Phân tích kê đơn suy tim HFrEF nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội - Lê Thùy Trang

Tài liệu phân tích thực trạng kê đơn điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Đánh giá tính tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị hiện hành.

• Tác giả: Lê Thùy Trang
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Hữu Duy
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Phân tích thực trạng kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về suy tim phân suất tống máu giảm

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) là một trong những bệnh tim mạch phổ biến nhất hiện nay, gây ra tình trạng tim không thể bơm máu hiệu quả đến các cơ quan trong cơ thể. Theo định nghĩa y học, suy tim là tình trạng tim mất khả năng co bóp hoặc giãn nở bình thường, dẫn đến giảm sút chức năng tim và ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Dịch tễ học suy tim cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, số ca mắc suy tim đang gia tăng nhanh chóng do già hóa dân số và tăng tần suất các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, tiểu đường. Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm thường trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, từ giai đoạn tiền lâm sàng đến giai đoạn nặng nề, yêu cầu điều trị phức tạp và quản lý bệnh lâu dài.

1.1. Định nghĩa và phân loại suy tim

Suy tim được định nghĩa là bệnh lý của cơ tim, làm suy giảm khả năng co bóp và giãn nở của tim, dẫn đến giảm sút sức bơm máu. Suy tim được chia thành hai loại chính: suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF, EF < 40%) và suy tim có phân suất tống máu bình thường (HFpEF). HFrEF là dạng suy tim phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp suy tim lâm sàng. Phân loại theo giai đoạn bệnh giúp xác định mức độ nặng nhẹ và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

1.2. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm thường biểu hiện các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi, tăng cân do phù nề, và khó thở về đêm. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm: gan to, phù ngoại biên, ran ẩm phổi, tachycardia, và bất thường nhịp tim. Mức độ triệu chứng dao động từ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào chức năng tim còn lại và giai đoạn bệnh. Việc nhận diện sớm các dấu hiệu này rất quan trọng để khởi động điều trị kịp thời.

II. Liệu pháp điều trị hướng dẫn cho suy tim phân suất tống máu giảm

Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm theo hướng dẫn lâm sàng (GDMT) là tiêu chuẩn vàng trong quản lý bệnh nhân hiện đại. Các thuốc theo hướng dẫn bao gồm các ức chế hệ Renin-Angiotensin (RASi), chẹn beta giao cảm (BB), ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA), và ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i). Mục tiêu điều trị nội khoa là giảm tải tim, cải thiện chức năng tim, giảm bệnh trạng, và cải thiện sống còn. Kê đơn theo hướng dẫn giúp tiêu chuẩn hóa điều trị, nâng cao hiệu quả điều trị, và giảm tỷ lệ nhập viện tái phát. Việc tuân thủ GDMT là yếu tố quyết định thành công trong quản lý bệnh nhân suy tim dài hạn.

2.1. Thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin và chẹn beta

Ức chế ACE (ACEi) hoặc antagonist thụ thể AT1 là lựa chọn đầu tiên, giúp giảm tải tim và bảo vệ cơ tim. Chẹn beta giao cảm như metoprolol, carvedilol, và bisoprolol làm giảm tác động của hệ giao cảm lên tim, giảm nhịp tim, và áp lực máu. Những thuốc này đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện tái phát ở bệnh nhân suy tim.

2.2. Ức chế MRA và SGLT2i trong điều trị hiện đại

Ức chế thụ thể Mineralocorticoid như spironolactone hoặc eplerenone có tác dụng chống xơ hóa và chống viêm, giúp bảo vệ cơ tim. Ức chế SGLT2i là những thuốc mới, đã cho thấy hiệu quả vượt trội trong giảm nhập viện và cải thiện chức năng tim. Các thuốc này có thể được sử dụng bổ sung vào phác đồ cơ bản để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân suy tim.

III. Thực trạng kê đơn điều trị tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Nghiên cứu về thực trạng kê đơn điều trị suy tim tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2022 cho thấy tình hình áp dụng các hướng dẫn điều trị hiện đại. Phân tích dữ liệu từ 217 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện điều trị nội trú cho thấy các đặc điểm tuổi, giới tính, yếu tố nguy cơ khác nhau. Tỷ lệ sử dụng các thuốc theo hướng dẫn GDMT ở các giai đoạn điều trị nội trú và ngoại trú có sự khác biệt, phản ánh những thách thức trong việc áp dụng các hướng dẫn lâm sàng. Đánh giá tuân thủ GDMT giúp xác định lĩnh vực cần cải thiện trong quản lý bệnh nhân suy tim tại cơ sở điều trị.

3.1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng bệnh nhân

Trong nghiên cứu, bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có độ tuổi trung bình khoảng 60-70 tuổi, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tăng huyết áp, bệnh tim thiên bẩm, và tiền sử sung huyết. Đặc điểm cận lâm sàng cho thấy chỉ số EF trung bình khoảng 25-35%, cho thấy bệnh ở giai đoạn nặng. Các biến chứng như rối loạn nhịp tim, suy thận, và hội chứng xương ương đều xuất hiện, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

3.2. Tính tiếp nối và hiệu quả điều trị ngoại trú

Tính tiếp nối trong lựa chọn thuốc giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú là yếu tố quan trọng để đạt kết quả điều trị tối ưu. Nghiên cứu cho thấy không phải tất cả bệnh nhân đều tiếp tục được kê đơn các thuốc GDMT sau xuất viện. Tỷ lệ sử dụng ACEi/ARB, chẹn beta, và MRA đạt được ở mức 85-95% ở giai đoạn nội trú nhưng giảm xuống 70-80% ở ngoại trú. Cải thiện tính tiếp nối này cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bệnh viện và phòng khám ngoại trú.

IV. Chiến lược cải thiện kê đơn và quản lý bệnh nhân suy tim

Để nâng cao chất lượng kê đơn điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, cần thiết phải xây dựng các chiến lược toàn diện. Đầu tiên, cần tăng cường đào tạo các thầy thuốc, bác sĩ về các hướng dẫn GDMT mới nhất và bằng chứng lâm sàng hỗ trợ. Thứ hai, cần thiết lập các quy trình chuẩn hóa trong các cơ sở y tế, đảm bảo mỗi bệnh nhân nhận được liệu pháp phù hợp. Thứ ba, cần phát triển các công cụ để theo dõi tuân thủ GDMT và đánh giá hiệu quả điều trị. Cuối cùng, việc giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị dài hạn là điều không thể thiếu.

4.1. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý suy tim

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong kê đơn hợp lý và giáo dục bệnh nhân. Họ có thể tham gia vào việc lựa chọn liều lượng, điều chỉnh phác đồ dựa trên mức độ chức năng thận, và theo dõi các tác dụng phụ. Dược sĩ cũng giúp bệnh nhân hiểu rõ về các thuốc, tuân thủ điều trị, và quản lý các tương tác thuốc. Sự tham gia của dược sĩ lâm sàng trong nhóm chăm sóc đa ngành giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ nhập viện tái phát.

4.2. Giáo dục bệnh nhân và theo dõi lâu dài

Giáo dục bệnh nhân là nền tảng cho việc quản lý thành công suy tim dài hạn. Bệnh nhân cần hiểu rõ về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, chế độ ăn uống hạn chế muối, và hoạt động thể chất phù hợp. Theo dõi định kỳ giúp phát hiện sớm các bệnh trạng tái phát, điều chỉnh liều lượng thuốc, và đánh giá hiệu quả điều trị. Các chương trình quản lý bệnh tim tích hợp, kết hợp bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, và các chuyên gia khác, đã chứng minh hiệu quả trong giảm tỷ lệ nhập viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ nhập viện và tử vong cao trên toàn thế giới, gây ra gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và hệ thống y tế. Tỷ lệ mắc bệnh suy tim đang gia tăng nhanh chóng, với mức tăng dự kiến là 34% trong những thập kỷ tới [42]. Theo nghiên cứu về dịch tễ học suy tim vào năm 2020, ước tính có khoảng 64,3 triệu người đang sống chung với bệnh suy tim trên toàn thế giới [26]. Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim [55].

