Tài liệu: Thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm hiv và kết quả thực hiện dự

Nghiên cứu thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV và hiệu quả dự phòng lây truyền mẹ sang con tại các cơ sở sản khoa phía Bắc giai đoạn 2006-2013

• Tác giả: Dương Lan Dung
• Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Viết Tiến
• Trường học: Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương
• Chuyên ngành: Y Tế Công Cộng
• Đề tài: Thực Trạng Phụ Nữ Mang Thai Nhiễm HIV Và Kết Quả Thực Hiện Dự Phòng Lây Truyền HIV Từ Mẹ Sang Con Tại Một Số Cơ Sở Sản Khoa Khu Vực Phía Bắc Việt Nam, 2006-2013
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Diễn biến tự nhiên HIV AIDS và đường lây truyền

HIV/AIDS là một bệnh lây nhiễm nguy hiểm ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của con người. Virus HIV có thể phát triển thành AIDS nếu không được điều trị kịp thời. Quá trình phát triển của nhiễm HIV diễn ra từng giai đoạn, từ giai đoạn cấp tính đến giai đoạn mãn tính và cuối cùng là AIDS. Việc hiểu rõ diễn biến bệnh giúp các cơ sở y tế phát hiện sớm và can thiệp kịp thời. Phụ nữ mang thai nhiễm HIV đặc biệt cần được chú ý vì có nguy cơ lây truyền sang con. Các đường lây truyền chính gồm đường tình dục, đường máu và lây truyền từ mẹ sang con. Việc kiểm soát bệnh ở phụ nữ mang thai là ưu tiên hàng đầu của các chương trình y tế công cộng.

1.1. Các giai đoạn phát triển của HIV AIDS

Giai đoạn cấp tính xảy ra khi virus HIV vừa xâm nhập cơ thể, gây sốt, mệt mỏi và các triệu chứng tương tự cảm cúm. Giai đoạn mãn tính kéo dài nhiều năm với viral load cao. Cuối cùng là giai đoạn AIDS khi tế bào CD4 giảm dưới 200 tế bào/µL, dẫn đến các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội và các biến chứng nặng nề.

1.2. Đường lây truyền HIV từ mẹ sang con

Lây truyền từ mẹ sang con có thể xảy ra khi mang thai, trong quá trình sinh đẻ và nuôi sữa mẹ. Nguy cơ lây truyền cao nhất khi phụ nữ mang thai nhiễm HIV có viral load cao. Các can thiệp dự phòng như điều trị ARV, sinh mổ và thay thế sữa công thức có thể giảm đáng kể nguy cơ này xuống dưới 5%.

II. Tình hình dịch HIV ở phụ nữ mang thai toàn cầu và tại Việt Nam

Tình hình phụ nữ mang thai nhiễm HIV ở các nước đang phát triển, đặc biệt là các nước châu Phi, là một thách thức y tế công cộng lớn. Số lượng phụ nữ mang thai nhiễm HIV trên toàn thế giới liên tục tăng, đòi hỏi các can thiệp kịp thời. Tại Việt Nam, thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV cũng là vấn đề đáng chú ý, nhất là tại các khu vực phía Bắc. Theo các nghiên cứu từ năm 2006-2013 tại các cơ sở sản khoa khu vực phía Bắc Việt Nam, số lượng phụ nữ mang thai HIV có xu hướng tăng. Các bệnh viện phụ sản và các cơ sở y tế cần có chiến lược dự phòng và điều trị toàn diện cho nhóm đối tượng này.

2.1. Prevalence của HIV ở phụ nữ mang thai trên thế giới

Các nước châu Phi có tỷ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai cao nhất, vượt quá 20-30% ở một số vùng. Tại các nước châu Á, tỷ lệ thấp hơn nhưng vẫn là mối quan ngại lớn. Sự khác biệt trong tiếp cận dịch vụ y tế, điều kiện kinh tế và nhận thức về bệnh là những yếu tố chính ảnh hưởng đến các chỉ số này.

2.2. Thực trạng tại khu vực phía Bắc Việt Nam

Nghiên cứu thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại 8 tỉnh phía Bắc Việt Nam từ 2006-2013 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV tương đối ổn định nhưng cần giám sát chặt chẽ. Các cơ sở sản khoa ở các tỉnh này đã bắt đầu thực hiện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con với kết quả khả quan, nhưng still cần cải thiện.

III. Các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) là một chiến lược y tế công cộng hiệu quả giúp giảm nguy cơ lây truyền virus từ phụ nữ mang thai nhiễm HIV sang trẻ sơ sinh. Các can thiệp chính bao gồm tư vấn xét nghiệm HIV, điều trị ARV (thuốc kháng retro virút), thực hành sản khoa an toàn và chăm sóc cho trẻ phơi nhiễm HIV. Mỗi can thiệp đóng vai trò quan trọng trong việc cảm giảm tỷ lệ lây truyền từ trên 40% xuống dưới 5%. Chương trình PLTMC tại Việt Nam đã được triển khai tại các bệnh viện phụ sản chính và đạt được các kết quả tích cực, mặc dù vẫn còn nhiều thách thức cần khắc phục.

3.1. Tư vấn và xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai

Tư vấn xét nghiệm HIV là bước đầu tiên quan trọng để phát hiện phụ nữ mang thai nhiễm HIV sớm. Các cơ sở sản khoa cần cung cấp thông tin rõ ràng về lợi ích và rủi ro của xét nghiệm. Xét nghiệm HIV nên được thực hiện ở lần khám thai đầu tiên để có thời gian can thiệp kịp thời, đặc biệt là trong ba tháng đầu thai kỳ.

3.2. Điều trị ARV và quản lý sản khoa

Điều trị ARV (antiretroviral therapy) là nền tảng của dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Phụ nữ mang thai nhiễm HIV nên bắt đầu điều trị ARV ngay khi được chẩn đoán để giảm viral load. Kết hợp với thực hành sản khoa an toàn như sinh mổ khi viral load cao và tránh cho bé bú mẹ, có thể đạt tỷ lệ lây truyền gần như 0%.

3.3. Chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm

Trẻ phơi nhiễm HIV cần được cho điều trị ARV dự phòng (prophylaxis) từ sớm để ngăn ngừa lây truyền. Xét nghiệm HIV định kỳ cho trẻ tại các mốc thời gian 6 tuần, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng tuổi là cần thiết để phát hiện sớm tình trạng. Nếu kết quả âm tính ở 12 tháng, trẻ được xem là không nhiễm HIV.

IV. Kết quả thực hiện chương trình PLTMC tại các cơ sở sản khoa phía Bắc Việt Nam

Kết quả từ luận án tiến sĩ của Dương Lan Dung về thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại các cơ sở sản khoa khu vực phía Bắc Việt Nam giai đoạn 2006-2013 cho thấy những tiến bộ đáng kể. Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con được giảm từ trên 30% xuống còn khoảng 5-10% sau khi áp dụng các can thiệp. Sự tham gia tích cực của các bệnh viện phụ sản trung ương và các khoa sản tại các tỉnh thành đã nâng cao chất lượng dự phòng lây truyền HIV. Tuy nhiên, vẫn còn một số thách thức như tuân thủ điều trị, tiếp cận dịch vụ và nhận thức của cộng đồng. Chương trình cần tiếp tục được mở rộng và cải thiện để đạt mục tiêu loại trừ lây truyền HIV từ mẹ sang con.

4.1. Hiệu quả của các can thiệp PLTMC

Kết quả thực hiện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại các bệnh viện phụ sản cho thấy tỷ lệ lây truyền giảm xuống đáng kể khi phụ nữ mang thai nhiễm HIV được tiếp cận điều trị ARV đầy đủ. Các cơ sở sản khoa với cơ sở hạ tầng tốt hơn và đội ngũ nhân viên được đào tạo đạt kết quả cao hơn. Việc tuân thủ chương trình PLTMC từ phía bệnh nhân và nhân viên y tế là chìa khóa thành công.

4.2. Thách thức và gợi ý cải thiện

Những thách thức chính trong thực hiện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bao gồm tuân thủ điều trị kém, khó khăn trong tiếp cận dịch vụ ở các vùng nông thôn, và kỳ thị xã hội đối với phụ nữ mang thai nhiễm HIV. Cần tăng cường tư vấn xét nghiệm HIV, cải thiện chương trình PLTMC tại các cơ sở sản khoa nhỏ hơn, và nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Diễn biến tự nhiên HIV/AIDS và các đường lây truyền của HIV.1 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV/AIDS HIV là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus). AIDS là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Acquired Immune Deficiency Syndrom), là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV. Diễn biến tự nhiên ở người nhiễm HIV không được điều trị từ khi nhiễm HIV đến khi tử vong trung bình là 8-10 năm. Hầu hết những người nhiễm HIV đều không có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh trong thời gian dài và có thể không biết rằng họ đã bị nhiễm bệnh.

Tuy nhiên, những người không có triệu chứng cũng có thể lây truyền vi rút cho những người khác. Nhiễm HIV/AIDS có thể tiến triển chậm hơn nếu bệnh nhân được điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole, điều trị thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ 3 thuốc.1: Lượng virút dự báo diễn biến lâm sàng Nguồn: https://www.com 5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV bao gồm 3 giai đoạn: Hội chứng nhiễm retrovirut cấp tính. - Xuất hiện sau 2-4 tuần nhiễm HIV - Triệu chứng kéo dài 1-2 tuần - 53%-93% những người ở Mỹ, Úc, Châu Âu có biểu hiện những triệu chứng nhiễm HIV cấp tính. Hiện còn chưa có số liệu về tỷ lệ mới mắc của hội chứng nhiễm retrovirut cấp tính ở Việt Nam và các nước đang phát triển khác.

- Các triệu chứng thường gặp: sốt, đau cơ, đau khớp, hạch to, viêm họng, phát ban, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, loét miệng, loét sinh dục. Các dấu hiệu rất giống với các bệnh do virut khác và có thể bị chẩn đoán nhầm với nhiễm cúm hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Giai đoạn tiềm tàng. - Số lượng tế bào CD4 giảm từ từ.

- Số lượng tế bào CD4 trung bình trước khi chuyển đảo huyết thanh khoảng 1000 tế bào/ml. - Bệnh nhân có thể khoẻ mạnh trong vòng 5-10 năm trước khi triệu chứng của nhiễm HIV hoặc AIDS xuất hiện. Giai đoạn bệnh HIV tiến triển. Nhiễm HIV tiến triển khi: - Số lượng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3 VÀ/ HOẶC - Có các triệu chứng lâm sàng giai đoạn 3 hoặc 4 sau: + Sụt cân > 10 % trọng lượng cơ thể + Ỉa chảy mạn tính không rõ nguyên nhân > 1 tháng + Sốt kéo dài không có nguyên nhân > 1 tháng + Nấm Candida miệng + Bạch sản lông ở miệng + Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây 6 + Nhiễm khuẩn nặng Biểu hiện lâm sàng của hội chứng AIDS: các triệu chứng của giai đoạn lâm sàng 3 và các bệnh nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm: viêm phổi kẽ (PCP), lao ngoài phổi, viêm màng não Cryptococcus, Toxoplasma não, Sarcoma Kaposi [99]….2 Các đường lây truyền của HIV Có 3 đường lây truyền chính: - Quan hệ tình dục không an toàn - Qua đường máu - Từ mẹ sang con trong thời gian mang thai, khi sinh đẻ và cho con bú.

