Tổng quan nghiên cứu

Việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý là một trong những yếu tố then chốt đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu chi phí y tế. Tại Việt Nam, đặc biệt trong điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế (BHYT), tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý, lạm dụng kháng sinh, vitamin và thuốc có điều kiện vẫn còn phổ biến, gây áp lực lên quỹ BHYT và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Năm 2022, Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh, Khánh Hòa, với hơn 25.000 đơn thuốc ngoại trú BHYT được lưu trữ trong 6 tháng đầu năm, đã trở thành địa điểm nghiên cứu thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú.

Mục tiêu nghiên cứu gồm: mô tả thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú BHYT và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn tại bệnh viện này trong năm 2022. Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính, với cỡ mẫu 400 đơn thuốc được chọn ngẫu nhiên từ tổng số đơn thuốc lưu trữ, cùng các cuộc phỏng vấn sâu với lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa Khám bệnh, khoa Dược, giám định viên BHYT và nhóm bác sĩ khoa Khám bệnh.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp số liệu cụ thể về tỷ lệ kê đơn đúng quy định, sử dụng kháng sinh, vitamin, thuốc có điều kiện, cũng như các yếu tố ảnh hưởng từ phía bệnh viện, bác sĩ, người bệnh và cung ứng thuốc. Kết quả sẽ góp phần đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị tại các cơ sở y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các văn bản pháp luật và quy định của Bộ Y tế, đặc biệt là Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, cùng các hướng dẫn về sử dụng thuốc có điều kiện thanh toán. Khung lý thuyết tập trung vào các khái niệm chính như:

  • Kê đơn thuốc (KĐT): Hoạt động của bác sĩ xác định thuốc, liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp với bệnh nhân, đảm bảo an toàn, hợp lý và hiệu quả.
  • Tương tác thuốc (TTT): Phản ứng giữa các thuốc hoặc thuốc với tác nhân khác có thể làm thay đổi hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ, được phân loại theo mức độ từ nhẹ đến chống chỉ định.
  • Thuốc kháng sinh: Thuốc có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn, cần sử dụng đúng chỉ định để tránh kháng thuốc.
  • Thuốc vitamin: Các phân tử hữu cơ cần thiết cho cơ thể, nhưng việc lạm dụng có thể gây lãng phí và tương tác thuốc không mong muốn.
  • Chỉ số kê đơn: Các chỉ số đánh giá chất lượng kê đơn theo tiêu chuẩn WHO/INRUD như số thuốc trung bình trên đơn, tỷ lệ kê kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, và tuân thủ phác đồ điều trị.

Khung lý thuyết cũng đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc ngoại trú, bao gồm yếu tố thuộc về bệnh viện (phác đồ điều trị, phần mềm kê đơn điện tử, kiểm tra giám sát), bác sĩ (kiến thức, áp lực người bệnh), người bệnh (hiểu biết, thói quen), cung ứng thuốc (đấu thầu, cung ứng kịp thời) và các quy định quản lý kê đơn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh, Khánh Hòa, từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2022, theo thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu định lượng: 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú được chọn ngẫu nhiên hệ thống từ tổng số 25.273 đơn thuốc lưu trữ trong phần mềm kê đơn điện tử và khoa Dược trong 6 tháng đầu năm 2022. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức thống kê với mức ý nghĩa 0,05 và sai số cho phép 0,05.
  • Nguồn dữ liệu định tính: 12 đối tượng gồm lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa Khám bệnh, trưởng khoa Dược, giám định viên BHYT và 7 bác sĩ khoa Khám bệnh được phỏng vấn sâu, cùng một buổi thảo luận nhóm với 7 bác sĩ.
  • Phương pháp chọn mẫu: Định lượng sử dụng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống, định tính chọn mẫu chủ đích dựa trên kinh nghiệm và thời gian công tác tại bệnh viện.
  • Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập số liệu định lượng qua bảng thu thập dữ liệu theo Thông tư 52/2017/TT-BYT, đánh giá tương tác thuốc bằng phần mềm Medscape. Thu thập số liệu định tính qua phỏng vấn sâu, ghi âm và ghi chép.
  • Phương pháp phân tích: Số liệu định lượng được xử lý bằng Microsoft Excel 2016, tính tỷ lệ phần trăm, trung bình và độ lệch chuẩn. Số liệu định tính được phân tích theo chủ đề, trích dẫn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
  • Đạo đức nghiên cứu: Được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng phê duyệt, đảm bảo bảo mật thông tin cá nhân và sự đồng thuận của người tham gia.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tuân thủ quy định thủ tục hành chính: 100% đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán, chữ ký người kê đơn và ngày tháng kê đơn. Tuy nhiên, chỉ 72,3% đơn thuốc có ghi lời dặn tái khám, chế độ ăn uống, nghỉ ngơi cho người bệnh.

  2. Chất lượng kê đơn thuốc: 100% đơn thuốc ghi rõ tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng và thời điểm sử dụng thuốc. Tất cả 108 đơn thuốc sửa chữa đều có ký tên xác nhận.

  3. Sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 23,25%, trong đó 92,47% đơn chỉ kê một loại kháng sinh. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 6,4 ngày, với 49,47% đơn dùng 5 ngày và 31,18% dùng 7 ngày.

  4. Sử dụng vitamin: 9,25% đơn thuốc kê vitamin, được kiểm soát chặt chẽ để tránh lạm dụng.

  5. Thuốc có điều kiện: Trong 28 đơn thuốc có thuốc chỉ định có điều kiện, tỷ lệ lạm dụng Vinpocetin là 30%, Ginkgo biloba là 25%.

  6. Số lượng thuốc trong đơn: Số loại thuốc trung bình là 3,09 loại/đơn, với 40,25% đơn có 2 loại thuốc và 24,75% có 3 loại thuốc. Số lượng viên thuốc trung bình là 82,54 viên/đơn.

  7. Thời gian điều trị: Đơn thuốc điều trị bệnh cấp tính có thời gian trung bình 7,33 ngày, bệnh mạn tính là 21,66 ngày, phù hợp với phác đồ điều trị.

  8. Tương tác thuốc: 3,5% đơn thuốc có tương tác thuốc, trong đó 57,14% mức độ nhẹ (mức 1) và 42,86% mức độ chống chỉ định (mức 4).

  9. Đơn thuốc bị từ chối thanh toán: Chiếm tỷ lệ 3,5%, chủ yếu do sai sót trong kê đơn.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh thực hiện tốt các quy định về thủ tục hành chính và hướng dẫn kê đơn thuốc theo Thông tư 52/2017/TT-BYT, thể hiện qua tỷ lệ 100% đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin hành chính và hướng dẫn sử dụng thuốc. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 23,25% thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trong nước (từ 23,3% đến 74,5%), cho thấy hiệu quả quản lý và giám sát việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 6,4 ngày phù hợp với khuyến cáo điều trị, hạn chế nguy cơ kháng thuốc.

Tỷ lệ kê vitamin 9,25% thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác trong nước (23,3% - 94%), phản ánh sự kiểm soát chặt chẽ tránh lạm dụng vitamin. Tuy nhiên, việc lạm dụng thuốc có điều kiện như Vinpocetin và Ginkgo biloba vẫn còn tồn tại, chiếm tỷ lệ 25-30%, do thói quen kê đơn và thiếu biện pháp chế tài đủ mạnh.

Số lượng thuốc trung bình 3,09 loại/đơn vượt mức khuyến cáo của WHO (1,6-1,8 loại), nhưng thấp hơn nhiều so với các bệnh viện khác trong nước (3,2-4,2 loại), cho thấy bệnh viện đã kiểm soát phần nào tình trạng kê đơn nhiều thuốc. Số lượng viên thuốc trung bình 82,54 viên/đơn phản ánh việc kê đơn dài ngày, đặc biệt với bệnh mạn tính, giúp giảm tải cho bệnh viện và thuận tiện cho người bệnh.

Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc 3,5% tuy thấp nhưng vẫn đáng lưu ý, đặc biệt với 42,86% tương tác mức độ chống chỉ định, gây nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh. Điều này phản ánh sự cần thiết tăng cường đào tạo, giám sát và sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn điện tử để cảnh báo tương tác thuốc.

Việc 3,5% đơn thuốc bị từ chối thanh toán cho thấy vẫn còn sai sót trong kê đơn, ảnh hưởng đến quỹ BHYT và uy tín bệnh viện. So với tỷ lệ từ chối thanh toán khoảng 30% trong các quý trước, kết quả này cho thấy sự cải thiện nhờ áp dụng phần mềm kê đơn điện tử và tổ kiểm tra đơn thuốc.

Các yếu tố ảnh hưởng tích cực gồm có: triển khai Thông tư 52/2017/TT-BYT, phần mềm kê đơn điện tử, tổ kiểm tra giám sát, đào tạo bác sĩ và giám định viên BHYT. Yếu tố hạn chế gồm thiếu bác sĩ chuyên khoa lẻ, chưa có dược sĩ lâm sàng, cung ứng thuốc chưa kịp thời, bác sĩ chưa quan tâm đúng mức đến kê đơn an toàn, và kiến thức người dân còn hạn chế.

Dữ liệu có thể được trình bày qua các biểu đồ tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh, vitamin, thuốc có điều kiện, phân bố số loại thuốc trong đơn, thời gian điều trị và tỷ lệ tương tác thuốc để minh họa trực quan các kết quả chính.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức cho bác sĩ: Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ về kê đơn thuốc an toàn, hợp lý, đặc biệt về thuốc kháng sinh, vitamin và thuốc có điều kiện. Mục tiêu giảm tỷ lệ lạm dụng thuốc và tương tác thuốc trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp khoa Dược và khoa Khám bệnh.

  2. Triển khai và nâng cấp phần mềm kê đơn điện tử: Cập nhật phần mềm với tính năng cảnh báo tương tác thuốc, thuốc có điều kiện và hướng dẫn sử dụng thuốc chi tiết. Mục tiêu giảm sai sót kê đơn và đơn thuốc bị từ chối thanh toán xuống dưới 2% trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Phòng Công nghệ thông tin và khoa Dược.

