Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm và thông tin liên quan đến BHYT 1. Các khái niệm liên quan đến BHYT và BHYT vượt tuyến - Bảo hiểm p tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế [14]. - Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến: là người tham gia BHYT đến KCB tai noi ding ky KCB ban đầu in trên thẻ hoặc có giấy chuyển viện theo quy định về chuyển tuyến KCB của BHYT hoặc đến KCB trong tình trạng cấp cứu.
- Khám chữa bệnh bảo hiểm y tẾ vượt tuyễn tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu là người tham gia BHYT có nơi đăng ký KCB ban đầu khác bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhưng tự dén KCB tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu mà không có giấy chuyển viện theo quy định về chuyên tuyến KCB của BHYT ( trừ trường hợp đến KCB trong tình trạng cấp cứu). - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế [14]. Theo Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyên tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển xã và tương đương: - Trạm y tế xã, phường, thị trấn. - Trạm y tế, bộ phận y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển huyện và tương đương - Trung tâm y tế huyện (có chức năng khám bệnh, chữa bệnh), bệnh viện đa khoa quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh. - Trung tâm y tế có giường bệnh, bệnh xá Công an tỉnh, bệnh xá các đơn vị quân đội, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng thuộc y tế bộ, ngành (bao gồm cả tập đoàn nhà nước, doanh nghiệp nhà nước, tổng công ty nhà nước). - Trung tâm y tế có giường bệnh, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y. - Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng.
- Phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế huyện hoặc bệnh viện huyện. - Phòng khám đa khoa thuộc các co quan, đơn vị, trường học, trung tâm y tế bộ, ngành. - Phòng khám đa khoa tư nhân. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển tỉnh và tương đương - Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
- Bệnh viện đa khoa khu vực thuộc Sở Y tế. - Bệnh viện chuyên khoa thuộc Sở Y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa. - Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y. - Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng II.
- Bệnh viện đa khoa hạng II của các bộ, ngành. - Phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển trung ương và tương đương - Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế. - Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa.
- Bệnh viện đa khoa hạng I thuộc các học viện, trường đào tạo chuyên ngành - Bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc các bộ, ngành. - Bệnh viện đa khoa tư nhân hang I. - Bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện C Đà Nẵng trực thuộc Bộ Y tế [1]. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT 1.
Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đâu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương - Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Xã, tuyến huyện hoặc tương đương [14]. - Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của người đó [1]. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đâu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyển trung wong - Người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại các Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh, tương đương và Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương, tương đương trong các trường hợp sau: a) Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bản quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương hoặc các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế; b) Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bản quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại các cơ sở đó theo quy định của Giám đốc Sở Y tế. - Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố.
- Người có công với cách mạng, người từ 85 tudi trở lên được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương - Trẻ em đưới 6 tuổi được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa, bệnh viện nhi tỉnh, thành phố [1]. Một số quy định khác của Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác ở khu vực giáp ranh giữa các huyện trên địa bàn tỉnh nếu có yêu cầu thì được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất. - Người tham gia BHYT cư trú, học tập hoặc công tác ở khu vực giáp ranh giữa các huyện không cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là tỉnh), nếu có yêu cầu được cơ quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất, kế cả các cơ sở KCB tuyến huyện thuộc tỉnh khác. - Người tham gia BHYT phải làm việc lưu động, học tập hoặc tạm trú tại địa phương khác được KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) của cơ sở KCB ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở xuống gần với nơi làm việc hoặc tạm trú của người do [11].
Thú tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bao hiém y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó Riêng trẻ em dưới 6 tuôi khi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB va cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này - Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định trước khi ra viện. - Trường hợp chuyên tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyên viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nếu người bệnh được chuyển tiếp đến cơ sở KCB khác, cơ sở KCB nơi chuyển bệnh nhân đi phải cung cấp bản sao giấy chuyển viện của cơ sở KCB trước đó (trừ trường hợp cấp cứu) kèm theo hồ sơ chuyên viện. - Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mỗi lần chuyển viện chỉ được hẹn khám lại theo chế độ BHYT một lần. Đối với người bệnh đã được chân đoán xác định là mắc một trong các bệnh mạn tính, phải điều trị dài ngày và một số bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế, nếu cần tiếp tục điều trị do vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB BHYT tuyến dưới, cơ sở KCB tuyến trên có thể tiếp tục hẹn bệnh nhân khám lại nhưng chỉ đến hết năm dương lịch. Cơ sở KCB cấp giấy hẹn cho lần khám sau, lưu giấy hẹn các lần khám trong hồ sơ thanh toán. - Trường hợp KCB (không phải trong tình trạng cấp cứu) khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác, ngoài các giấy tờ theo quy định, người bệnh phải xuất trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú [11], [14].4, Chuyén tuyén khám, chữa bệnh báo hiểm y té - Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Trường hợp các dịch vụ kỹ thuật mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được phê duyệt nhưng vì lý do khách quan không thể thực hiện được thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó được phép chuyên người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả năng thực hiện kỹ thuật đó đề điều trị.