Nhờ tiến bộ trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị, tiên lượng của suy tim cải thiện hơn trong những năm gần đây. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và bệnh tật còn cao do tuổi thọ tăng lên. Nghiên cứu quần thể Olmsted County khảo sát tử vong 1 năm và 5 năm sau chẩn đoán suy tim là 20% và 53% từ các năm 2000 và 2010. Một nghiên cứu gộp Framingham Heart Study (FHS) và Cardiovascular Health Study (CHS) cho kết quả tử vong 5 năm là 67% sau chẩn đoán suy tim [5].

Điều đó khiến suy tim là nguyên nhân đáng kể gây tử vong và tái nhập viện và trở thành gánh nặng lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [70]. Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Guideline-Directed Medical Therapy - GDMT) được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm (còn gọi là phân suất tống máu giảm - HFrEF). GDMT bao gồm các liệu pháp điều trị bằng thuốc sau: thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (RASi), có hoặc không có chất ức chế neprilysin, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i) [27]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của việc bắt đầu và tối ưu sớm “4 trụ cột” GDMT nhằm tối đa hóa lợi ích ban đầu trong việc cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim, tỷ lệ tử vong và cải thiện việc tuân thủ GDMT [35].

Chính vì vậy, việc tối ưu hóa điều trị suy tim nên được tiến hành sớm để bệnh nhân có thể đạt được lợi ích cao nhất và nên đánh giá, bổ sung các nhóm thuốc này ngay từ khi bệnh nhân còn nằm viện hoặc ngay trước khi xuất viện [20]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây nhấn mạnh rằng nhiều bệnh nhân HFrEF không được kê đơn theo khuyến cáo và chưa đến một nửa bệnh nhân được nhận liều GDMT tối đa dung nạp [30]. Dữ liệu từ cơ quan đăng ký dài hạn ESC cho thấy dưới một phần ba bệnh nhân được sử dụng với liều khuyến cáo [36]. Phân tích CHAMP-HF cho thấy dưới 1% bệnh nhân được nhận liều đích của thuốc ức chế hệ RAA/thụ thể neprilysin angiotensin, chẹn beta, và MRA đồng thời trong 12 tháng [25].

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành Tim mạch của Thủ đô Hà Nội, bệnh viện chuyên khoa Tim mạch tuyến cuối của cả nước. Chương trình quản lý suy tim tại bệnh viện Tim Hà Nội được thành lập từ năm 2017 và đi vào quy 1 trình sớm. Trong chương trình, bệnh nhân không hề đơn độc mà được bác sĩ theo dõi, tối ưu biện pháp điều trị, giảm gánh nặng tâm lý để tăng hiệu quả điều trị. Và gần đây, bệnh viện Tim Hà Nội – bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam, được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) trao chứng nhận vàng về điều trị suy tim.

Để tổng kết một số kết quả của hoạt động khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội theo những hướng dẫn điều trị mới nhất trên thế giới và tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Phân tích đặc điểm kê đơn theo hướng dẫn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm được quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Tổng quan về suy tim phân suất tống máu giảm 1.

Định nghĩa suy tim Trước đây, “suy tim (Heart Failure - HF) được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân bệnh học khác nhau. Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ ngơi” [1], [5], [38]. Tuy nhiên, định nghĩa này trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học khó chuẩn hóa, hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội chứng lâm sàng, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được đồng nhất rõ ràng. Nhằm đáp ứng nhu cầu đồng thuận định nghĩa suy tim, năm 2020, ban biên tập gồm các thành viên của Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hiệp hội Suy tim của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (HFA/ESC) và Hiệp hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) trên 14 quốc gia và 6 châu lục đã đưa ra văn bản đồng thuận Định nghĩa và Phân loại toàn cầu mới về suy tim.

Theo đó, định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh, “Suy tim là một hội chứng lâm sàng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim và bằng chứng bởi tăng mức natriuretic peptid và/hoặc bằng chứng khách quan của sung huyết phổi hoặc sung huyết hệ thống” [13]. Dịch tễ suy tim Tỷ lệ mắc bệnh suy tim đang gia tăng nhanh chóng, với mức tăng dự kiến là 34% trong những thập kỷ tới [42]. Theo nghiên cứu về dịch tễ học suy tim vào năm 2020, ước tính có khoảng 64,3 triệu người đang sống chung với bệnh suy tim trên toàn thế giới [26]. Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim [7], [55].

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mới mắc (incidence) suy tim theo độ tuổi có xu hướng giảm, có thể phản ánh việc quản lý bệnh tim mạch tốt hơn, nhưng tỷ lệ mắc bệnh nói chung lại đang gia tăng [17]. Tại Châu Âu, tỷ lệ mới mắc suy tim là khoảng 3/1000 người – năm (tất cả các nhóm tuổi) hoặc khoảng 5/1000 người – năm ở người lớn. Tỷ lệ lưu hành (prevalence) của suy tim vào khoảng 1 – 2% người lớn; tỷ lệ lưu hành tăng theo tuổi, khoảng 1% ở người dưới 55 tuổi, đến trên 10% ở người từ 70 tuổi trở lên [38]. Tại Châu Á, tỷ lệ lưu hành suy tim nhìn chung tương tự như giá trị trên toàn cầu 1-3% [55].

Trong đó, có khoảng 50% HFrEF, khoảng 50% HFmrEF hoặc HFpEF [38]. Nguyên nhân của suy tim tại các nước phát triển và phương Tây, phần lớn do bệnh động mạch vành và tăng huyết áp. Tại nước ta, bốn nguyên nhân thường gặp nhất là tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim và bệnh cơ tim, giống một số nước châu Á khác và châu Âu [55]. 3 Tiên lượng của suy tim cải thiện hơn trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị.

Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và bệnh tật còn cao do tuổi thọ tăng lên. Nghiên cứu quần thể Olmsted County khảo sát tử vong 1 năm và 5 năm sau chẩn đoán suy tim là 20% và 53% từ các năm 2000 và 2010. Một nghiên cứu phối hợp Framingham Heart Study (FHS) và Cardiovascular Health Study (CHS) cho kết quả tử vong 5 năm là 67% sau chẩn đoán suy tim [5]. Điều đó khiến suy tim là nguyên nhân đáng kể gây tử vong và tái nhập viện và trở thành gánh nặng lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [70].

Phân loại suy tim 1. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF) Phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF) được chia thành 3 nhóm [38]: - Suy tim EF giảm (HFrEF): suy tim có triệu chứng với LVEF ≤ 40% (còn gọi là suy tim tâm thu). - Suy tim EF giảm nhẹ (HFmrEF): suy tim có triệu chứng với LVEF 41 – 49% (trước kia được gọi là suy tim phân suất tống máu trung gian). - Suy tim EF bảo tồn (HFpEF): suy tim có triệu chứng với LVEF ≥ 50% (còn gọi là suy tim tâm trương.

Phân loại HFrEF, HFmrEF, HFpEF Loại suy tim HFrEF HFmrEF HFpEF 1 TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể 2 LVEF ≤ 40% LVEF 41 – 49% LVEF ≥ 50% TIÊU CHUẨN - - - - Chứng cứ khách quan của bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn 3 tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu. TCCN: triệu chứng cơ năng Ngoài ra, theo Định nghĩa và phân loại suy tim toàn cầu [13], phân loại suy tim theo phân suất tống máu (LVEF) được bổ sung thêm 1 nhóm: - Suy tim EF cải thiện (HFimEF): suy tim có triệu chứng với LVEF nền ≤ 40%, tăng ≥ 10 điểm từ LVEF nền, và đo lần hai LVEF > 40%. Phân loại chức năng của suy tim theo Hiệp hội Tim New York (NYHA) Phân độ chức năng của Hiệp hội Tim New York (NYHA) là phân loại suy tim theo độ nặng của triệu chứng cơ năng và mức độ hoạt động thể lực đã được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu nhiều năm qua [1]. Phân loại NYHA dựa vào độ nặng của triệu chứng và mức độ hoạt động thể lực Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở Độ I hay hồi hộp.

Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động Độ II thể lực thông thường dẫn đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở. Hạn chế nhiều vận động thể lực.

Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Độ III nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở. Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng Độ IV của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng. Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy tim phần lớn không đặc hiệu do các triệu chứng có thể gặp ở các bệnh lý khác.