  3. Bổ sung nhân lực chuyên môn: Tuyển dụng bác sĩ chuyên khoa lẻ và dược sĩ lâm sàng để hỗ trợ giám sát kê đơn, tư vấn sử dụng thuốc và kiểm soát chất lượng kê đơn. Mục tiêu hoàn thành trong 18 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện.

  4. Cải thiện cung ứng thuốc: Sở Y tế phối hợp với các công ty dược tăng cường giám sát, chế tài các công ty không thực hiện đúng hợp đồng cung ứng thuốc trúng thầu, đảm bảo cung ứng kịp thời, đầy đủ thuốc phục vụ khám chữa bệnh. Mục tiêu giảm thiểu tình trạng thiếu thuốc trong 6 tháng tới.

  5. Tăng cường công tác giám định và kiểm tra: Thành lập tổ kiểm tra đơn thuốc hoạt động thường xuyên, áp dụng biện pháp chế tài nghiêm khắc đối với sai phạm kê đơn thuốc, đồng thời tổ chức bình đơn thuốc để rút kinh nghiệm. Mục tiêu nâng cao tỷ lệ tuân thủ quy định kê đơn lên trên 95% trong 1 năm.

  6. Nâng cao nhận thức người bệnh: Tổ chức các chương trình tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho người bệnh tại khoa Khám bệnh và khoa Dược, giảm áp lực từ người bệnh trong việc yêu cầu kê đơn thuốc không hợp lý. Mục tiêu tăng tỷ lệ người bệnh hiểu biết về thuốc lên trên 80% trong 12 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo và quản lý bệnh viện: Giúp hiểu rõ thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú BHYT, các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn, từ đó xây dựng chính sách quản lý hiệu quả, giảm chi phí và tăng hiệu quả điều trị.

  2. Bác sĩ và nhân viên y tế: Cung cấp kiến thức về quy định kê đơn thuốc, các nguyên tắc an toàn, hợp lý trong kê đơn, nhận diện tương tác thuốc và lạm dụng thuốc, giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và an toàn người bệnh.

  3. Dược sĩ và chuyên gia dược lâm sàng: Tham khảo để phát triển các chương trình giám sát, tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, phối hợp với bác sĩ trong kiểm soát kê đơn, đặc biệt về thuốc kháng sinh, vitamin và thuốc có điều kiện.

  4. Cơ quan quản lý y tế và bảo hiểm y tế: Là tài liệu tham khảo để xây dựng, điều chỉnh chính sách, quy định về kê đơn thuốc, giám sát sử dụng thuốc và thanh toán chi phí BHYT, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc kê đơn thuốc an toàn, hợp lý lại quan trọng?
    Kê đơn thuốc an toàn, hợp lý giúp đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ, tránh lãng phí thuốc và chi phí y tế, đồng thời giảm nguy cơ kháng thuốc và tương tác thuốc có hại.

  2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện như thế nào?
    Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 23,25%, thấp hơn nhiều so với các bệnh viện khác trong nước, cho thấy hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.

  3. Làm thế nào để giảm sai sót trong kê đơn thuốc?
    Áp dụng phần mềm kê đơn điện tử với tính năng cảnh báo, đào tạo bác sĩ thường xuyên, tổ chức kiểm tra, giám sát đơn thuốc và có biện pháp chế tài nghiêm khắc đối với sai phạm.

  4. Tương tác thuốc ảnh hưởng thế nào đến người bệnh?
    Tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc gây tác dụng phụ nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng, do đó cần được phát hiện và tránh trong kê đơn.

  5. Người bệnh có vai trò gì trong việc sử dụng thuốc hợp lý?
    Người bệnh cần hiểu biết về thuốc, tuân thủ hướng dẫn sử dụng, tránh tự ý yêu cầu thuốc không cần thiết, từ đó giảm áp lực lên bác sĩ và góp phần sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.

Kết luận

  • Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh thực hiện tốt các quy định về thủ tục hành chính và hướng dẫn kê đơn thuốc theo quy định của Bộ Y tế.
  • Tỷ lệ sử dụng kháng sinh và vitamin trong kê đơn được kiểm soát chặt chẽ, tuy nhiên vẫn còn tồn tại lạm dụng thuốc có điều kiện.
  • Số lượng thuốc trung bình trên đơn thuốc vượt mức khuyến cáo WHO nhưng thấp hơn nhiều so với các bệnh viện khác trong nước.
  • Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc và đơn thuốc bị từ chối thanh toán còn tồn tại, cần tăng cường giám sát và đào tạo.
  • Đề xuất các giải pháp cụ thể về đào tạo, nâng cấp phần mềm kê đơn, bổ sung nhân lực, cải thiện cung ứng thuốc và nâng cao nhận thức người bệnh nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc ngoại trú BHYT.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất trong vòng 12-18 tháng, theo dõi và đánh giá hiệu quả định kỳ.

Call to action: Các cơ sở y tế và cơ quan quản lý cần phối hợp chặt chẽ để thực hiện các biện pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả.