Luận văn: Phân tích sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115 (2018)

Luận văn phân tích chi tiết thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018, bao gồm cơ cấu thuốc, chi phí và tỉ lệ đề kháng.

• Tác giả: Vũ Thị Tuyết Nhung
• Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Thanh Bình
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018

Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018 là một nghiên cứu quan trọng nhằm đánh giá tình hình chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh nhân nội trú. Nghiên cứu được thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Thanh Bình, tập trung vào phân tích chi tiết về cơ cấu kháng sinh được sử dụng, giá trị tiêu thụ và tuân thủ nguyên tắc điều trị. Bệnh viện Nhân dân 115, một trong những cơ sở y tế lớn tại thành phố Hồ Chí Minh, đã cấp dữ liệu toàn diện để phục vụ nghiên cứu này. Mục tiêu chính là xác định các vấn đề về sử dụng kháng sinh không hợp lý, từ đó đưa ra các kiến nghị cải thiện chất lượng điều trị.

1.1. Ý nghĩa và mục tiêu của nghiên cứu

Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh có ý nghĩa quan trọng trong việc kiểm soát đề kháng kháng sinh - một vấn đề y tế công cộng toàn cầu. Mục tiêu chính bao gồm: phân tích cơ cấu và giá trị thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện, đánh giá hợp lý hóa chỉ định thuốc, và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng của bác sĩ.

1.2. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hồi sức nội Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018, sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị. Phạm vi bao gồm toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lập từ đầu năm đến cuối năm 2018, với phương pháp chọn mẫu theo tiêu chí nhất định.

II. Cơ cấu sử dụng kháng sinh và phân tích giá trị tiêu thụ

Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018 cho thấy sự đa dạng trong các nhóm kháng sinh khác nhau. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng chi phí tiền thuốc của bệnh viện. Thuốc kháng sinh được phân loại theo đặc điểm biệt dược gốc và generic, cũng như theo đường dùng (tiêm, uống). Nghiên cứu cũng phân tích chi phí sử dụng kháng sinh theo từng khoa điều trị nội trú, với khoa Hồi sức nội sử dụng lượng kháng sinh lớn nhất.

2.1. Phân tích số lượng và giá trị tiêu thụ

Số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh được tính toán dựa trên dữ liệu từ phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện. Nghiên cứu cho thấy kháng sinh nhập từ các xuất xứ khác nhau với giá thành có sự chênh lệch. Thuốc kháng sinh sản xuất trong nước có giá thành thấp hơn so với nhập khẩu, nhưng hiệu quả điều trị tương đương.

2.2. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

Kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hóa học bao gồm các nhóm chính như: beta-lactams, aminoglycosides, fluoroquinolones, macrolides. Mỗi nhóm kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau và phạm vi kháng khuẩn riêng, ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn thuốc trong điều trị lâm sàng.

III. Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị tại khoa Hồi sức nội

Thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa Hồi sức nội Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018 được phân tích chi tiết thông qua các chỉ số như: DDD/100 ngày giường, DDD/1000 người/ngày, và DU 90%. Nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị kháng sinh trung bình, tỷ lệ phối hợp kháng sinh, và tỷ lệ làm test kháng sinh đồ. Kết quả phân tích liều xác định hàng ngày cho phép so sánh mức độ sử dụng kháng sinh với các tiêu chuẩn quốc tế, giúp xác định các vấn đề về hợp lý hóa điều trị.

3.1. Đánh giá hợp lý hóa chỉ định và liều dùng

Nghiên cứu đánh giá tỉ lệ hồ sơ bệnh án có liều sử dụng kháng sinh hợp lý theo khuyến cáo. Kết quả cho thấy một số kháng sinh có liều chưa hợp lý, cần tăng cường giám sát và đào tạo bác sĩ về nguyên tắc sử dụng đúng liều.

3.2. Tỷ lệ làm test kháng sinh đồ và vi khuẩn phân lập

Tỷ lệ làm test kháng sinh đồ là một chỉ tiêu quan trọng để đánh giá tính khoa học của chỉ định. Các chủng vi khuẩn được phân lập như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae cho thấy tỷ lệ đề kháng cao, cần sử dụng kháng sinh phù hợp.

IV. Kết luận và kiến nghị cải thiện sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018 đã xác định được các điểm mạnh và hạn chế trong quản lý sử dụng kháng sinh. Kết luận chỉ ra rằng cần tăng cường chương trình quản lý kháng sinh (ASP/AMS) để kiểm soát đề kháng kháng sinh. Các kiến nghị bao gồm: tăng cường đào tạo nhân viên y tế về nguyên tắc sử dụng kháng sinh, cải thiện quy trình chỉ định và giám sát, xây dựng các hướng dẫn lâm sàng phù hợp với điều kiện của bệnh viện, và tăng tỷ lệ làm test kháng sinh đồ trước khi chỉ định.

