ĐẶT VẤN ĐỀ Sự tiếp cận dịch vụ y tế và quyền của người dân được chăm sóc sức khoẻ là một mục tiêu cần đạt được của một chính sách y tế Quốc gia. Khám chữa bệnh là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của y tế cơ sở và là một trong những tiêu chí để đánh giá chuẩn Quốc gia về y tế xã [23]. Trong những năm qua, công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân luôn được chú trọng, hệ thống y tế cơ sở luôn được quan tâm và củng cố, công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cơ bản đã đáp ứng được nhu cầu của người dân. Chủ trương lấy y tế cơ sở làm nòng cốt trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân đã mang lại nhiều thành tựu, góp phần đạt được các mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Công tác khám, chữa bệnh tại tuyến cơ sở tỉnh Hòa Bình trong những năm qua được thực hiện khá tốt, giải quyết một phần gánh nặng cho tuyến trên và đã góp phần quan trọng trong việc khống chế, đẩy lùi dịch bệnh, xóa đói giảm nghèo, ổn định xã hội. Tuy nhiên, những năm gần đây hoạt động của tuyến y tế cơ sở đã xuất hiện những bất cập: dân số tăng, dịch bệnh có những diến biến phức tạp, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao trong khi số lượng, chất lượng và cơ cấu cán bộ y tế tại các tuyến chưa phù hợp, mô hình hệ thống tổ chức ngành y tế liên tục thay đổi. Xác định việc xây dựng trạm y tế, cung cấp trang thiết bị khám chữa bệnh thực hiện song song với việc đào tạo cán bộ cho y tế là nhiệm vụ cần thiết và cấp bách của ngành y tế nói chung và ngành y tế tỉnh Hòa Bình nói riêng. Tỉnh Hòa Bình đã có nhiều cố gắng trong việc đào lại cán bộ [41], đầu tư trang thiết bị y tế cho trạm y tế để đảm bảo công tác CSSKBĐ tại tuyến xã.
Mạng lưới y tế xã không ngừng được củng cố cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu, lương và chế độ bảo hiểm cho cán bộ y tế, cũng như chủ 3 trương đưa bác sỹ về xã trong những năm qua được chú trọng rất nhiều. Tuy nhiên, qua số liệu thống kê cho thấy số người đến khám chữa bệnh tại một số trạm y tế xã còn thấp, chỉ đạt 0,3lượt/ người/năm (chuẩn quốc gia về y tế là 0,6 lần) [5]. Trong khi đó những bệnh thông thường chỉ cần điều trị ở tuyến xã là khỏi thì người bệnh đã đến bệnh viện huyện, tỉnh, cũng như những trường hợp cần phải có hướng dẫn của y bác sỹ thì người dân lại tự mua thuốc về điều trị. Đồng thời, thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân tỉnh Hòa Bình cũng đã triển khai công tác khám chữa bệnh BHYT tại TYT xã [22].
Câu hỏi đặt ra là liệu củng cố trạm y tế xã đã thực sự có hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh cho nhân dân? Việc cung cấp các dịch vụ y tế của TYT xã đã đáp ứng được nhu cầu KCB của người dân? Làm thế nào để cải thiện hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế xã/phường/thị trấn trong những năm tiếp theo? Để có các bằng chứng khoa học giúp trả lời cho những câu hỏi nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng hoạt động khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế tại trạm y tế xã, phường tỉnh Hòa Bình” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường tỉnh Hòa Bình theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế năm 2014. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hoạt động khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phường tỉnh. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Một số khái niệm và thuật ngữ Các khái niệm và thuật ngữ dưới đây trong nghiên cứu được hiểu như sau: - Khám bệnh: Là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị cho phù hợp đã được công nhận [52]. - Chữa bệnh: Là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [52]. - Cơ sở khám, chữa bệnh: Là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB [52]. - Cơ sở y tế tư nhân: Là cơ sở do cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp đăng ký kinh doanh và quản lý, điều hành [52].
- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ KCB [51]. - Công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB: Sự đối xử, sự đáp ứng theo yêu cầu của mỗi người hay mỗi nhóm người khi có nhu cầu KCB thì được sử dụng dịch vụ KCB theo hướng mọi người có bệnh như nhau sẽ được chăm sóc y tế như nhau, không phụ thuộc vào khả năng chi trả [37]. - Chi phí khám, chữa bệnh: Trong nghiên cứu này chi phí khám chữa bệnh được hiểu bao gồm mọi chi phí cho việc KCB bao gồm tiền công khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, tiền giường, tiền phẫu thuật, thủ thuật, chi phí đi lại, ăn ở. liên quan đến đợt khám chữa bệnh của người ốm [51].
5 - Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh: Là phân loại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thành các tuyến chuyên môn kỹ thuật [10]. Tổng quan về hệ thống y tế và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh 1. Hệ thống y tế các nƣớc Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) đặc biệt là dịch vụ KCB thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều nước, ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm KCB ban đầu cho những người dân đăng ký.
Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc hỗn hợp. Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK là không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn nhiều. Thông thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và cá nhân. Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm: Nhóm Nhà nước bao cấp toàn bộ: Nhà nước chịu toàn bộ chi phí.
Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước xã hội chủ nghĩa trước đây và hiện nay ở một số nước như Anh, Canada [72], [74]. Nhóm Nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường CSSK. Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết: chi cho người già, người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả [73].
Về nguồn chi từ cá nhân người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng viện phí theo dịch vụ y tế sử dụng. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi 6 trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau [73]. Ngoài Nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí nghiệp chi trả chi phí CSSK của công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo v.
Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội [71]. Hệ thống y tế Việt Nam BYT Các Bộ, ngành khác Y tế tư nhân • BYT • BV TW Tuyến TW • Các Viện TW • Các trường Y-dược • SYT • Các BV tỉnh Tuyến tỉnh • TTYTDP • Trường TH/CĐ Y – dược • Phòng Y tế Tuyến cơsở • BV huyện • TTYT huyện • TYT xã • NVYTTB Tổ chức hệ thống y tế Việt Nam theo tuyến – Nguyễn Hoàng Long, Vụ KH-TC Bộ Y tế. 7 Tổ chức mạng lưới khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật [23] của Việt Nam hiện nay được chia làm 4 tuyến: - Tuyến trung ương (còn gọi là tuyến 1): Bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau: Bệnh viện hạng đặc biệt; Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế ; Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, hoặc thuộc các bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật. - Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (còn gọi là tuyến 2) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế ; Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các bộ, ngành khác.
- Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (còn gọi là tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau: Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh; Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh. - Tuyến xã, phường, thị trấn (còn gọi là tuyến 4) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau: Trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá, trạm y tế của cơ quan đơn vị, tổ chức; phòng khám bác sỹ gia đình. Theo Quyết định số 30/2008/QĐ-TTg ngày 22 tháng 02 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020, hệ thống khám chữa bệnh của nước ta bao gồm [56]: - Cơ sở khám, chữa bệnh và giường bệnh đến năm 2010 (không bao gồm giường bệnh thuộc trạm y tế xã và các bệnh viện thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an).200 bệnh viện và viện nghiên cứu có giường bệnh với số giường bệnh là 190.300 bệnh viện và viện nghiên cứu có giường bệnh với số giường bệnh là 250.