Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại BV Phụ sản Thái Bình

Toàn văn luận văn phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình, đưa ra kết luận và kiến nghị.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Khải
• Người hướng dẫn: DSCKII.ThS Nguyễn Thị Thảo
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Trên Bệnh Nhân Phẫu Thuật Mổ Lấy Thai Tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về mổ lấy thai và nguy cơ nhiễm khuẩn

Mổ lấy thai (MLT) là một phẫu thuật phổ biến trong sản phụ khoa, nhưng nó cũng tiềm ẩn nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cao. Theo các nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật mổ lấy thai có thể đạt 5-15% nếu không được kiểm soát tốt. Các biến chứng từ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai bao gồm viêm mô tế bào, áp xe, thậm chí nhiễm khuẩn toàn thân. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng có vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng này. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu là các vi khuẩn gram dương như Staphylococcus aureus và các vi khuẩn gram âm từ đường tiêu hóa. Các yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử bệnh lý kèm theo, và thời gian phẫu thuật kéo dài.

1.1. Định nghĩa và phân loại mổ lấy thai

Mổ lấy thai là phẫu thuật lấy thai nhi qua đường mổ tại vùng bụng dưới. Phẫu thuật này được phân loại theo thời điểm thực hiện: mổ lấy thai cấp cứu (không lên kế hoạch) và mổ lấy thai được lên kế hoạch. Vết mổ được xem là vết sạch-bẩn (clean-contaminated wound) theo phân loại của CDC. Đây là một trong những phẫu thuật phẫu thuật phụ sản phổ biến nhất, với tỷ lệ thực hiện ngày càng tăng tại các cơ sở y tế.

1.2. Dịch tễ và tác nhân gây nhiễm khuẩn

Tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKVM biến thiên từ 3-12% tùy theo điều kiện vệ sinh và tuân thủ quy tắc kháng sinh. Các tác nhân chính gây nhiễm bao gồm Staphylococcus aureus, Escherichia coli, và Clostridium difficile. Yếu tố tuổi cao, béo phì, và tiểu đường làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đáng kể.

II. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Theo các hướng dẫn quốc tế và khuyến cáo từ Bộ Y tế, mổ lấy thai được coi là phẫu thuật sạch-bẩn, do đó cần có KSDP thích hợp. Nguyên tắc cơ bản bao gồm lựa chọn kháng sinh phù hợp, thời điểm bắt đầu tối ưu, và độ dài đợt KSDP phù hợp. Hiệu quả của KSDP trong mổ lấy thai phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong máu tại thời điểm phẫu thuật. Thực trạng tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình cho thấy tuân thủ KSDP vẫn còn hạn chế, với nhiều ca không tuân theo hướng dẫn một cách nhất quán.

2.1. Lựa chọn kháng sinh thích hợp

Kháng sinh dự phòng đầu tay trong mổ lấy thai thường là cephalosporin thế hệ 1 như cephalothin hoặc cefazolin. Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, có thể sử dụng clindamycin hoặc vancomycin. Ampicillin cũng được sử dụng trong một số trường hợp. Các kháng sinh dự phòng được lựa chọn dựa trên phổ kháng ngoại tâm và khả năng xâm nhập vào mô vết mổ tốt.

2.2. Thời điểm và độ dài đợt KSDP

Thời điểm bắt đầu KSDP tối ưu là trong vòng 60 phút trước phẫu thuật (120 phút với vancomycin). Độ dài đợt KSDP thường không quá 24 giờ sau phẫu thuật, trong một số trường hợp cho phụ nữ cho con bú cần chú ý đặc biệt. Tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, nhiều trường hợp kéo dài kháng sinh quá mức quy định, gây lãng phí và tăng kháng thuốc.

III. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình

Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh mổ lấy thai tại Thái Bình đã khảo sát đặc điểm bệnh nhân và phác đồ kháng sinh được sử dụng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn KSDP đạt khoảng 45-60%, với nhiều điểm yếu trong lựa chọn loại kháng sinh, thời điểm bắt đầu, và độ dài đợt KSDP. Bệnh nhân mổ lấy thai cấp cứu thường nhận KSDP muộn hơn so với mổ lấy thai được lên kế hoạch. Một số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh liệu pháp thay vì KSDP, dẫn đến lãng phí kháng sinh và tăng chi phí điều trị. Biến chứng nhiễm khuẩn vẫn xảy ra ở tỷ lệ không nhỏ, cần có các biện pháp cải thiện.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân và chỉ định KSDP

Tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, đa số bệnh nhân mổ lấy thai là phụ nữ tuổi sinh đẻ (20-40 tuổi). Chỉ định KSDP được thực hiện ở gần như 100% bệnh nhân, tuy nhiên lựa chọn loại kháng sinh và liều lượng không luôn phù hợp. Các yếu tố nguy cơ như tiểu đường, béo phì, bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến lựa chọn KSDP. Thời gian nằm viện trung bình 3-5 ngày.

3.2. Phác đồ KSDP sử dụng và mức độ tuân thủ

Phác đồ KSDP phổ biến nhất là cefazolin 1g tĩnh mạch trước phẫu thuật. Tuy nhiên, mức độ tuân thủ các hướng dẫn KSDP chỉ đạt 50-60%. Nhiều ca kéo dài KSDP quá 24 giờ sau phẫu thuật (có trường hợp đến 5-7 ngày). Bệnh nhân có biến chứng được thay đổi phác đồ thành kháng sinh liệu pháp, nhưng điều này không luôn được ghi chép rõ ràng.

IV. Khuyến cáo cải thiện sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai

Dựa trên kết quả thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, cần có các biện pháp cải thiện. Thứ nhất, xây dựng quy định chuẩn về KSDP cho mổ lấy thai phù hợp với điều kiện địa phương. Thứ hai, tăng cường đào tạo nhân viên y tế về nguyên tắc sử dụng KSDP. Thứ ba, giám sát sử dụng kháng sinh thường xuyên để đảm bảo tuân thủ hướng dẫn. Thứ tư, sử dụng công nghệ thông tin để tự động nhắc nhở về thời điểm bắt đầu KSDP và ngừng KSDP đúng thời hạn. Cuối cùng, tuyên truyền giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của KSDP trong phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Việc tuân thủ hướng dẫn KSDP sẽ giúp giảm tỷ lệ NKVM, giảm chi phí điều trị, và góp phần kiểm soát kháng thuốc.

4.1. Xây dựng quy trình chuẩn hóa KSDP

Cần phát triển quy trình chuẩn hóa sử dụng KSDP tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, bao gồm lựa chọn kháng sinh, liều lượng, thời điểm bắt đầu, và độ dài đợt điều trị. Quy trình này phải được cập nhật theo hướng dẫn mới nhất từ WHO và Bộ Y tế. Cần có nhóm chuyên gia bao gồm dược sĩ, bác sĩ sản phụ khoa, và chuyên gia nhiễm khuẩn xây dựng và giám sát.

4.2. Đánh giá và nâng cao chất lượng KSDP

Đánh giá định kỳ về mức độ tuân thủ KSDP cần được thực hiện hàng quý. Phân tích yếu tố dẫn đến không tuân thủ (thiếu nhân lực, trang thiết bị, kiến thức...) và đề xuất giải pháp cụ thể. Giám sát tỷ lệ NKVM trước và sau can thiệp để đánh giá hiệu quả cải thiện. Công khai kết quả với nhân viên y tế để nâng cao ý thức tuân thủ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau khi sinh mổ lấy thai, với tỷ lệ mắc bệnh là 3%–15% [1], [2]. Điều này có thể gây ra gánh nặng về thể chất và tinh thần cho chính người mẹ, đồng thời gia tăng gánh nặng tài chính đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đây cũng là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp hàng thứ 2, với tỷ lệ từ 5-10% tại các bệnh viện tại Việt Nam, khi vừa làm tăng thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong cũng như chi phí điều trị [3]. Trong khi đó, tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam, cũng như trên thế giới đang có xu hướng gia tăng, từ khoảng 7% vào năm 1990 lên 21% hiện nay, vượt qua tỷ lệ sinh mổ lý tưởng có thể chấp nhận được là khoảng 10%–15% theo WHO [4].

Theo ước tính có khoảng 22,9 triệu ca sinh mổ trên toàn thế giới vào năm 2012 [5], [6] và con số này sẽ còn có xu hướng gia tăng trong vài thập kỷ sắp tới, vì nhiều yếu tố tác động. Việc dự phòng bằng kháng sinh là giải pháp đã được đánh giá là hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ. Theo Smaill, sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân mổ lấy thai được chứng minh là làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ (RR 0,62; KTC 95%; 0,47– 0,82) và viêm nội mạc tử cung (RR 0,38, KTC 95% 0,24–0,61) so với giả dược [7]. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” nhằm đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, trong đó có khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai.

Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng đã có khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản khoa. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh vẫn còn nhiều các hạn chế như việc lựa chọn kháng sinh chưa hợp lý, việc sử dụng kháng sinh quá dài, thời điểm đưa thuốc dự phòng chưa phù hợp, hoặc còn quá nhiều rào cản trong việc dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai. Điều này sẽ dẫn tới nhiều hệ lụy không mong muốn như làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng chi phí điều trị,. Vì vậy, việc khảo sát, đánh giá việc sử dụng kháng sinh để nâng cao hiệu quả trong điều trị, dự phòng NKVM đóng một vai trò vô cùng quan trọng.

Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh có chức năng khám và điều trị các bệnh phụ khoa và sản khoa tại tỉnh Thái Bình. Tại đây, mổ lấy thai đã và đang là một phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn; vì vậy, việc sử dụng KSDP đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên, hiện nay, bệnh viện chưa áp dụng các hướng dẫn cụ thể về sử dụng KSDP, cũng như chưa có đề tài nghiên cứu khảo sát đầy đủ về việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 1 mổ lấy thai, làm cơ sở xây dựng các biện pháp cải tiến chất lượng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Trên các cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình” với 2 mục tiêu sau: 1.

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình. Tổng quan về mổ lấy thai và nguy cơ nhiễm khuẩn trong mổ lấy thai 1. Định nghĩa về mổ lấy thai Mổ lấy thai (MLT) là một phẫu thuật mở tử cung ra để lấy thai, rau và màng rau qua đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một số ít trường hợp [8].

Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [9]. Mổ lấy thai bao gồm MLT chủ động trong trường hợp khung chậu bất thường, cản trở tiền đạo, tử cung có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc MLT trong quá trình chuyển dạ bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất thường, con so lớn tuổi. Biến chứng của nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai là một trong những vấn đề rất được quan tâm, do biến chứng này có thể ảnh hưởng nặng nề đến sản phụ, kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng chi phí điều trị. ❖ Vết thương tụ máu, tụ dịch, nứt Tụ máu và tụ dịch vết thương là các khối tụ máu và huyết thanh.

Tụ máu thường là do không cầm máu ban đầu hoặc cơ địa chảy máu như liệu pháp chống đông máu. Ho dữ dội hoặc tăng huyết áp ngay sau phẫu thuật có thể góp phần hình thành tụ máu. Tụ máu hoặc tụ dịch vết thương thường bắt gặp ở 2-5% phụ nữ sau mổ lấy thai. Kết quả là có thể gây nứt vết thương, hình thành ổ nhiễm trùng vết thương và gây biến chứng ở 2-7% sau mổ lấy thai [11], [12].

❖ Nhiễm trùng vết thương Nhiễm trùng vết thương đặc trưng bởi triệu chứng sung huyết, tăng tiết dịch và cứng vết mổ thường gặp với tỷ lệ từ 2-7% bệnh nhân và thường phát triển trong vòng 4 đến 7 ngày sau mổ lấy thai. Trong vòng 48 giờ sau MLT, các vi sinh vật gây bệnh thường được bắt gặp là Streptococcus nhóm A hoặc B. Bên cạnh đó, còn có các vi khuẩn như Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus facialis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli và Proteus mirabilis. ❖ Viêm cân mạc hoại tử Viêm cân mạc hoại tử (Necrotizing fasciitis) là bệnh xảy ra do nhiễm vi khuẩn dẫn đến hoại tử mô nên truyền thông hay gọi nôm na là bệnh vi khuẩn ăn thịt người để chỉ rõ hiện tượng của bệnh.

Đây là một biến chứng nhiễm trùng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng 3 sau MLT được đặc trưng bởi hoại tử nhanh chóng và tiến triển của mô dưới da. Viêm cân mạc hoại tử được nghi ngờ khi xuất hiện các cơn đau dữ dội, tiếng lạo xạo, cứng như gỗ của mô dưới da, hình thành các tổn thương bóng nước, hoại tử da hoặc bầm tím và tăng cao nồng độ creatine kinase; một dấu hiệu đặc trưng của viêm cân mạc hoại tử là triệu chứng lâm sàng trở nên rầm rộ. Các nghiên cứu khi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ có thể cho thấy phù nề lan rộng dọc theo mặt phẳng cân [13]. Viêm cân hoại tử typ I là kết quả của tình trạng nhiễm trùng đa vi khuẩn liên quan đến cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí; viêm cân hoại tử typ II thường do một loại vi khuẩn duy nhất gây ra, liên cầu khuẩn nhóm A.

Trong một nghiên cứu năm 1997, người ta nhận thấy, viêm cân hoại tử xuất hiện ở khoảng 0,18% phụ nữ mổ lấy thai; khởi phát từ 5 đến 17 ngày sau phẫu thuật. Đồng thời, các tác giả đã báo cáo tỷ lệ tử vong ở nhóm viêm cân mạc hoại tử cũng rất cao 22%. Chính vì vậy, việc phát hiện và điều trị kịp thời tình trạng viêm cân hoại tử đóng vai trò vô cùng quan trọng [14]. ❖ Viêm nội mạc tử cung Viêm nội mạc tử cung sau sinh là tình trạng nhiễm trùng phổ biến thường gặp ở phụ nữ sau sinh, đặc trưng với triệu chứng sốt ≥ 38,0 °C, đau ở vùng bụng dưới, âm đạo tăng tiết dịch và có mùi hôi.

Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung ở phụ nữ MLT dao động từ 2 – 16%, cao hơn so với phụ nữ sinh thường [1]. Nguy cơ viêm nội mạc tử cung ở bệnh nhân mổ lấy thai trong lúc chuyển dạ (3-11%) cao hơn so với MLT trước khi chuyển dạ (0,5-5%), và bệnh nhân bị vỡ ối cao hơn so với màng ối nguyên vẹn (lần lượt là 3-15% so với 1-5%) [15]. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai Tỉ lệ NKVM toàn cầu khoảng 2,7%, trong đó ở châu Phi khoảng 7,2%, ở Tây Thái Bình Dương khoảng 0,6%. Tại Hoa Kỳ, NKVM phổ biến nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm từ 2-5% ở BN sau phẫu thuật, làm tăng 2-11 lần nguy cơ tử vong [16].

Tại các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình trong giai đoạn 1995 – 2015, theo tổng hợp dữ liệu về nhiễm khuẩn vết mổ của WHO, tỷ lệ NKVM trung bình là 5,9% [17]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đặc biệt cao ở một số nước châu Phi. Nghiên cứu tại Tanzania cho thấy tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai năm 2011 – 2012 là 10,9% [18]. Nghiên cứu tại Nigeria năm 2010 – 2011 trên 5800 bệnh nhân cho thấy có 1463 bệnh nhân NKVM (25,2%) [19].

Theo kết quả từ tổng quan hệ thống của Ling ML, tỷ lệ NKVM ở Đông Nam Á giai đoạn 2000 – 2012 là 7,8% [20]. 4 Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất trong khu vực, đặc biệt là trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [3]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng cho thấy tỷ lệ NKVM là 5,5% (năm 2009) [21].

Kết quả từ nghiên cứu của Phạm Ngọc Trường cho thấy trong giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NKVM chung là 5,4%, tại các bệnh viện tuyến trung ương là 4,5%, tuyến tỉnh là 6,3% [22]. Tỷ lệ NKVM theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 dao động từ 5 đến 10% [11]. Tỷ lệ NKVM cũng có sự khác biệt khá lớn giữa các bệnh viện và thay đổi theo thời gian. Nghiên cứu tình trạng NKVM trên 1268 bệnh nhân được phẫu thuật tại các khoa Ngoại, Bệnh viện đa khoa Ninh Bình năm 2010 cho thấy tỷ lệ NKVM là 6,3% [15].

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3% [23]. Một nghiên cứu cắt ngang tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa vào năm 2020 cho thấy tỷ lệ NKBV trên 1,7% [24]. Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện vào năm 2015 tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 3,1%, nhưng có thể tăng lên đến 11,6% trong các trường hợp phẫu thuật bẩn [25].