Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Amikacin tại khoa hồi sức BVTWQĐ 108

Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Amikacin tại khoa hồi sức BV 108, đánh giá về chỉ định, chế độ liều và hiệu quả điều trị.

• Tác giả: Vũ Thị Thu Thủy
• Người hướng dẫn: TS. Lê Bá Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Amikacin tại các khoa Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Khoá luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Amikacin và ứng dụng lâm sàng

Amikacin là một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid, được sử dụng rộng rãi trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng tại các khoa hồi sức. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, amikacin đóng vai trò quan trọng trong các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm và các vi khuẩn kháng thuốc khác. Hiệu quả của amikacin phụ thuộc vào các yếu tố dược động học và dược lực học, đặc biệt là nồng độ tối đa và thời gian dưới nồng độ ức chế tối thiểu. Việc sử dụng hợp lý amikacin giúp cải thiện kết quả điều trị, giảm tác dụng phụ, và hạn chế kháng thuốc. Nghiên cứu thực trạng sử dụng amikacin tại các khoa hồi sức là cần thiết để đánh giá tính hợp lý trong lâm sàng.

1.1. Cấu trúc hóa học và phân loại

Amikacin là một aminoglycosid bán tổng hợp, được tạo ra bằng cách sửa đổi cấu trúc của kanamycin. Công thức phân tử là C₂₂H₄₃N₅O₁₂, với khối lượng phân tử khoảng 585,6 g/mol. Cấu trúc này làm cho amikacin có khả năng kháng lại nhiều enzyme inactivating và có phổ hoạt động rộng hơn so với các aminoglycosid khác.

1.2. Cơ chế hoạt động kháng khuẩn

Amikacin hoạt động bằng cách ức chế protein synthesis của vi khuẩn thông qua liên kết với ribosom 30S. Đây là một kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả cao, đặc biệt với các vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Hoạt động này phụ thuộc vào nồng độ amikacin và thời gian tiếp xúc.

II. Thực trạng sử dụng Amikacin tại khoa hồi sức Bệnh viện 108

Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng amikacin tại các khoa hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy những đặc điểm quan trọng về chỉ định amikacin, chế độ liều, và hiệu quả điều trị. Số lượng bệnh nhân sử dụng amikacin chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa hồi sức. Phần lớn các chỉ định amikacin là hợp lý, tuy nhiên vẫn tồn tại một số vấn đề về giám sát tác dụng không mong muốn và điều chỉnh liều dạng renal. Việc phân tích chi tiết các yếu tố này giúp cải thiện chất lượng sử dụng thuốc.

2.1. Chỉ định và thời gian sử dụng amikacin

Tại khoa hồi sức bệnh viện 108, amikacin được chỉ định chủ yếu cho các nhiễm khuẩn do Pseudomonas, Acinetobacter, và các vi khuẩn gram âm kháng thuốc. Thời gian sử dụng amikacin trung bình khoảng 7-10 ngày, tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn và đáp ứng lâm sàng. Một số ca bệnh có thời gian sử dụng kéo dài hơn do tình trạng bệnh nặng và tỷ lệ thành công điều trị chưa cao.

2.2. Chế độ liều và đường dùng amikacin

Chế độ liều amikacin được áp dụng phổ biến nhất là 15 mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, trong bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc có suy thận, cần điều chỉnh liều dạng renal dựa vào creatinin clearance. Một số khoa sử dụng liều tụi 15-20 mg/kg một lần/ngày để tối ưu hóa hiệu quả dươ lực học.

2.3. Giám sát tác dụng phụ và hiệu quả

Giám sát tác dụng không mong muốn của amikacin bao gồm nephrotoxicity (suy thận cấp) và ototoxicity (tổn thương thính lực). Tại bệnh viện 108, việc theo dõi creatinin huyết thanh và albumin niệu được thực hiện định kỳ. Hiệu quả điều trị được đánh giá qua cải thiện lâm sàng, xét nghiệm vi sinh, và thời gian sử dụng trung bình.

III. Những thách thức trong sử dụng Amikacin trên bệnh nhân nặng

Sử dụng amikacin trên bệnh nhân hồi sức nặng gặp nhiều thách thức liên quan đến dược động học và dược lực học phức tạp. Biến đổi dược động học ở bệnh nhân nặng bao gồm tăng volume of distribution, thay đổi protein binding, và suy giảm độ thanh thải thận. Những yếu tố này làm cho việc dự đoán nồng độ thuốc và điều chỉnh liều trở nên khó khăn. Ngoài ra, tác dụng phụ thận là vấn đề đáng lo ngại trên bệnh nhân có suy thận tiềm ẩn. Việc cân bằng giữa hiệu quả kháng khuẩn và an toàn thuốc yêu cầu giám sát nồng độ amikacin và chức năng thận định kỳ.

3.1. Biến đổi dược động học ở bệnh nhân hồi sức

Bệnh nhân hồi sức nặng có volume of distribution tăng do phù nề toàn thân và tăng chất lỏng ngoài tế bào. Điều này dẫn đến nồng độ amikacin thấp hơn so với dự kiến. Đồng thời, suy giảm chức năng thận cấp tính làm giảm clearance của amikacin, gây tích tụ thuốc. Các yếu tố này làm dự đoán nồng độ trở nên không chính xác.

3.2. Nguy c险tác dụng phụ và giám sát

Nephrotoxicity là tác dụng phụ quan trọng nhất của amikacin, xảy ra ở 5-10% bệnh nhân, cao hơn ở bệnh nhân suy thận hoặc sốc. Ototoxicity có thể bất khả đảo, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Giám sát định kỳ creatinin, BUN, và oligouria là cần thiết để phát hiện sớm tổn thương thận.

IV. Kiến nghị cải thiện sử dụng Amikacin hợp lý

Để cải thiện sử dụng amikacin hợp lý tại các khoa hồi sức Bệnh viện 108, cần thực hiện các biện pháp tổng hợp. Thứ nhất, nâng cao kiến thức về dược động học/dược lực học amikacin cho đội ngũ y bác sĩ thông qua huấn luyện định kỳ. Thứ hai, xây dựng quy trình giám sát chặt chẽ về chức năng thận, nồng độ thuốc huyết tương, và tác dụng phụ. Thứ ba, áp dụng phần mềm tính liều cá nhân hoá để điều chỉnh liều dạng renal chính xác. Cuối cùng, phát triển hướng dẫn sử dụng amikacin chuẩn hóa tại bệnh viện, dựa trên hiện đại hóa liệu pháp và bằng chứng lâm sàng.

4.1. Chuẩn hóa quy trình giám sát và điều chỉnh liều

Cần thiết lập quy trình giám sát amikacin chuẩn hóa bao gồm xét nghiệm nồng độ thuốc huyết tương lần đầu sau 48-72 giờ sử dụng, sau đó theo dõi creatinin, BUN định kỳ. Điều chỉnh liều dạng renal phải dựa trên creatinine clearance tính toán bằng công thức CKD-EPI. Lập bảng liều điều chỉnh dễ sử dụng cho nhân viên tại khoa.

4.2. Phát triển hướng dẫn lâm sàng và đào tạo

Thực hiện phát hành hướng dẫn sử dụng amikacin chuẩn hóa tại bệnh viện, bao gồm chỉ định, liều khuyến cáo, giám sát, và xử lý tác dụng phụ. Tổ chức đào tạo thường xuyên cho bác sĩ, dược sĩ, y tá về sử dụng hợp lý amikacin. Thiết lập hội đồng đánh giá thuốc để giám sát chất lượng sử dụng định kỳ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Amikacin là một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid, thường được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm gây ra, đặc biệt trong các đơn vị điều trị tích cực (ICU) [50], [63]. Đây là một kháng sinh diệt khuẩn, hiệu quả phụ thuộc vào nồng độ và có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài [37], [83], [95], [112]. Hai thông số PK/PD được cho là dự đoán tốt nhất hiệu quả của amikacin là Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC [46], [103]. Các đơn vị ICU thường phải đối mặt với các vi khuẩn Gram âm đa kháng, có MIC cao.

Do đó, để gia tăng hiệu quả điều trị trên các chủng vi khuẩn này, cần tăng khả năng đạt đích PK/PD bằng việc sử dụng liều cao amikacin hoặc kéo dài khoảng đưa liều của thuốc. Tuy nhiên, sử dụng amikacin với mức liều cao trong thời gian dài có thể gây độc tính nghiêm trọng với thận, thính giác, đặc biệt trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nặng do các thông số dược động học biến thiên lớn giữa các cá thể vì tình trạng bệnh lý nặng, thay đổi về chức năng gan, thận và tuần hoàn [54], [74]. Trong bối cảnh đó, việc theo dõi nồng độ kháng sinh trong máu (TDM) là công cụ hữu ích giúp tối ưu hóa điều trị đồng thời hạn chế độc tính của amikacin [53], [90]. Hiện nay, TDM amikacin đã trở thành một quy trình thường quy tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp, một số quốc gia tại châu Âu [17], [37], [53].

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 5631/QĐ-BYT về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, trong đó đề cập amikacin là kháng sinh cần được theo dõi, giám sát sử dụng [4]. Tuy nhiên, hiện nay chỉ có một số bệnh viện triển khai được bước đầu TDM amikacin trên các đối tượng có các yếu tố làm thay đổi dược động của thuốc, như bệnh viện Bạch Mai – bệnh nhân ICU, bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh – bệnh nhân ICU, bệnh viện Nhân dân Gia Định – bệnh nhân khoa Ngoại Thận - Tiết niệu [1], [8], [10]. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu, một trong những bệnh viện hạng đặc biệt quốc gia, với số lượng lớn bệnh nhân có bệnh cảnh phức tạp và nhiễm khuẩn nặng điều trị tại đây. Amikacin là một kháng sinh được sử dụng phổ biến tại bệnh viện, theo số liệu thống kê nội bộ của Khoa Dược năm 2022 và 2023, amikacin là một trong năm kháng sinh đứng đầu về lượng tiêu thụ kháng sinh (tính theo DDD/100-ngày-giường) của toàn bệnh viện nói chung và của khối hồi sức nói riêng.

Do vậy, Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện cũng đã đề ra kế hoạch thực hiện theo dõi và giám sát sử dụng kháng sinh này trong thời gian tới. Trước đó, dược sĩ Nguyễn Thị Hải Yến đã thực hiện một khảo sát về việc sử dụng kháng sinh amikacin tại các Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; tác giả chỉ ra rằng chế độ liều amikacin tại các khoa hồi sức tích cực còn thấp hơn 1 so với các hướng dẫn, cần TDM và hiệu chỉnh liều cho phù hợp theo trị số nồng độ đo được [15]. Tuy nhiên, đây chỉ một khảo sát nhanh để đưa ra những kết quả chính nổi bật, cần có một phân tích mang tính hệ thống hơn để tìm hiểu về tình hình sử dụng amikacin tại các khoa hồi sức, giúp góp phần định hướng cho việc xây dựng quy trình TDM amikacin trên đối tượng bệnh nhân này tại bệnh viện. Với mong muốn đó, chúng tôi xin thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Amikacin tại các khoa Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu: 1.

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh amikacin và đặc điểm các chủng vi khuẩn phân lập tại các khoa hồi sức, bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh amikacin tại các khoa hồi sức, bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tổng quan về nhóm kháng sinh aminoglycosid và amikacin Aminoglycosid (AG) là nhóm kháng sinh bao gồm các hợp chất tự nhiên hoặc bán tổng hợp có nguồn gốc từ xạ khuẩn. Chúng là một trong những loại kháng sinh đầu tiên được đưa vào sử dụng trên lâm sàng và được sử dụng rộng rãi trong những ngày đầu của hóa trị liệu kháng khuẩn.

Kháng sinh đầu tiên trong nhóm là streptomycin được phân lập từ Streptomycin griseus vào năm 1944, sau đó là neomycin (1949, S. kanamyceticus), gentamicin (1963, Micromonospora purpurea), netilmicin (1967), tobramycin (1967, S. tenebrarius) và amikacin (1972, bán tổng hợp từ kanamycin) [38], [63]. Nhóm kháng sinh aminoglycosid đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị kinh nghiệm vào những năm 1970 và 1980.

Tuy nhiên, do có nhiều độc tính, đặc biệt trên thính giác và trên thận, cùng với sự ra đời của các nhóm kháng sinh β-lamtam phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4; β-lactam phối hợp với chất ức chế β-lactamase); carbapenem và fluoroquinolon nên các kháng sinh nhóm aminoglycosid dần bị thay thế bởi các nhóm kháng sinh này trong thực hành lâm sàng [43]. Trong những năm gần đây, với tình trạng gia tăng đề kháng của các chủng vi khuẩn Gram âm với các kháng sinh nhóm β-lactam phổ rộng và fluoroquinolon, các kháng sinh aminoglycosid dần được cân nhắc sử dụng lại trên lâm sàng [43]. Trong đó, amikacin được coi là một trong những kháng sinh hiệu quả nhất sử dụng điều trị kinh nghiệm hoặc điều trị đích theo kết quả vi sinh các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm kháng thuốc [81]. Cấu trúc hóa học Các kháng sinh aminoglycosid đều có cấu trúc chung là heterosid gồm 2 phần: genin và phần đường.

Phần genin là vòng aminocyclitol. Phần đường là các đường amin 6 hoặc 5 cạnh như D – glucosamin, neosamin, L-streptose, D- ribose… Amikacin là kháng sinh được bán tổng hợp từ kanamycin A bằng cách acyl hóa nhóm amin bậc một của 2-deoxystreptamin với acid 2-hydroxy-4-aminobutyric. Cấu trúc hóa học của amikacin 1. Dược động học 1.

Hấp thu Aminoglycosid là các cation phân cực mạnh, hấp thu kém qua đường tiêu hóa [5], [50], chỉ dưới 1% thuốc được hấp thu khi dùng theo đường uống hoặc đặt trực tràng [50]. Thuốc được hấp thu tốt khi dùng đường tiêm, độ đỉnh trong huyết tương đạt được trong vòng 30 – 90 phút sau tiêm [50]. Ở bệnh nhân nặng, đặc biệt là bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, do giảm tưới máu nên hấp thu kháng sinh aminoglycosid khi tiêm bắp giảm. Ngược lại, ở một số bệnh lý như ung thư, viêm ruột, hấp thu aminoglycosid có thể tăng lên [50].

Phân bố Sau khi hấp thu vào máu, thuốc phân bố rộng vào trong các dịch cơ thể, đặc biệt nồng độ thuốc cao được tìm thấy ở vỏ thận, nội dịch và ngoại dịch của tai trong. Sự tích lũy thuốc này góp phần gây ra độc tính trên thận và thính giác của nhóm kháng sinh aminoglycosid [50]. Thể tích phân bố của thuốc tương đương với thể tích dịch ngoại bào, trên bệnh nhân bình thường vào khoảng 0,25 L/kg [50]. Tuy nhiên do có tính phân cực, các amioglycosid khó thâm nhập vào mô mỡ, môi trường nội bào, hệ thần kinh trung ương và mắt [5], [50], [103].

Nồng độ thuốc trong dịch não tủy (CFS) không đạt nồng độ điều trị kể cả khi màng não bị viêm (< 25% nồng độ trong huyết tương) [5], [50]. Thuốc đi qua hàng rào nhau thai và có thể tích lũy trong huyết tương thai nhi và dịch ối [109]. Thuốc có tỷ lệ liên kết protein huyết tương thấp (dưới 10% nên ít có ý nghĩa trên lâm sàng) [109]. Một số bệnh lý như nhiễm khuẩn huyết, sốt giảm bạch cầu, bỏng nặng, suy tim sung huyết, viêm phúc mạc, quá tải dịch, giảm albumin huyết thanh 4 và các trường hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể làm tăng đáng kể Vd của thuốc [50], [70], [81].

Chuyển hóa và thải trừ Aminoglycosid rất ít bị chuyển hóa và được bài tiết gần như hoàn toàn qua quá trình lọc ở cầu thận. Thời gian bán thải của thuốc trong huyết tương là 2-3 giờ đối với những người có chức năng thận bình thường. Trên những bệnh nhân mắc bệnh thận, thời gian bán thải thay đổi từ 20 - 40 lần [50], có thể kéo dài từ 30 – 86 giờ ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận [2]. Khi sử dụng amikacin trên người lớn có chức năng thận bình thường, 94 - 98% liều đơn, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, đào thải không biến đổi qua cầu thận trong vòng 24 giờ [5].

Dược lực học 1. Cơ chế tác dụng Aminoglycosid là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn. Thuốc khuếch tán qua các kênh porin ở màng ngoài của các sinh vật nhạy cảm. Những sinh vật này có hệ thống vận chuyển thuốc qua màng tế bào phụ thuộc oxy [109].

Vì vậy, hoạt động của thuốc bị giảm thiểu trong môi trường kỵ khí. Ngoài ra, quá trình này còn có thể bị ức chế bởi các cation Ca2+, Mg2+, giảm pH và tăng áp lực thẩm thấu. Sau khi vào trong tế bào, thuốc gắn với tiểu đơn vị 30S ribosom, gây cản trở quá trình lắp ráp ribosom hoặc/và đọc sai mã di truyền. Điều này dẫn đến sai sót trong quá trình tổng hợp protein, những acid amin sai được lắp ráp vào chuỗi polypeptid, sau đó bị giải phóng và gây tổn thương màng tế bào và các nơi khác.

Một số aminoglycosid cũng ức chế tổng hợp protein bằng cách ức chế sự kéo dài hoặc ức chế trực tiếp phức hợp khởi đầu [63], [109]. Phổ tác dụng Aminoglycosid có tác dụng hạn chế trên vi khuẩn Gram dương và ít có tác dụng trên vi sinh vật kỵ khí hoặc tùy nghi [50]. Trên vi khuẩn Gram dương, amikacin có phổ tác dụng trên một số vi khuẩn như Staphylococcus spp. và phổ tác dụng hạn chế trên S.

Thuốc chủ yếu được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm hiếu khí bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. và Flavorbactor spp. Ngoài ra, aminoglycosid thường được phối hợp với kháng sinh tác dụng lên vách tế bào (β-lactam, vancomycin) để tạo nên tác dụng hiệp đồng, đặc biệt trong điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu, cầu khuẩn ruột, liên cầu viridans và listeria [50]. Amikacin là một aminoglycosid kháng lại phần lớn các enzym làm bất hoạt thuốc do cả 2 loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương tiết ra.

Do đó, thuốc có thể tác dụng trên các 5 vi khuẩn kháng các aminoglycosid khác [5]. Ngoài ra, amikacin còn có tác dụng trên chủng vi khuẩn lao M. tuberculosis đa kháng thuốc [39]. Cơ chế đề kháng Vi khuẩn có 3 kiểu đề kháng với kháng sinh: đề kháng tự nhiên, đề kháng mắc phải và đề kháng thích nghi.