ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc không an toàn (AT), không hợp lý (HL) đã và đang gây tác động không nhỏ lên nền y tế thế giới nói chung và y tế Việt Nam nói riêng không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến kinh tế, sức lao động, thời gian và sức khỏe người bệnh, mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị, tạo áp lực lên kinh tế xã hội (1). Kê đơn của bác sỹ là một trong những hoạt động đóng vai trò quan trọng góp phần vào việc đảm bảo sử dụng thuốc AT, HL. Kê đơn thuốc (KĐT) là một mắt xích quan trọng trong chu trình sử dụng thuốc ở các bệnh viện nói chung và ở Bệnh viện đa khoa khu vực Cam Ranh nói riêng. Chính vì vậy Bộ Y tế đã có những quy định chặt chẽ trong quản lý hoạt động kê đơn của bác sĩ.
Đặc biệt đối với hoạt động kê đơn bảo hiểm y tế (BHYT) ngoại trú vốn bị hạn chế hơn so với kê đơn ngoại trú thông thường do chịu áp lực của hạn mức giá trị tiền thuốc đối với một đơn thuốc ngoại trú và hạn chế do danh mục thuốc BHYT chi trả. Do đó, việc giám sát quản lý, sử dụng thuốc chặt chẽ là ưu tiên hàng đầu trong KĐT điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 05/2016/TT-BYT về quy chế KĐT điều trị ngoại trú (2). Trong thời gian gần đây, việc KĐT không đúng quy định, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn không phải thuốc thiết yếu, lạm dụng vitamin, kháng sinh. vẫn còn khá phổ biến và là vấn đề khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị.
Điều này làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ tương tác thuốc, đề kháng thuốc kháng sinh và tăng nguy cơ xãy ra ADR. Vì vậy, việc giám sát, quản lý mua bán và sử dụng thuốc chặt chẽ là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu trong việc kê đơn điều trị ngoại trú. Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả. Để giảm bớt sai sót trong kê đơn thuốc, bệnh viện đã triển khai sử dụng phần mềm kê đơn thuốc bằng hình thức điện tử và thành lập tổ kiểm tra đơn thuốc ngoại trú, tuy tình trạng kê đơn ngoại trú vẫn còn nhiều thiếu sót, trung bình hàng quý cơ quan Bảo hiểm Y tế từ chối thanh toán các đơn thuốc sai sót khoảng 20,000,000 đồng, chiếm 30% tổng số tiền từ chối thanh toán của bệnh viện.
2 Với mong muốn tìm hiểu và đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế để từ đó đưa ra biện pháp khắc phục, nâng cao hiệu quả điều trị và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho người dân, hạn chế xuất toán của bảo hiểm y tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh, Khánh Hòa năm 2022”. Qua đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cam Ranh, Khánh Hòa năm 2022.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cam Ranh, Khánh Hòa năm 2022. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn.
Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung 1à đơn thuốc (3). Theo Tổ chức y tế thế giới, đơn thuốc là một hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân của người kê đơn đối với người cấp và bán thuốc theo đơn. Không có quy định chung nào về kê đơn và mỗi quốc gia đều có quy định phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Các quốc gia đều có quy định riêng về thông tin tối thiểu cần thiết cho một đơn thuốc cũng như thuốc cần phải kê đơn, điều kiện của người kê đơn và quy định riêng về kê đơn thuốc gây nghiện Trong đó, điều quan trọng nhất là đơn thuốc phải rõ ràng, đơn thuốc phải hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc cần dùng.
Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng về y khoa là chỉ định điều trị, về kinh tế là căn cứ để tính chi phí điều trị và về pháp lý là căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược, đặc biệt liên quan đến thuốc độc, thuốc gây nghiện (4). Kê đơn thuốc Kê đơn thuốc là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Để thực hành KĐT tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị HL gồm các bước dưới đây: - Xác định bệnh lý - Xác định mục tiêu điều trị - Xác định tính phù hợp riêng cho người bệnh. - Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo.
- Theo dõi và điều trị. 5 Kê đơn thuốc HL thông qua việc kê những thuốc hiệu quả AT cho người bệnh không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê đơn không HL sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe. Việc KĐT không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về KĐT và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình.
Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: - Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại. - Ngày, tháng kê đơn.
- Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc. - Dạng thuốc, tổng lượng thuốc. - Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo. - Tên, tuổi, địa chỉ của người bệnh.
- Chữ ký của người kê đơn. Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu như: hiệu quả chữa bệnh cao, AT trong điều trị và tiết kiệm (5). Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc (TTT): là một phản ứng giữa thuốc với một tác nhân thứ hai. Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, thử nghiệm hay chế biến các thuốc.
Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực của thuốc. Uống Tetracyclin hoặc Fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức và mất tác dụng kháng khuẩn. Tương tác thuốc thường gây ra những hậu quả có hại đến bệnh nhân nhưng trong vài trường hợp tương tác thuốc có thể đem lại lợi ích trong điều trị. Ví dụ, bác sĩ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng 6 độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê.
Mức độ tương tác thuốc: Mức độ 1: Nhẹ, tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng không cần thay đổi thuốc điều trị. Mức độ 2: Trung bình, tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị. Mức độ 3: Nghiêm trọng, tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra.
Mức độ 4: Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc (6). Phản ứng có hại của thuốc: Là phản ứng độc hại, không được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh lý. Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp thất bại trị liệu, quá liều, lạm dụng thuốc, không tuân thủ và sai sót trong trị liệu. Phản ứng có hại của thuốc nó có thể xảy ra thuờng xuyên hoặc không thường xuyên đối với một thuốc hay nhiều thuốc mà hậu quả của nó có thể nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng.
Việc phát hiện nhanh những phản ứng có hại phụ thuộc vào thời gian xử trí và công tác tổ chức hệ thống Cảnh giác Dược Tỷ lệ phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tể học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6- 10 loại thuốc, tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16-20 loại (7). Khái niệm về thuốc kháng sinh Kháng sinh là những chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc có nguồn gốc từ vi sinh vật có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển một cách có chọn lọc đối với các vi khuẩn ở nồng độ thích hợp (thường rất thấp). Kháng sinh được sử dụng để điều trị các bệnh do vi khuẩn gây ra cho người và động vật mà không gây hại hoặc ít gây hại cho tế bào của vật chủ (8).
Khái niệm về nhóm thuốc vitamin Vitamin là những phân tử hữu cơ mà cơ thể không tổng hợp được. Vitamin tác dụng với một lượng rất nhỏ để đảm bảo sự sinh trưởng và hoạt động bình thường của cơ thể (9). Một số chính sách, quy định về kê đơn thuốc 1. Nguyên tắc kê đơn Việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo các nguyên tắc sau đây: - Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh.
- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. - Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. - Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.