HIV không lây qua con đường tiếp xúc thông thường như ở chung, thở chung, ôm hôn (trừ hôn sâu gây chảy máu có nguy cơ), bắt tay, dùng chung các dụng cụ tại nhà vệ sinh, bát đũa,.hoặc bị côn trùng cắn hoặc muỗi đốt, mèo cắn,. Lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn. Đây là phương thức lây truyền HIV phổ biến nhất trên thế giới và có khoảng 70-80% tổng số người nhiễm HIV trên thế giới là bị lây nhiễm qua con đường này. Những vết xước như ở niêm mạc âm đạo, hậu môn, miệng hay dương vật xảy ra khi quan hệ tình dục là đường vào của virut và từ đó vào máu.

HIV có thể xâm nhập vào bạch cầu của tinh dịch, đại thực bào ở dịch nhầy âm đạo hoặc hậu môn. Virút HIV có thể lây truyền qua con đường tình dục đồng giới (15%) hoặc khác giới (71%). Nguy cơ lây nhiễm HIV qua một lần quan hệ tình dục với người nhiễm HIV từ 1%-10%. Nguy cơ này tăng lên khi quan hệ tình dục với nhiều người, đặc biệt với người có bệnh lây truyền qua đường tình dục thì nguy cơ có thể tăng lên tới 20 lần, thúc đẩy nhanh tiến triển của người nhiễm HIV thành AIDS.

Người nhận tinh dịch có nguy cơ lây nhiễm cao hơn, vì vậy nam truyền cho nữ nhiều gấp 4 lần trong quan hệ tình dục [4]. 7 HIV lây truyền từ người này sang người khác dễ dàng hơn nếu như một trong hai người hoặc cả hai bị mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục vì trong dịch tiết có tăng bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu này vừa là mục tiêu vừa là nguồn lây HIV. Các nhiễm khuẩn này làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ 2 - 9 lần khi bị phơi nhiễm, đặc biệt là với các bệnh viêm nhiễm gây loét như giang mai, hạ cam, herpes sinh dục.

Hơn nữa, một người nhiễm HIV dễ bị mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục hơn do sức đề kháng giảm, đồng thời việc điều trị bệnh cũng phức tạp hơn rất nhiều [62]. Ở Việt Nam, tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục đang gia tăng do hoạt động mại dâm và do lối sống tình dục tự do đang ngày càng phổ biến. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2013, số người lây truyền qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số người nhiễm HIV (45%). Tỷ lệ nhiễm HIV ở đối tượng là phụ nữ bán dâm tuy thấp (2,6%) nhưng có xu hướng tăng lên qua các năm gần đây do chúng ta chưa kiểm soát tốt các bệnh lây qua đường tình dục cũng như giảm số người mới mắc HIV [102].

Lây truyền qua đường máu. Nguy cơ lây truyền HIV qua truyền máu có tỷ lệ rất cao, tới 90% [25],[99]. Phơi nhiễm với máu đã bị nhiễm có thể xảy ra khi truyền máu không được sàng lọc; sử dụng lại các bơm kim tiêm hoặc dụng cụ y tế đã tiếp xúc với HIV. Phơi nhiễm với máu hoặc các sản phẩm máu đã bị nhiễm có thể xảy ra trong các cơ sở y tế (phơi nhiễm nghề nghiệp): bị phơi nhiễm khi tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật như rạch da, châm cứu và tiêm chích hay đỡ đẻ, mổ lấy thai,.

Phơi nhiễm với các tạng và mô bị nhiễm HIV cũng có thể xảy ra trong các cơ sở y tế. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, người ta thấy ở nhóm nghiện chích ma túy có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất do việc dùng chung bơm kim tiêm của những người nghiện hút không được tiệt trùng. Tại Việt Nam theo báo cáo 8 của Cục Phòng chống HIV/AIDS năm 2013, số người nhiễm HIV lây truyền qua đường máu chiếm 42,4% trong tổng số người nhiễm HIV [102]. Ngoài ra HIV có thể lây truyền qua tiếp xúc máu và các dịch sinh học có HIV mà không sử dụng dụng cụ phòng hộ.

HIV cũng có thể lây truyền khi cấy ghép các cơ quan như gan, thận…hoặc lây truyền khi thực hiện thủ thuật IUI (bơm tinh trùng vào buồng tử cung người phụ nữ trong điều trị vô sinh). Lây truyền HIV từ mẹ sang con Định nghĩa lây truyền HIV từ mẹ sang con: Là sự truyền HIV từ người mẹ bị nhiễm sang trẻ sơ sinh trong các giai đoạn: mang thai, quá trình chuyển dạ đẻ, và thời kỳ cho con bú [28]. Lây truyền HIV từ mẹ sang con qua các giai đoạn Theo nghiên cứu thuần tập của Tổ chức Y tế thế giới, cứ 100 trẻ sinh ra từ 100 bà mẹ nhiễm HIV, nếu không có can thiệp dự phòng trước, trong và sau sinh và trẻ được bú mẹ trong thời gian dài (trên 18 tháng), sẽ có khoảng 36 trẻ bị lây nhiễm từ mẹ (dao động ước tính từ 25-40 trẻ). Như vậy nếu không có can thiệp PLTMC thì sẽ có khoảng từ một phần ba số trẻ sinh ra sẽ bị lây nhiễm từ bà mẹ nhiễm HIV.

Thai n Mgahnégn thai Chuyển Bú dạ, đẻ mẹ 1 2 6 17 4 36 trẻ nhiễm 6 64 trẻ không nhiễm Hình 1. Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con qua từng giai đoạn Nguồn: De Cock et all, Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries (2000) [65] 9 Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con sẽ tăng dần theo trong quá trình mang thai, cao nhất vào giai đoạn chuyển dạ, sau đó là vào thời kỳ cho con bú: tỷ lệ tương ứng là 1:2:1 (9 trẻ ở giai đoạn mang thai, 17 trẻ bị lây nhiễm ở giai đoạn chuyển dạ đẻ và 10 trẻ bị lây qua đường sữa mẹ trong tổng số chung 36 trẻ bị lây nhiễm). Như vậy tỷ lệ lây truyền trong giai đoạn mang thai sẽ chiếm khoảng 25%, lây truyền qua giai đoạn chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao nhất 50% và lây qua đường sữa mẹ cũng chiếm khoảng 25%. Trong thời kỳ mang thai, người mẹ nhiễm HIV sẽ truyền HIV cho con theo hình thức “lây truyền dọc”, trong đó bánh rau có vai trò quan trọng trong việc lây truyền.

Bình thường, mặt bánh rau có cấu tạo đặc biệt, bao gồm nhiều vách ngăn, có chức năng như các ”rào cản” bảo vệ, chỉ cho phép trao đổi các chất dinh dưỡng, vitamine, khoáng chất, kháng thể của người mẹ đi qua để nuôi dưỡng bào thai. Ở người mẹ bị nhiễm HIV, bánh rau cũng là hàng rào ngăn chặn vi rút HIV xâm nhập vào thai nhi. Do đó chỉ có khoảng một phần ba số trẻ bị lây nhiễm nếu không có can thiệp dự phòng khi mang thai. Tuy nhiên cấu trúc và đặc điểm chức năng của bánh rau thay đổi theo tiến triển của thai nghén.

Ở những giai đoạn sau của thai kỳ, bánh rau lớn lên cùng với việc các mạch máu và màng rau giãn rộng tạo điều kiện cho virút xâm nhập từ máu mẹ vào thai nhi. Trường hợp người mẹ bị nhiễm HIV (giai đoạn nhiễm cấp) có nồng độ HIV trong máu rất cao thì nguy cơ lây truyền HIV sang con qua bánh rau cũng tăng cao. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng ở người mẹ mang thai và sinh con khi đã nhiễm HIV ở giai đoạn cuối, hoặc có những triệu chứng của AIDS đều có tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con cao hơn những người nhiễm HIV giai đoạn đầu [36]. 10 Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy nguy cơ lây truyền tăng nhanh theo tuần thai người mẹ đặc biệt ở những tuần thai cuối.