4.1. Những kết luận chính từ nghiên cứu

Kết luận chính cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại bệnh viện còn cao, và có những trường hợp chỉ định chưa hợp lý. Thời gian điều trị trung bình cần được rút ngắn, tỷ lệ phối hợp kháng sinh cần được kiểm soát tốt hơn để giảm tác dụng phụ và chi phí điều trị.

4.2. Đề xuất cải thiện chất lượng quản lý kháng sinh

Cần xây dựng chương trình quản lý kháng sinh bền vững với sự tham gia của các bộ phận: Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược, và các khoa lâm sàng. Tăng cường dược sĩ lâm sàng để tư vấn hợp lý hóa chỉ định, cập nhật thường xuyên chính sách sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh (KS) đang là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ trọng tiền thuốc cao và được sử dụng rộng rãi nhất tại các bệnh viện của Việt Nam hiện nay. Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược Việt Nam phối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới (NMP Assessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì các bệnh viện ở Việt Nam đang có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58%; trong đó, chi phí cho kháng sinh chiếm tới 34% trong tổng tiền thuốc [33]. Theo một nghiên cứu khác của Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2009, 70% các bệnh nhân nội trú được kê đơn có chứa kháng sinh và số đơn kê có hơn một kháng sinh dao động từ 24,3% đến 29,3% tùy theo tuyến bệnh viện [5]. Kết quả điều tra cắt ngang tại một thời điểm của T.Thu và cộng sự năm 2012 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh so với tổng bệnh nhân nội trú tại cùng thời điểm trong 36 bệnh viện lên đến 67,4% [40].

Việc sử dụng KS rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chưa hợp lý và an toàn dẫn đến tình trạng đề kháng KS ngày một gia tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh và cộng đồng. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, đề kháng KS là nguyên nhân gây hơn hai triệu trường hợp nhiễm trùng và 23.000 trường hợp tử vong hàng năm. Tại Châu Âu, ước tính có 25.000 trường hợp tử vong liên quan tới đề kháng KS [34].

Tình trạng kháng KS tại Việt Nam đang ở mức độ cao, trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á, Việt Nam có mức độ kháng penicilin cao nhất (71,4%) và kháng erythromycin (92,1%). 75% các chủng Pneumococci kháng với ba loại kháng sinh trở lên. Tình trạng kháng phổ biến ở các vi khuẩn Gram (-). Do tỷ lệ kháng cao, nhiều liệu pháp 1 KS được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không còn hiệu lực.

Mặc dù khó đánh giá một cách định lượng nhưng rõ ràng thực trạng kháng KS đã, đang và sẽ gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tế Việt Nam [5]. Việt Nam đã và đang cùng hưởng ứng tích cực lời kêu gọi của Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã có những “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” nhằm đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng chống dịch bệnh, khám chữa bệnh, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân [2]. Việc sử dụng KS hợp lý là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nước ta. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong bệnh viện, nhằm cung cấp một bộ tài liệu hướng dẫn chi tiết về quản lý sử dụng KS với mục đích tăng cường sử dụng KS hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng KS, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng KS, giảm chi phí y tế [3].

Tuy nhiên bất chấp những nổ lực của cơ quan quản lý, thực trạng đề kháng kháng sinh vẫn còn tồn tại và ngày càng phổ biến vì vậy nhu cầu thực hiện các nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý và cần thiết. Nhằm có cái nhìn tổng quát về việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115, từ đó xác định vấn đề cần can thiệp và đề ra các giải pháp góp phần vào việc sử dụng KS hợp lý, an toàn và hiệu quả, đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018” được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018. Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh điều trị nội trú tại Khoa Hồi sức nội Bệnh viện Nhân Dân 115.

Từ đó đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý. Thực trạng sử dụng KS và đề kháng KS trên thế giới và Việt Nam 1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh là những chất kháng khuẩn được tạo bởi các chủng vi sinh vật, có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác và có nguồn gốc sinh học hay tổnghợp. KS là một nhóm thuốc đặt biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng.

Sự đề kháng kháng sinh 1. Cơ chế đề kháng kháng sinh Đề kháng KS là khả năng vi khuẩn chống lại tác động của thuốc KS, kết quả là Cơ chế kháng KS: có 4 cơ chế đề kháng - Phá hủy, bất hoạt thuốc KS: vi khuẩn tiết enzym tiêu hủy KS, do gen mã hóa nằm trên plasmid nên rất dễ lan truyền. - Ngăn KS đến vị trí tác động trên tế bào (hay gặp ở vi khuẩn Gram âm). - Thay đổi vị trí tác động của KS trên tế bào.

- Bơm thuốc KS ra khỏi tế bào. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam Kháng KS là một hậu quả của sử dụng KS, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng KS và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc[30]. Đề kháng KS là vấn đề sức khỏe nổi bật toàn cầu hiện nay. Đề kháng KS là nguyên nhân của khoảng 50.000 ca tử vong hằng năm trong một thập kỉ qua tại châu Âu và Hoa Kỳ.

Con số này ước tính sẽ tăng lên tới 10 triệu vào năm 2050 do đề kháng KS [29]. Hiện nay, tình trạng VK đề kháng KS là một vấn đề mang tính toàn cầu, thậm chí đã xuất hiện những chủng VK đa kháng thuốc. Theo báo cáo năm 2018 của WHO, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus 4 là 3 tác nhân đáng quan tâm nhất trong đề kháng KS, đây là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và cộng đồng. Ở một số khu vực trên thế giới, E.

coli được báo cáo đã đề kháng hơn 50% với các quinolon và các cephalosporin thế hệ thứ 3. Tỷ lệ đề kháng với cephalosporin thế hệ thứ 3 của K. pneumoniae ở hầu hết các quốc gia là trên 30% và ở một số nơi con số này là 60%. Đối với MRSA, con số này là 20% và trên 80% ở một số quốc gia.

Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Shigella spp và Neisseria gonorrhoeae đã được định danh gây nhiễm khuẩn cộng đồng với tỷ lệ cao và hiện đang là mối quan tâm của thế giới. Tỷ lệ đề kháng gia tăng đáng kể với các thuốc thế hệ thứ nhất, thứ hai và đang gia tăng nhanh chóng với các thuốc là lựa chọn cuối cùng như carbapenem. Nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem đã tăng nhanh chóng tại các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các nước đang phát triển. coli được phân lập đề kháng với carbapenem vào năm 2008 và gia tăng thành 13% vào năm 2013.

pneumoniae, con số này là 29% vào năm 2008 và tăng vọt đến 57% vào năm 2018 [34].1 Tỷ lệ đề kháng carbapenem của Klebsiella pneumoniae trên thế giới (2011-2014) 5 Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng KS chưa hiệu quả nên đề kháng KS thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn. Vào năm 2000 - 2001, tỷ lệ kháng penicilin và erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp - tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất trong số 11 nước trong Mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu Á năm 2000 - 2001. Từ năm 2000, tỷ lệ Haemophilus influenza kháng ampicilin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại Bệnh viện Nhi Trung Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang. Vào những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với penicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%.

Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [17]. Tình trạng đề kháng KS ở mức độ cao tại Việt Nam, thực trạng này là hậu quả tất yếu của mức độ sử dụng KS cao cả trên người và trong nông nghiệp, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp lý. Theo báo cáo của một nghiên cứu dựa trên cộng đồng tiến hành năm 1999, 78% KS được mua từ các nhà thuốc tư mà không có đơn, 67% khách hàng tham khảo tư vấn của nhân viên bán thuốc trong khi 11% tự quyết định về việc sử dụng KS. Chỉ có 27% số nhân viên bán thuốc có kiến thức về sử dụng KS và kháng KS [5].

Nghiên cứu cắt ngang tại 15 nhà thuốc tư nhân thành phố và 15 nhà thuốc ở vùng quê đánh giá việc bán KS không phù hợp tại nhà thuốc tư nhân, 88 - 91% KS bán tại nhà thuốc là thuốc mẫu [24]. Năm 2009, 30-70% các vi khuẩn Gram (-) kháng với các KS cephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40 – 60% kháng với các KS nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem. Một nghiên cứu tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy, Acinetobacter hiện diện với tỷ lệ gây bệnh trên 50% mẫu dịch hút khí 6 quản, là tác nhân chiếm tỷ lệ cao nhất và VK này cũng thể hiện tính chất kháng thuốc cao.

Các KS như ceftazidim, ciprofloxacin, piperacilin- tazobactam, ticarcilin-clavulanat đều bị kháng từ 36 – 78%. Chủng VK trong dịch hút khí quản kháng imipenem và meropenem ở mức cao (75% và 74%) [16]. Tại các khoa hồi sức tích cực, vấn đề này còn nan giải hơn, do nơi đây tập trung những BN nặng nhất, qua nhiều khoa điều trị. Tại các tỉnh phía Nam, tỉ lệ Ecoli (vi khuẩn đường ruột) kháng KS lên tới 74,6%; tỉ lệ kháng của vi khuẩn gây nhiễm trùng K.pneumoniae lên tới gần 60%; vi khuẩn A.baumannii (gây nhiễm khuẩn BV) có tỉ lệ kháng với hầu hết các loại KS ở mức trên 90%.