Luận văn: Phân tích kê đơn ĐTĐ típ 2 tại BV YDCT Vĩnh Phúc - Đinh Ngọc Quỳnh

Luận văn phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 ngoại trú tại Bệnh viện YDCT Vĩnh Phúc, đưa ra số liệu và kết luận năm 2024.

• Tác giả: Đinh Ngọc Quỳnh
• Người hướng dẫn: Ts. Cao Thị Bích Thảo
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Kê Đơn Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2 Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Y Dược Cổ Truyền Tỉnh Vĩnh Phúc Năm 2024
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tình hình đái tháo đường típ 2 tại Vĩnh Phúc 2024

Đái tháo đường típ 2 là một bệnh không lây nhiễm phổ biến đang gia tăng nhanh chóng tại Vĩnh Phúc. Nghiên cứu tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Vĩnh Phúc năm 2024 cho thấy tình hình kê đơn điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường cần được cải thiện. Số lượng bệnh nhân điều trị ngoại trú ngày càng tăng, đòi hỏi chiến lược quản lý bệnh hiệu quả. Thực trạng cho thấy nhiều bệnh nhân chưa đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết theo tiêu chuẩn quốc tế. Vĩnh Phúc cần tập trung vào phòng chống biến chứng tim mạch và điều trị toàn diện cho nhóm bệnh nhân này.

1.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2

Đái tháo đường típ 2 được định nghĩa là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose do sự kết hợp giữa kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến giảm độ nhạy cảm của tế bào với hormone insulin, dẫn đến tăng glucose máu. Đây là hình thức đái tháo đường phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% các trường hợp. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn glucose lúc đói FPG ≥ 126 mg/dL hoặc HbA1C ≥ 6.5%.

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và nguy cơ tim mạch

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 theo WHO bao gồm glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL, FPG ≥ 126 mg/dL, hoặc HbA1C ≥ 6.5%. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao gấp 2-4 lần so với người bình thường. Quản lý nguy cơ tim mạch bao gồm kiểm soát huyết áp, lipid máu, và kháng kết tập tiểu cầu, là những yếu tố quan trọng trong điều trị toàn diện.

II. Chiến lược điều trị đái tháo đường hiệu quả

Chiến lược điều trị đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Vĩnh Phúc cần tập trung vào kiểm soát đường huyết và quản lý nguy cơ tim mạch. Mục tiêu điều trị chính là đạt HbA1C < 7% cho hầu hết bệnh nhân trưởng thành. Phác đồ kiểm soát thường bắt đầu với Metformin làm thuốc first-line, sau đó kết hợp các thuốc khác nếu cần thiết. Nguyên tắc điều trị nhấn mạnh sự kết hợp giữa can thiệp lối sống và điều trị dược lý. Cần có theo dõi định kỳ để điều chỉnh phác đồ phù hợp.

2.1. Mục tiêu điều trị và kiểm soát đường huyết

Mục tiêu HbA1C là dưới 7% cho phần lớn bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Bệnh nhân điều trị ngoại trú cần kiểm soát glucose lúc đói trong khoảng 100-125 mg/dL. Chiến lược kiểm soát bao gồm Metformin 1500-2000 mg/ngày và các thuốc bổ trợ như sulfonylurea hoặc GLP-1 agonist. Theo dõi HbA1C mỗi 3 tháng giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh liều lượng.

2.2. Quản lý nguy cơ tim mạch toàn diện

Quản lý nguy cơ tim mạch là phần không thể thiếu trong điều trị đái tháo đường. Huyết áp mục tiêu là < 130/80 mmHg bằng ức chế ACE hoặc chẹn ARB. Kiểm soát lipid máu sử dụng Statin để đạt LDL-C < 100 mg/dL. Aspirin liều thấp được kê đơn cho bệnh nhân nguy cơ cao. Cách tiếp cận toàn diện này giảm biến chứng tim mạch hiệu quả.

III. Thực trạng kê đơn tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Vĩnh Phúc

Nghiên cứu thực trạng kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Vĩnh Phúc năm 2024 cho thấy nhiều khía cạnh cần cải thiện. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Metformin đạt khoảng 85%, tuy nhiên liều lượng không phù hợp ở một số trường hợp. Kê đơn các thuốc quản lý nguy cơ tim mạch còn thấp, đặc biệt Statin chỉ được kê cho 60% bệnh nhân. Sự liên tục trong kê đơn cần được cải thiện để kiểm soát bệnh tốt hơn. Phác đồ kết hợp được sử dụng trong 75% trường hợp.

3.1. Đặc điểm kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết

Phác đồ kiểm soát đường huyết chủ yếu dựa trên Metformin mono-therapy hoặc kết hợp với sulfonylurea. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HbA1C < 7% là khoảng 55%, cho thấy cần cải thiện hiệu quả điều trị. Các thuốc tân dược như DPP-4 inhibitor và GLP-1 agonist được sử dụng ở 25% bệnh nhân. Insulin được kê cho 15% trường hợp có kiểm soát kém. Sự phù hợp về liều lượng Metformin theo chức năng thận cần chú ý hơn.

3.2. Tình hình quản lý nguy cơ tim mạch và kê đơn Statin

Kê đơn các thuốc quản lý nguy cơ tim mạch tại Bệnh viện còn chưa tối ưu. Tỷ lệ bệnh nhân được kê ức chế ACE/ARB là 70%, đạt huyết áp mục tiêu khoảng 65%. Kê đơn Statin chỉ ở 60% bệnh nhân, thấp hơn so với tiêu chuẩn quốc tế. Aspirin được kê cho 45% bệnh nhân nguy cơ cao. Cải thiện kê đơn các thuốc bảo vệ tim mạch là ưu tiên quan trọng.

IV. Kiến nghị cải thiện điều trị đái tháo đường tại Vĩnh Phúc

Để cải thiện thực trạng kê đơn và điều trị đái tháo đường típ 2 tại Vĩnh Phúc, cần thực hiện nhiều biện pháp. Thứ nhất, tăng cường huấn luyện cho cán bộ y tế về nguyên tắc quản lý bệnh toàn diện. Thứ hai, xây dựng quy trình chuẩn hóa kê đơn dựa trên hướng dẫn quốc tế và điều kiện địa phương. Thứ ba, nâng cao kiến thức bệnh nhân về tầm quan trọng của kiểm soát bệnh và tuân thủ điều trị. Thứ tư, lập hệ thống theo dõi bệnh nhân để đánh giá hiệu quả điều trị.

4.1. Chuẩn hóa quy trình kê đơn và giám sát

Cần phát triển quy trình chuẩn hóa kê đơn dựa trên hướng dẫn ESC, ADA cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Giám sát định kỳ HbA1C, huyết áp, lipid máu mỗi 3-6 tháng là bắt buộc. Cải thiện sự phù hợp về liều lượng Metformin theo lọc cầu thận. Tăng tỷ lệ kê đơn Statin lên ≥ 90% cho bệnh nhân nguy cơ cao. Xây dựng mẫu kê đơn để hướng dẫn cán bộ y tế.

4.2. Nâng cao chất lượng điều trị và tuân thủ bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của kiểm soát đường huyết và quản lý nguy cơ tim mạch là chìa khóa. Tổ chức lớp học bệnh nhân định kỳ về dinh dưỡng, hoạt động thể chất. Cải thiện liên lạc giữa nhân viên y tế và bệnh nhân để tăng tuân thủ điều trị. Lập hệ thống nhắc nhở tái khám và tái kê đơn. Đánh giá định kỳ chất lượng điều trị dựa trên chỉ tiêu lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Bệnh đái tháo đường típ 2 1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3].

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2 Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 được ban hành theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ Y tế, việc chẩn đoán bệnh được thực hiện dựa trên một trong bốn tiêu chuẩn sau [3]. a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. 3 Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch.

Nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2” của Bộ Y tế năm 2020 việc lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho BN ĐTĐ típ 2 cần đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý [3]. a) Phân nhóm BN có nguy cơ cao hoặc đã có BTMDXV, bệnh thận mạn hay suy tim: - BN có BTMDXV chiếm ưu thế bao gồm: + BN có tiền sử BTMDXV + BN có nguy cơ BTMDXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái - BN có Suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm: + BN suy tim phân suất tống máu thất trái LVEF<45%, + BN có bệnh thận mạn (đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc UACR >30 mg/g, đặc biệt UACR>300 mg/g) b) Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ: Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì - Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ típ 1, <35 tuổi hoặc típ 2, <50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ <10 năm không có YTNC khác - Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào - Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR <30 mL/ph/1.73m2, phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥ 3 YTNC chính hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh >20 năm 1. Điều trị đái tháo đường típ 2 1. Nguyên tắc điều trị Điều trị cụ thể theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 4 đái tháo đường típ 2”.

Điều trị đái tháo đường gồm 5 nội dung là (1) Luyện tập thể lực; (2) Sử dụng rượu bia, thuốc lá; (3) Chế độ dinh dưỡng; (4) Sử dụng thuốc; (5) Theo dõi đường huyết và tái khám định kỳ [3]. * Luyện tập thể lực: BN đái tháo đường nên được kiểm tra các biến chứng có thể ảnh hưởng bởi vận động thể lực cường độ cao: bệnh mạch vành, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại biên và biến chứng bàn chân đái tháo đường. Không tập thể dục nếu glucose huyết >14,0 hoặc <5,5 mmol/L, hoặc cảm thấy đói, mệt. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được khuyến cáo lựa chọn hình thức thể lực phù hợp và lâu dài [3] * Hạn chế sử dụng rượu bia, thuốc lá: Người bệnh không hút thuốc và không uống rượu, bia và các thuốc kích thích [3].

