 5: Tương tác có thể đe dọa đến1 tính mạng hoặc tạo ra những tươngtác nặng tiềm ẩn. Những hậu quả tương tác này đã được đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. Tương tác mức độ 5 chống chỉ định phối hợp trên lâm sàng. - Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh.

Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. - Mức độ 3: Tương tác có thể gây những hậu quả nhỏ. Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. - Mức độ 2: Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp.

Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc. - Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng 1. Các chỉ số liên quan đến sử dụng kháng sinh. Để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc, cần có bước điều tra ban đầu để nhận định vấn đề lớn.

Có hai phương pháp chính để tiến hành điều tra, đó là: Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số 1. Phương pháp nghiên cứu chỉ số Các chuyên gia của WHO đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc nhằm đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tế tập trung 3 lĩnh vực liên quan đến sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đó là: thực hành kê đơn thuốc của thầy thuốc, các yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh và khả năng sẵn có các yếu tố cần thiết để hỗ trợ cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.