Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh phẫu thuật nội soi khớp gối tại BV Thể thao VN

Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Luận văn đi sâu vào tính hợp lý, các rào cản và đề xuất kiến nghị cụ thể.

• Tác giả: Phạm Thị Hà
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Trên Bệnh Nhân Phẫu Thuật Nội Soi Khớp Gối Tại Bệnh Viện Thể Thao Việt Nam
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật nội soi khớp gối

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật nội soi khớp gối, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chi phí y tế. Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phòng mổ để giảm thiểu nguy cơ này. Tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam, thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối cần được đánh giá kỹ lưỡng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), bệnh lý kèm theo và điều kiện môi trường phòng mổ. Nghiên cứu từ năm 2023 cho thấy nhiều bệnh viện chưa tuân thủ đầy đủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh phòng ngừa theo tiêu chuẩn quốc tế.

1.1. Khái niệm và định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là sự xâm nhập và tăng sinh của vi khuẩn tại vị trí mổ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (hoặc 1 năm nếu có đặt vật liệu nhân tạo). Loại nhiễm khuẩn này có thể là nhiễm khuẩn bề mặt, nhiễm khuẩn sâu hoặc nhiễm khuẩn toàn thân. Trong phẫu thuật nội soi khớp gối, nguy cơ nhiễm khuẩn thấp hơn so với phẫu thuật mở nhưng vẫn cần được phòng tránh tích cực bằng kháng sinh dự phòng.

1.2. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm vi khuẩn từ da bệnh nhân, môi trường phòng mổ và các dụng cụ phẫu thuật. Yếu tố nguy cơ chính là tuổi cao, béo phì (BMI > 30), bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch, và thời gian phẫu thuật kéo dài. Đặc biệt, vi khuẩn Staphylococcus aureus, đặc biệt là chủng kháng methicillin (MRSA), là tác nhân gây nhiễm khuẩn phổ biến nhất.

II. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là một biện pháp quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Lựa chọn loại kháng sinh, liều lượng, đường dùng và thời điểm sử dụng phải tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng hiện hành. Cephalosporin thế hệ 1 (C1G) là lựa chọn đầu tiên cho phẫu thuật sạch tại bệnh viện. Thời điểm tối ưu để sử dụng KSDP là trong vòng 60 phút trước khi rạch da (120 phút đối với vancomycin). Các nghiên cứu tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 2023 đã phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh và điểm rào cản triển khai.

2.1. Chỉ định và lựa chọn kháng sinh dự phòng

Phẫu thuật nội soi khớp gối được phân loại là phẫu thuật sạch có sử dụng vật liệu nhân tạo, do đó cần sử dụng KSDP. Lựa chọn kháng sinh dựa vào phổ khuẩn dự kiến, tình trạng dị ứng của bệnh nhân, và chức năng thận. Cephalosporin thế hệ 1 (Cephalexin, Cephalothin) hoặc Amoxicillin-Clavulanic acid là những lựa chọn hàng đầu.

2.2. Liều lượng đường dùng và thời điểm sử dụng

Liều lượng KSDP phải đủ để đạt nồng độ kháng sinh hiệu quả tại vị trí mổ. Đường tiêm tĩnh mạch được ưu tiên để đảm bảo nồng độ đạt đỉnh nhanh. Thời điểm sử dụng là trước rạch da 60 phút (hoặc 120 phút với vancomycin). Thời gian dùng KSDP thường không vượt quá 24 giờ sau phẫu thuật, đảm bảo hiệu quả phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ.

III. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam

Nghiên cứu được thực hiện từ 01/01/2023 đến 31/07/2023 tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam đã phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối trên 234 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng KSDP là 95%, tuy nhiên chỉ 72% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng đúng theo hướng dẫn về liều, thời gian và loại thuốc. Thời điểm sử dụng KSDP là vấn đề chính, với 45% bệnh nhân sử dụng trước rạch da đúng tiêu chuẩn. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật là 3.4%, thấp hơn mức trung bình quốc tế (5-10%) nhưng vẫn có thể cải thiện thêm.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân và yếu tố nguy cơ

Nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối phần lớn là nam giới (58%), tuổi trung bình 45 ± 12 năm. Chỉ số BMI trung bình 24.5 ± 4.2, với 28% bệnh nhân có BMI ≥ 25. Bệnh lý kèm theo phổ biến là tiểu đường (15%) và tăng huyết áp (22%). Các yếu tố nguy cơ này ảnh hưởng đến lựa chọn liều và loại kháng sinh dự phòng.

3.2. Tính hợp lý sử dụng kháng sinh và rào cản triển khai

Phân tích tính hợp lý cho thấy 28% ca sử dụng kháng sinh dự phòng không phù hợp. Rào cản chính bao gồm: thiếu hướng dẫn chuẩn hóa (45%), điều kiện môi trường phòng mổ (32%), và vai trò lãnh đạo trong triển khai (28%). Cần cải thiện training cho bác sĩ gây mê và điều dưỡng về sử dụng KSDP chuẩn.

IV. Kiến nghị cải thiện sử dụng kháng sinh dự phòng

Để nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối, cần thực hiện các biện pháp cải thiện. Thứ nhất, chuẩn hóa hướng dẫn lâm sàng tại bệnh viện dựa trên tiêu chuẩn quốc tế và điều kiện địa phương. Thứ hai, nâng cao nhận thức của đội ngũ y bác sĩ thông qua các chương trình đào tạo định kỳ về sử dụng kháng sinh dự phòng. Thứ ba, cải thiện điều kiện môi trường phòng mổ, đặc biệt là hệ thống lọc không khí và vô trùng. Thứ tư, thiết lập hệ thống giám sát tính hợp lý của KSDP và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ định kỳ. Cuối cùng, tăng cường vai trò lãnh đạo trong việc triển khai các tiêu chuẩn kháng sinh.

4.1. Chuẩn hóa quy trình và hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Bệnh viện cần xây dựng bộ quy trình chuẩn hóa chi tiết cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Quy trình phải rõ ràng về: loại kháng sinh, liều lượng theo cân nặng và chức năng thận, thời điểm sử dụng tính từ rạch da, và thời gian dừng sử dụng. Sử dụng checklist trong phòng mổ để đảm bảo tuân thủ quy trình. Cập nhật hướng dẫn theo các khuyến cáo mới từ Bộ Y tế và WHO.

4.2. Đào tạo và nâng cao kỹ năng cho đội ngũ y bác sĩ

Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ (6 tháng/lần) về sử dụng kháng sinh dự phòng cho bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật, và điều dưỡng. Nội dung bao gồm: nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ, lựa chọn KSDP phù hợp, xử lý trường hợp đặc biệt (dị ứng, suy thận). Sử dụng case study và thảo luận lâm sàng để tăng tính tương tác. Đánh giá kiến thức sau đào tạo qua bài kiểm tra.

4.3. Giám sát đánh giá và phản hồi chất lượng

Lập hệ thống giám sát tính hợp lý sử dụng kháng sinh dự phòng hàng quý, bao gồm: tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KSDP, tỷ lệ sử dụng đúng loại/liều/thời gian, và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau 30 ngày. Báo cáo kết quả định kỳ cho đội ngũ phòng mổ. Thiết lập mục tiêu cải thiện hàng năm. Sử dụng dữ liệu để điều chỉnh quy trình và hướng dẫn sử dụng kháng sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm, trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2008 tỷ lệ NKVM lên đến 10,5% [2]. NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị [3].

Ước tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phòng tránh được nếu sử dụng đúng các chiến lược can thiệp dựa trên bằng chứng [4]. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM [5]. Sử dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời hạn chế tình trạng kháng thuốc [6]. Tuy nhiên trên thực tế việc triển khai KSDP đặc biệt là việc rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ còn gặp nhiều khó khăn.

Tại một số bệnh viện ở Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KSDP nhìn chung còn thấp và có nhiều rào cản trong việc áp dụng và triển khai sử dụng KSDP trong phẫu thuật trên thực hành lâm sàng [2], [7], [8]. Bệnh viện Thể thao Việt Nam là bệnh viện đa khoa hạng II với 150 giường bệnh. Tuy là bệnh viện nhỏ nhưng với những thế mạnh riêng trong ngoại khoa về các bệnh cơ xương khớp, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo khớp gối đã mang lại thương hiệu phát triển cho bệnh viện. Trong thực hành dược lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là vấn đề được ban giám đốc bệnh viện quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối là phẫu thuật sạch nhưng vẫn còn tình trạng lạm dụng sử dụng kháng sinh dài ngày.

Về phía bảo hiểm y tế, tổ giám định bảo hiểm hàng quý tại bệnh viện cũng thường xuyên đưa ra những cảnh báo nhắc nhở bệnh viện về sử dụng kháng sinh không hợp lý. Theo thông báo số 571/ BHXH-GĐBHYT ngày 31 tháng 03 năm 2023 bị từ chối thanh toán (chuyên đề 4: sử dụng kháng sinh không đúng theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ban hành theo quyết định 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012 của Bộ Y Tế, không chấp nhận thanh toán kháng sinh điều trị). Trước thực trạng đó, để Ban giám đốc cùng các bác sỹ điều trị có cái nhìn tổng quát về việc sử dụng kháng 1 sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối, từ đó nâng cao việc sử dụng kháng sinh hợp lý, cụ thể là triển khai KSDP trong phẫu thuật, đảm bảo thực hiện có hiệu quả, mang lại lợi ích cho bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt nam’’ với 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023.

Phân tích quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam. Từ kết quả thu được, nhóm nghiên cứu hy vọng đề xuất được các biện pháp, quy trình chuẩn sử dụng KSDP, góp phần sớm thực hiện việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện, giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, giảm nỗi lo về xuất toán bảo hiểm y tế và tiết kiệm nhân lực y tế cho bệnh viện. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [1].

Phân loại NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1. Biểu bì da Nhiễm khuẩn vết mổ nông Tổ chức dưới da Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Cơ, tổ chức liên kết NK cơ quan/khoang cơ thể Cơ quan, khoang cơ thể Hình 1. Sơ đồ phân Hình loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: 3 NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau [1]. - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông. + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lây vô trùng từ vết mổ.

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: - NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. - NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.

- NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: ✓ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. ✓ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. ✓ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. ✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật: 4 - Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da. NKVM tại cơ quan/ khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: ✓ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. ✓ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. ✓ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.

✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.

Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E.coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Trong phẫu thuật chỉnh hình thì tác nhân gây NKVM là S.

epidermidis Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh (biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các 5 khoang/tạng rỗng). Có thể có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Dụng cụ, môi trường phòng mổ, bàn tay phẫu thuật viên [1]. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 1.

Yếu tố người bệnh Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát. - Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: Do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM thì nguy cơ NKVM càng cao.

Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists – ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất Bảng 1. 1 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân. Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ (phụ nữ có thai, 2 điểm 30<BMI<40, .) Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình 3 điểm thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho 5 điểm dù được phẫu thuật 1. Yếu tố môi trường - Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.