* Chế độ dinh dưỡng: Dựa trên nguyên tắc là đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng cả về số lượng và chất lượng, không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết xa bữa ăn, duy trì hoạt động thể lực bình thường, duy trì cân nặng hợp lý, không làm tăng các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa Lipid máu, không thay đổi quá nhanh và quá nhiều cơ cấu và khối lượng bữa ăn, đơn giản phù hợp túi tiền và phong tục của địa phương. Năng lượng được cung cấp từ thực phẩm nên phân bổ là Glucid: 50 - 60%, Lipid: 20 - 30% và Protein: 15 - 20% [3]. * Sử dụng thuốc điều trị: Là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê theo đơn đúng hướng dẫn của CBYT, kể cả glucose được ổn định. Người bệnh không được tự ý thay đổi thuốc, liều lượng và tự ý ngưng sử dụng thuốc [3].

* Theo dõi glucose máu: Tự theo dõi glucose máu và được ghi vào sổ theo dõi đã được khuyến cáo trên từng người bệnh. Khi glucose máu được ổn định nên kiểm tra 1/3 tháng và ghi chỉ số vào sổ theo dõi. Có thể kiểm tra glucose máu sau 2 giờ sau ăn, các biểu hiện hạ đường huyết và khi ốm [3]. * Tái khám định kỳ đúng hẹn: Là người bệnh tái khám đúng theo lịch hẹn của bác sỹ được ghi trên sổ khám bệnh [3].

Mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2 Mục đích điều trị ĐTĐ là: duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ; ngoài ra là giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) [5]. 5 ❖ Mục tiêu điều trị: Các hướng dẫn điều trị ĐTĐ hiện nay đều khuyến cáo để điều trị ĐTĐ típ 2 cần kiểm soát đường huyết song song với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt là kiểm soát huyết áp và lipid máu [6], [3]. - Mục tiêu về kiểm soát đường huyết: + Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2” của Bộ Y tế năm 2020 mục tiêu đường huyết được đặt ra như sau [3]: Bảng 1.1 Mục tiêu đường huyết cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Chỉ số Mục tiêu HbA1c < 7% (53 mmol/mol) Glucose huyết tương mao 80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mạch sau ăn 1-2 giờ Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c. Mục tiêu đường huyết theo hướng dẫn của ADA 2020 và bản cập nhật ADA 2023 không thay đổi so với hướng dẫn của BYT 2020.

Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước đều đồng thuận mục tiêu về đường huyết nên được cá thể hóa tùy tình trạng của bệnh nhân [3, 6]. Cá thể hóa mục tiêu điều trị: + Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau: Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. 6 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già được trình bày trong Bảng 1.

Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già Glucose Cơ sở để chọn huyết lúc đói Glucose lúc đi ngủ Tình trạng sức khỏe HbA1c lựa hoặc trước (mg/dL) ăn (mg/dL) Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90 - 130 90 - 150 Phức tạp/ sức khỏe trung Kỳ vọng sống < 8,0% 90 - 150 100 - 180 bình trung bình Không còn Rất phức tạp/ sức khỏe kém < 8,5% 100 - 180 110 - 200 sống lâu + Theo ADA, mục tiêu điều trị ở người cao tuổi khỏe mạnh thấp hơn so với mục tiêu đặt ra của BYT: HbA1c < 7,0 – 7,5%; Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn 80 - 130 mg/dL [6], [7]. Ở người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ đường huyết, thời gian trong ngưỡng (dựa trên kết quả đường huyết liên tục) chỉ cần đặt ở mức > 50% (thay vì > 70% như dân số chung) [7]. - Mục tiêu về kiểm soát huyết áp: Các khuyến cáo đều chỉ ra rằng phải kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tối thiểu dưới 140/90 mmHg và có thể kiểm soát tích cực hơn để đạt mức dưới 130/80 mmHg. Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 2020, mục tiêu huyết áp dưới 140/90 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của BN và đáp ứng với điều trị. BN còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90 - 80 mmHg nếu BN dung nạp được. Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg [3] - Mục tiêu về kiểm soát lipid máu: Cách tiếp cận trong kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ có sự khác biệt giữa HDĐT rối loạn lipid máu của Hội tim mạch học Châu Âu (ESC) và HDĐT đái tháo đường của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA).