I. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức cấp cứu
Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021 cho thấy nhiều vấn đề cần được giải quyết. Theo nghiên cứu, tỷ lệ ghi chép HSBA đạt chung là 58,8%. Trong đó, phần có tỷ lệ ghi chép đạt thấp nhất là phần C về thông tin cận lâm sàng và xét nghiệm với chỉ 39,6%. Phần B – Bệnh án đạt 52,6%, phần A - Thông tin chung đạt 63,3% và phần D - Tổng kết có tỷ lệ đạt cao nhất là 90,3%. Những con số này cho thấy thực trạng ghi chép HSBA tại khoa HSCC còn nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe và quản lý thông tin bệnh nhân. Việc ghi chép không đầy đủ và chính xác có thể dẫn đến những sai sót trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân, gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị và sự hài lòng của người bệnh.
1.1. Thông tin chung về ghi chép hồ sơ bệnh án
Thông tin chung về ghi chép HSBA tại khoa HSCC cho thấy sự cần thiết phải cải thiện quy trình ghi chép. Việc ghi chép HSBA không chỉ là trách nhiệm của nhân viên y tế mà còn là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế. Các yếu tố như áp lực công việc, thiếu thời gian và sự hỗ trợ từ lãnh đạo có thể ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép. Đặc biệt, trong bối cảnh dịch COVID-19, khối lượng công việc tăng lên, dẫn đến việc ghi chép bị bỏ sót hoặc không chính xác. Cần có các biện pháp hỗ trợ và đào tạo để nâng cao ý thức và kỹ năng ghi chép của nhân viên y tế.
1.2. Đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Đánh giá chất lượng ghi chép HSBA cho thấy nhiều vấn đề cần khắc phục. Các lỗi thường gặp bao gồm thiếu thông tin, thông tin không chính xác và thiếu chữ ký của nhân viên y tế. Những vấn đề này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ mà còn có thể dẫn đến những rủi ro pháp lý cho cơ sở y tế. Việc thực hiện các cuộc kiểm tra định kỳ và đánh giá chất lượng ghi chép là cần thiết để đảm bảo rằng hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ và chính xác. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận trong bệnh viện để cải thiện quy trình ghi chép và quản lý hồ sơ bệnh án.
II. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA tại khoa HSCC. Các yếu tố này bao gồm yếu tố quản lý và điều hành, môi trường làm việc và đặc điểm của nhân viên y tế. Yếu tố quản lý và điều hành đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chất lượng ghi chép. Việc thiếu các phác đồ điều trị cụ thể và không có cơ chế kiểm tra, giám sát thường xuyên đã dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ. Môi trường làm việc cũng ảnh hưởng lớn đến khả năng ghi chép của nhân viên y tế. Áp lực công việc lớn và tình trạng quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19 đã làm giảm khả năng ghi chép chính xác.
2.1. Yếu tố quản lý và điều hành
Yếu tố quản lý và điều hành có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép HSBA. Việc chưa cụ thể hóa nhiều phác đồ điều trị và thiếu kiểm tra, giám sát đã dẫn đến tình trạng ghi chép không đầy đủ. Cần có sự quan tâm từ lãnh đạo khoa và Trung tâm Y tế để tăng cường chất lượng ghi chép. Các biện pháp như tổ chức các buổi tập huấn, kiểm tra định kỳ và khuyến khích nhân viên y tế thực hiện ghi chép đầy đủ sẽ giúp cải thiện tình hình này.
2.2. Môi trường làm việc
Môi trường làm việc tại khoa HSCC cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA. Áp lực công việc lớn và tình trạng quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19 đã làm giảm khả năng ghi chép chính xác. Việc thiếu các biểu mẫu HSBA rõ ràng và dễ sử dụng cũng góp phần làm cho nhân viên y tế gặp khó khăn trong việc ghi chép. Cần cải thiện môi trường làm việc, cung cấp đầy đủ trang thiết bị và tài liệu cần thiết để hỗ trợ nhân viên y tế trong công tác ghi chép.
III. Đề xuất giải pháp cải thiện ghi chép hồ sơ bệnh án
Để cải thiện thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức cấp cứu, cần thực hiện một số giải pháp cụ thể. Đầu tiên, cần tăng cường công tác đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình ghi chép HSBA. Việc này sẽ giúp nâng cao ý thức và kỹ năng ghi chép của nhân viên. Thứ hai, cần thiết lập các quy trình kiểm tra và giám sát định kỳ để đảm bảo rằng hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ và chính xác. Cuối cùng, cần cải thiện môi trường làm việc, giảm áp lực công việc cho nhân viên y tế để họ có thể tập trung vào việc ghi chép.
3.1. Tăng cường đào tạo và tập huấn
Tăng cường công tác đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình ghi chép HSBA là rất cần thiết. Các buổi tập huấn nên được tổ chức thường xuyên để cập nhật kiến thức và kỹ năng cho nhân viên. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng ghi chép mà còn tạo ra một môi trường làm việc tích cực hơn cho nhân viên y tế.
3.2. Thiết lập quy trình kiểm tra và giám sát
Thiết lập quy trình kiểm tra và giám sát định kỳ là một giải pháp quan trọng để đảm bảo chất lượng ghi chép HSBA. Các cuộc kiểm tra nên được thực hiện thường xuyên để phát hiện và khắc phục kịp thời các vấn đề liên quan đến ghi chép. Điều này sẽ giúp nâng cao trách nhiệm của nhân viên y tế trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án.
