Luận văn thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa hồi sức cấp cứu của trung tâm y tế huyện tam nông đồng tháp năm 2021

Khám phá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và các yếu tố ảnh hưởng tại khoa hồi sức cấp cứu trung tâm y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021.

• Tác giả: Nguyễn Thanh Hùng
• Người hướng dẫn: TS. Lê Thị Vui
• Trường học: Trường Đại học Y tế Công cộng
• Chuyên ngành: Tổ chức quản lý y tế
• Đề tài: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa hồi sức cấp cứu Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• TÓM TẮT LUẬN VĂN
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CỦA NGHIÊN CỨU
• 1.1.1. Khái niệm Bệnh viện
• 1.1.2. Khái niệm Hồ sơ bệnh án
• 1.2. CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH VÀ QUY ĐỊNH GHI CHÉP CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN
• 1.2.1. Các thành phần chính của Hồ sơ bệnh án
• 1.2.2. Quy định ghi chép Hồ sơ bệnh án
• 1.3. THỰC TRẠNG VỀ GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TRÊN THẾ GIỚI
• 1.3.1. Trên thế giới
• 1.3.2. Tại Việt Nam
• 1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN GIẤY
• 1.5. GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 1.6. KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Nghiên cứu định lượng
• 2.1.2. Nghiên cứu định tính
• 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.4. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
• 2.4.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng
• 2.4.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính
• 2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
• 2.5.1. Công cụ thu thập số liệu
• 2.5.2. Cách thức thu thập dữ liệu
• 2.6. CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.6.1. Các biến số của nghiên cứu định lượng
• 2.6.2. Các chủ đề nghiên cứu định tính
• 2.7. CÁCH TÍNH ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN
• 2.8. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 2.9. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
• 3.1. Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung
• 3.2. Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án
• 3.3. Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm
• 3.4. Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án
• 3.5. Tổng hợp điểm đánh giá việc ghi chép Hồ sơ bệnh án theo từng phần
• 4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
• 4.1. Yếu tố quản lý và điều hành
• 4.2. Môi trường làm việc
• 4.3. Đặc điểm nhân viên y tế
• 5. THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
• 5.1. Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung
• 5.2. Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án
• 5.3. Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm
• 5.4. Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án
• 6. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
• 6.1. Yếu tố quản lý và điều hành
• 6.2. Yếu tố môi trường
• 6.3. Đặc điểm của Nhân viên Y tế
• 7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• 8. THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
• 9. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• Biến số định lượng
• Chủ đề nghiên cứu định tính
• PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN
• PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN
• HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU
• HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU – LÃNH ĐẠO TRUNG TÂM Y TẾ
• HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU – LÃNH ĐẠO KHOA/PHÒNG
• HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM – NHÂN VIÊN Y TẾ
• BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
• BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN

Tóm tắt

I. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức cấp cứu

Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021 cho thấy nhiều vấn đề cần được giải quyết. Theo nghiên cứu, tỷ lệ ghi chép HSBA đạt chung là 58,8%. Trong đó, phần có tỷ lệ ghi chép đạt thấp nhất là phần C về thông tin cận lâm sàng và xét nghiệm với chỉ 39,6%. Phần B – Bệnh án đạt 52,6%, phần A - Thông tin chung đạt 63,3% và phần D - Tổng kết có tỷ lệ đạt cao nhất là 90,3%. Những con số này cho thấy thực trạng ghi chép HSBA tại khoa HSCC còn nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe và quản lý thông tin bệnh nhân. Việc ghi chép không đầy đủ và chính xác có thể dẫn đến những sai sót trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân, gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị và sự hài lòng của người bệnh.

1.1. Thông tin chung về ghi chép hồ sơ bệnh án

Thông tin chung về ghi chép HSBA tại khoa HSCC cho thấy sự cần thiết phải cải thiện quy trình ghi chép. Việc ghi chép HSBA không chỉ là trách nhiệm của nhân viên y tế mà còn là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế. Các yếu tố như áp lực công việc, thiếu thời gian và sự hỗ trợ từ lãnh đạo có thể ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép. Đặc biệt, trong bối cảnh dịch COVID-19, khối lượng công việc tăng lên, dẫn đến việc ghi chép bị bỏ sót hoặc không chính xác. Cần có các biện pháp hỗ trợ và đào tạo để nâng cao ý thức và kỹ năng ghi chép của nhân viên y tế.

1.2. Đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

Đánh giá chất lượng ghi chép HSBA cho thấy nhiều vấn đề cần khắc phục. Các lỗi thường gặp bao gồm thiếu thông tin, thông tin không chính xác và thiếu chữ ký của nhân viên y tế. Những vấn đề này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ mà còn có thể dẫn đến những rủi ro pháp lý cho cơ sở y tế. Việc thực hiện các cuộc kiểm tra định kỳ và đánh giá chất lượng ghi chép là cần thiết để đảm bảo rằng hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ và chính xác. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận trong bệnh viện để cải thiện quy trình ghi chép và quản lý hồ sơ bệnh án.

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA tại khoa HSCC. Các yếu tố này bao gồm yếu tố quản lý và điều hành, môi trường làm việc và đặc điểm của nhân viên y tế. Yếu tố quản lý và điều hành đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chất lượng ghi chép. Việc thiếu các phác đồ điều trị cụ thể và không có cơ chế kiểm tra, giám sát thường xuyên đã dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ. Môi trường làm việc cũng ảnh hưởng lớn đến khả năng ghi chép của nhân viên y tế. Áp lực công việc lớn và tình trạng quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19 đã làm giảm khả năng ghi chép chính xác.

2.1. Yếu tố quản lý và điều hành

Yếu tố quản lý và điều hành có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép HSBA. Việc chưa cụ thể hóa nhiều phác đồ điều trị và thiếu kiểm tra, giám sát đã dẫn đến tình trạng ghi chép không đầy đủ. Cần có sự quan tâm từ lãnh đạo khoa và Trung tâm Y tế để tăng cường chất lượng ghi chép. Các biện pháp như tổ chức các buổi tập huấn, kiểm tra định kỳ và khuyến khích nhân viên y tế thực hiện ghi chép đầy đủ sẽ giúp cải thiện tình hình này.

2.2. Môi trường làm việc

Môi trường làm việc tại khoa HSCC cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA. Áp lực công việc lớn và tình trạng quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19 đã làm giảm khả năng ghi chép chính xác. Việc thiếu các biểu mẫu HSBA rõ ràng và dễ sử dụng cũng góp phần làm cho nhân viên y tế gặp khó khăn trong việc ghi chép. Cần cải thiện môi trường làm việc, cung cấp đầy đủ trang thiết bị và tài liệu cần thiết để hỗ trợ nhân viên y tế trong công tác ghi chép.

III. Đề xuất giải pháp cải thiện ghi chép hồ sơ bệnh án

Để cải thiện thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức cấp cứu, cần thực hiện một số giải pháp cụ thể. Đầu tiên, cần tăng cường công tác đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình ghi chép HSBA. Việc này sẽ giúp nâng cao ý thức và kỹ năng ghi chép của nhân viên. Thứ hai, cần thiết lập các quy trình kiểm tra và giám sát định kỳ để đảm bảo rằng hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ và chính xác. Cuối cùng, cần cải thiện môi trường làm việc, giảm áp lực công việc cho nhân viên y tế để họ có thể tập trung vào việc ghi chép.

3.1. Tăng cường đào tạo và tập huấn

Tăng cường công tác đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình ghi chép HSBA là rất cần thiết. Các buổi tập huấn nên được tổ chức thường xuyên để cập nhật kiến thức và kỹ năng cho nhân viên. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng ghi chép mà còn tạo ra một môi trường làm việc tích cực hơn cho nhân viên y tế.

3.2. Thiết lập quy trình kiểm tra và giám sát

Thiết lập quy trình kiểm tra và giám sát định kỳ là một giải pháp quan trọng để đảm bảo chất lượng ghi chép HSBA. Các cuộc kiểm tra nên được thực hiện thường xuyên để phát hiện và khắc phục kịp thời các vấn đề liên quan đến ghi chép. Điều này sẽ giúp nâng cao trách nhiệm của nhân viên y tế trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án là nguồn dữ liệu pháp lý và chuyên môn cốt lõi, phản ánh trực tiếp chất lượng chăm sóc sức khỏe và đóng vai trò chứng từ quyết toán tài chính quan trọng trong cơ sở y tế. Tại Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, tỉnh Đồng Tháp – một cơ sở y tế hạng 3 với quy mô 248 giường bệnh thực kê và tiếp đón từ 700 đến 1000 lượt khám mỗi ngày – công tác ghi chép bệnh án giấy tại các khoa trọng điểm đang đối mặt với nhiều áp lực lớn. Đặc biệt, Khoa Hồi sức cấp cứu với 20 cán bộ y tế phải xử lý trung bình từ 25 đến 40 ca cấp cứu khẩn cấp mỗi ngày, dẫn đến nguy cơ sai sót thông tin, thiếu hụt chẩn đoán và chậm trễ trong việc hoàn thiện thủ tục hành chính.

Nghiên cứu được triển khai nhằm thực hiện hai mục tiêu cụ thể: mô tả thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án theo 84 chỉ số chuẩn hóa và phân tích các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến quy trình hoàn thiện hồ sơ tại Khoa Hồi sức cấp cứu năm 2021. Khảo sát được tiến hành trong giai đoạn từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2021, tập trung vào các hồ sơ nội trú xuất viện trong tháng 7 và tháng 8 năm 2021. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn chuẩn xác với tỷ lệ hồ sơ đạt chuẩn chung là 58,8%, giúp ban lãnh đạo đơn vị nhận diện rõ các điểm nghẽn trong quản lý, khắc phục nguy cơ xuất toán bảo hiểm y tế và chuẩn bị nền tảng chuyển đổi sang mô hình bệnh án điện tử trong tương lai.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng khung lý thuyết đánh giá hệ thống y tế của Tổ chức Y tế Thế giới kết hợp với các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành của Bộ Y tế Việt Nam. Trọng tâm pháp lý dựa trên Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT về Quy chế bệnh viện và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT quy định hệ thống biểu mẫu hồ sơ bệnh án dùng chung. Khung phân tích xác lập 3 nhóm khái niệm then chốt bao gồm: hồ sơ bệnh án giấy với vai trò tài liệu khoa học và chứng từ pháp y; 5 thuộc tính chất lượng bệnh án gồm tính đầy đủ, tính chính xác, tính kịp thời, tính nguyên vẹn và tính logic không tẩy xóa; cùng hệ thống mã hóa bệnh tật quốc tế ICD-10.

Mô hình nghiên cứu phân tích toàn diện 3 nhóm yếu tố tác động đến chất lượng ghi chép hồ sơ bao gồm: nhóm yếu tố quản lý điều hành với các quy định, công tác bình bệnh án, kiểm tra giám sát và cơ chế thi đua khen thưởng; nhóm yếu tố môi trường làm việc phản ánh áp lực quá tải lâm sàng và tính hợp lý của biểu mẫu hành chính; cùng nhóm yếu tố nhân viên y tế liên quan đến trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, kỹ năng lâm sàng và ý thức tuân thủ quy chế chuyên môn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hài hòa giữa phương pháp định lượng và phương pháp định tính. Đối với cấu phần định lượng, cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% và sai số tuyệt đối 0,05, tính toán ra quy mô 371 hồ sơ bệnh án nội trú. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được thực hiện bằng cách rút ngẫu nhiên 20 hồ sơ mỗi ngày từ tổng số 30 đến 40 hồ sơ bệnh nhân ra viện liên tục trong tháng 7 và tháng 8 năm 2021. Bộ công cụ định lượng gồm 84 biến số được chia thành 4 phần: Thông tin chung (35 biến số), Bệnh án (16 biến số), Phiếu cận lâm sàng và xét nghiệm (23 biến số), và Tổng kết bệnh án (10 biến số). Điểm cắt đánh giá chất lượng đạt chuẩn được xác định ở mức từ 80% tổng điểm trở lên, tương đương với 68 điểm trên thang 84 điểm.

Đối với cấu phần định tính, phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng để tiến hành 4 cuộc phỏng vấn sâu với đại diện Ban Giám đốc, Trưởng phòng Quản lý chất lượng, Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu và Điều dưỡng trưởng; cùng 2 cuộc thảo luận nhóm trên 14 cán bộ y tế gồm 7 bác sĩ và 7 điều dưỡng. Dữ liệu định lượng được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích trên phần mềm Stata 12, trong khi dữ liệu định tính được gỡ băng nguyên văn và mã hóa theo từng chủ đề quản lý.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 371 hồ sơ bệnh án nội trú tại Khoa Hồi sức cấp cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép đạt chuẩn chung toàn diện chỉ đạt 58,8% (tương ứng 218 hồ sơ), trong khi có tới 41,2% hồ sơ (153 hồ sơ) chưa đạt yêu cầu chuyên môn.

Chất lượng ghi chép giữa 4 cấu phần bệnh án có sự chênh lệch rất rõ rệt:

Phần C về Phiếu cận lâm sàng và xét nghiệm có tỷ lệ đạt thấp nhất toàn diện khi chỉ đạt 39,6% (147 hồ sơ). Đáng chú ý, tiêu chí điền thông tin hành chính trên tờ điều trị chỉ đạt 26,4%, các phiếu xét nghiệm huyết học sinh hóa ghi đầy đủ đạt 35,0%, phiếu X-quang đạt 36,9%, phiếu siêu âm đạt 46,6% và phiếu kỹ thuật cao chỉ đạt 39,4%.

Phần B về Bệnh án đạt tỷ lệ 52,6% (195 hồ sơ). Trong đó, tiêu chí chẩn đoán phân biệt có tỷ lệ đạt rất thấp là 31,0%, tỷ lệ không viết tắt trong bệnh án chỉ đạt 38,8%, và thông tin người làm bệnh án đạt 45,8%. Ngược lại, các mục hỏi tiền sử bệnh lý bản thân và lý do vào viện đạt rất cao, lần lượt là 98,9% và 98,9%.

Phần A về Thông tin chung đạt tỷ lệ 63,3% (235 hồ sơ). Các tiêu chí hành chính cơ bản như họ tên bệnh nhân đạt 99,7%, nhưng tiêu chí ghi nơi làm việc chỉ đạt 35,0%, thông tin đối tượng đạt 52,6%, chữ ký giám đốc đạt 58,5% và tỷ lệ không viết tắt ở phần hành chính chỉ đạt 70,7%.

Phần D về Tổng kết bệnh án ghi nhận chất lượng tốt nhất với 90,3% hồ sơ đạt chuẩn (335 hồ sơ). Mục người nhận hồ sơ đạt 100% và lý do vào viện tổng kết đạt 99,7%, tuy nhiên tiêu chí thống kê hồ sơ phim ảnh cận lâm sàng khi xuất viện chỉ đạt 42,9%.

Thảo luận kết quả

Khi đặt kết quả nghiên cứu trong tương quan với các công trình y tế khác tại Việt Nam, tỷ lệ đạt 58,8% tại Trung tâm Y tế huyện Tam Nông tương đồng với ghi nhận tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh tỉnh Vĩnh Long (59,5%) và cao hơn mức 51,4% tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019, nhưng thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 91,0% tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình năm 2014. Sự khác biệt này bắt nguồn từ tính chất đặc thù khẩn cấp của Khoa Hồi sức cấp cứu, nơi nhân viên y tế phải ưu tiên xử trí đe dọa tính mạng người bệnh trước khi hoàn tất thủ tục giấy tờ.

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh 3 rào cản cốt lõi từ thực tiễn: thứ nhất, hệ thống biểu mẫu giấy hiện hành tồn tại nhiều nội dung trùng lặp giữa tờ phơi điều trị và phiếu theo dõi chăm sóc, gây lãng phí 20% đến 30% thời gian hành chính của điều dưỡng; thứ hai, công tác bình bệnh án định kỳ và kiểm tra chéo chưa được thực hiện liên tục hàng tháng, đồng thời thiếu chế tài thưởng phạt tài chính rõ ràng; thứ ba, áp lực quá tải trong đợt bùng phát dịch COVID-19 năm 2021 đã tạo gánh nặng tâm lý nặng nề lên đội ngũ 20 y bác sĩ tại khoa. Toàn bộ các phát hiện trên có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ thanh ngang so sánh tỷ lệ đạt giữa các chuyên khoa và bảng ma trận đối chiếu lỗi sai sót lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án và hạn chế rủi ro xuất toán bảo hiểm, các giải pháp can thiệp đồng bộ cần được triển khai theo lộ trình cụ thể:

Nâng cao năng lực chuyên môn và chuẩn hóa kỹ năng: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp cùng Khoa Hồi sức cấp cứu tổ chức các khóa tập huấn định kỳ 3 tháng một lần cho 100% bác sĩ và điều dưỡng về quy chế ghi chép hồ sơ theo Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, chuẩn hóa chẩn đoán phân biệt và mã bệnh ICD-10, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ đạt của Phần B từ 52,6% lên trên 80% trong vòng 6 tháng.

Thiết lập cơ chế kiểm tra giám sát và bình bệnh án thường quy: Ban Giám đốc chỉ đạo Hội đồng kiểm thảo bệnh án duy trì lịch bình bệnh án tối thiểu 2 lần mỗi tháng, đồng thời Trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng tiến hành kiểm tra xác suất hàng ngày từ 15% đến 20% tổng số hồ sơ đang điều trị, kiên quyết xử lý tình trạng tẩy xóa hoặc thiếu chữ ký xác nhận trước khi chuyển lưu trữ.

Cải tiến biểu mẫu và tinh gọn quy trình hành chính: Đơn vị cần rà soát và loại bỏ các trường thông tin trùng lặp giữa các tờ phiếu cận lâm sàng và tờ điều trị, tối ưu hóa các bảng kiểm an toàn phẫu thuật và phiếu theo dõi truyền dịch, giúp giảm 25% áp lực thủ tục giấy tờ cho nhân viên y tế trong ca trực cấp cứu.

Xây dựng chính sách khuyến khích và đẩy nhanh lộ trình số hóa y tế: Phòng Tổ chức cán bộ đưa tiêu chí hoàn thiện hồ sơ bệnh án đạt chuẩn vào quy chế thi đua khen thưởng và đánh giá xếp loại thu nhập tăng thêm hàng quý; đồng thời Ban Giám đốc lập đề án đầu tư hạ tầng công nghệ thông tin giai đoạn 2022 - 2025 để triển khai toàn diện hệ thống bệnh án điện tử, chấm dứt hoàn toàn các lỗi sai sót cơ học do viết tay.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị tham khảo thực tiễn sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chính trong ngành y tế:

Ban Giám đốc và cán bộ quản lý chất lượng bệnh viện tuyến huyện: Tài liệu cung cấp bức tranh thực tế về những lỗ hổng quản trị hành chính lâm sàng, giúp lãnh đạo thiết lập hệ thống cảnh báo sớm rủi ro xuất toán bảo hiểm y tế và xây dựng tiêu chí kiểm tra bệnh án chuẩn xác.

Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu và bác sĩ điều trị: Nghiên cứu giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện rõ 10 lỗi sai sót phổ biến nhất như quên ghi chẩn đoán phân biệt, viết tắt tùy tiện hoặc thiếu giờ giấc xử trí, từ đó nâng cao tính cẩn trọng và tính pháp lý trong từng trang bệnh án.

Khối điều dưỡng và kỹ thuật viên y tế: Luận văn cung cấp hướng dẫn chi tiết về cách quản lý, sắp xếp thứ tự 23 biểu mẫu cận lâm sàng, phiếu chăm sóc và phiếu truyền dịch theo đúng quy định chuyên môn, bảo đảm tính logic xuyên suốt quá trình điều trị.

Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Tổ chức Quản lý Y tế: Đề tài là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp định tính và định lượng, cung cấp bộ công cụ khảo sát 84 biến số đã qua thử nghiệm thực địa và phương pháp xử lý dữ liệu y tế chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao phần phiếu cận lâm sàng và xét nghiệm lại có tỷ lệ đạt chuẩn thấp nhất trong nghiên cứu? Kết quả cho thấy phần cận lâm sàng chỉ đạt 39,6% do nhân viên y tế thường dán phiếu kết quả rời rạc, không điền đầy đủ thông tin hành chính trên tờ điều trị (chỉ đạt 26,4%) và thiếu chữ ký nhận định kết quả của bác sĩ điều trị trong các ca cấp cứu khẩn cấp.

Tình trạng viết tắt trong hồ sơ bệnh án tại Khoa Hồi sức cấp cứu diễn ra ở mức độ nào? Thực trạng viết tắt diễn ra khá phổ biến với tỷ lệ hồ sơ đạt yêu cầu không viết tắt ở phần bệnh án chỉ đạt 38,8% và phần thông tin chung đạt 70,7%, chủ yếu do thói quen ghi chép nhanh khi tiếp nhận lượng bệnh nhân cấp cứu đông từ 25 đến 40 ca mỗi ngày.

Nghiên cứu áp dụng tiêu chí và điểm cắt nào để đánh giá một hồ sơ bệnh án đạt chuẩn? Nghiên cứu sử dụng thang đo 84 chỉ số dựa trên quy chế của Bộ Y tế và chọn điểm cắt 80% tổng điểm để đánh giá; theo đó, một hồ sơ bệnh án được xếp loại đạt khi đạt từ 68 điểm trở lên và đáp ứng đầy đủ tính chính xác, tính logic, tính sạch sẽ không tẩy xóa.

Yếu tố quản lý nào ảnh hưởng mạnh nhất đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án chưa tốt? Hai yếu tố quản lý ảnh hưởng lớn nhất được ghi nhận qua phỏng vấn sâu là hoạt động bình bệnh án chưa được tổ chức định kỳ hàng tháng và bệnh viện chưa ban hành quy chế thưởng phạt tài chính rõ ràng gắn liền với chất lượng hoàn thiện hồ sơ bệnh án.

Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tác động như thế nào đến công tác thanh toán bảo hiểm y tế? Hồ sơ ghi chép thiếu thông tin chẩn đoán phân biệt (chỉ đạt 31,0%) hoặc sai lệch mã bệnh ICD-10 sẽ dẫn đến nguy cơ bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán hoặc xuất toán viện phí, gây thất thoát nguồn thu ngân sách của trung tâm y tế trong năm 2020 và 2021.

Kết luận

• Nghiên cứu đã đánh giá toàn diện 371 hồ sơ bệnh án tại Khoa Hồi sức cấp cứu Trung tâm Y tế huyện Tam Nông năm 2021, xác định tỷ lệ hồ sơ đạt chuẩn chất lượng chung là 58,8%.
• Tỷ lệ đạt chuẩn có sự phân hóa mạnh giữa các cấu phần: Phần D Tổng kết bệnh án đạt cao nhất với 90,3%, trong khi Phần C Phiếu cận lâm sàng đạt thấp nhất với 39,6% và Phần B Bệnh án đạt 52,6%.
• Ba nhóm yếu tố cản trở chính được định danh gồm: công tác kiểm tra giám sát và bình bệnh án chưa thường xuyên; áp lực quá tải cấp cứu 25 đến 40 bệnh nhân mỗi ngày cùng biểu mẫu trùng lặp; và thói quen viết tắt, thiếu kinh nghiệm của một bộ phận nhân viên y tế.
• Hệ thống 4 giải pháp trọng tâm bao gồm tập huấn định kỳ 3 tháng một lần, duy trì bình bệnh án 2 lần mỗi tháng, tinh gọn biểu mẫu hành chính và gắn tiêu chí hồ sơ với đánh giá thi đua đã được đề xuất cụ thể.
• Lộ trình can thiệp cần được triển khai ngay trong giai đoạn 6 đến 12 tháng tới nhằm bảo đảm an toàn người bệnh, phòng ngừa xuất toán bảo hiểm y tế và tạo tiền đề vững chắc cho việc ứng dụng bệnh án điện tử toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phương pháp lưu trữ hiệu quả các thông tin của người bệnh trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA phải được nhân viên y tế (NVYT) thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic (1). Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng không những phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh mà còn phục vụ nhiều lĩnh vực khác như: cơ quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài chính kế toán, nghiên cứu khoa học và lưu trữ thông tin. Tất cả NVYT đều có trách nhiệm ghi chép đầy đủ các vấn đề có liên quan đến NB.

Hiện nay Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đang thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị” do Bộ Y tế (BYT) ban hành kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong công tác khám, chữa bệnh và thực hiện ghi chép HSBA (2). Thực trạng ghi chép HSBA đã có nhiều nghiên cứu khác nhau được xuất bản tại Việt Nam và các quốc gia trên thế giới. Một số báo cáo điển hình như nghiên cứu năm 2003 về chất lượng hồ sơ bệnh án ở Ý (3), báo cáo rà soát năm 2010 về thực trạng ghi chép hồ sơ tại một số nước (Úc, Mỹ, Anh và Iran) (4) và nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2019 (5). Tại Việt Nam, ghi chép HSBA cũng đã được đánh giá trên một số bệnh viện và cơ sở y tế khác nhau như nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 (6) hay đề tài tương tự tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 (7).

Các nghiên cứu đều chỉ ra việc ghi chép HSBA dù quan trọng nhưng các lỗi như chữ bác sỹ quá xấu và khó đọc, viết thiếu thông tin hay tẩy xóa và chỉnh sửa hoặc thậm chí là thiếu mã phân loại bệnh (ICD) và thiếu chữ ký, v.v… Đồng thời, hiện các đề tài đánh giá thực trạng ghi chép chủ yếu tập trung ở các khoa nội hay trên toàn bộ bệnh viện mà còn ít các nghiên cứu thực hiện đánh giá thực trạng ghi chép tại các khoa cấp cứu. Qua rà soát báo cáo về ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu tại Việt Nam, chúng tôi tìm thấy một nghiên cứu đã được thực 2 hiện và xuất bản là nghiên cứu tại khoa cấp cứu của bệnh viện Việt Đức năm 2019 của tác giả Ngô Xuân Tiệp (8). Nghiên cứu thực hiện trên 257 HSBA cho thấy tỉ lệ ghi chép HSBA đạt chỉ là 51,4% (8). Khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) thường được coi là bộ mặt thương hiệu của bệnh viện do đây là cửa ngõ tiếp nhận người bệnh (NB) trong các tình huống khẩn cấp và nghiêm trọng.

Do đặc thù công việc nên khoa HSCC thường quá tải và không đủ thời gian cho các nhân viên y tế (NVYT) thực hiện ghi chép HSBA ngay lập tức hay ghi chép đầy đủ nên việc đánh giá thực trạng và chất lượng HSBA tại các khoa này là cần thiết trong việc tăng cường chất lượng dịch vụ và quản lý thông tin của người bệnh. Từ cuối năm 2016, TTYT huyện Tam Nông là đơn vị sự nghiệp y tế hoạt động với mô hình Trung tâm Y tế hai chức năng đó là khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng (9). Với số giường thực kê khoảng 250 giường và 183 cán bộ, TTYT Tam Nông tiếp đón khoảng 700-1000 lượt bệnh nhân đến khám hàng ngày. Khoa Hồi sức cấp cứu của TTYT gồm 20 nhân viên trong đó có 7 bác sỹ, 11 điều dưỡng và 2 hộ lý.

Với số lượt bệnh nhân cấp cứu hàng ngày từ 25-40 lượt và đông hơn vào những ngày nghỉ (Tết, lễ) cũng như chưa có hệ thống phần mềm hồ sơ điện tử, việc ghi chép HSBA giấy còn tồn tại nhiều bất cập như thiếu thông tin, thông tin không chính xác hay thiếu các xét nghiệm khi bàn giao xuống các khoa, v.v… Ngoài phục vụ cho chuyên môn, HSBA của khoa HSCC còn rất cần thiết cho các mục đích khác như nghiên cứu, đào tạo và thanh quyết toán bảo hiểm. Đặc biệt, hiện nay căn cứ vào việc ghi chép HSBA và hóa đơn thanh toán của bệnh nhân nhiều HSBA của khoa trong năm 2020 đã bị kiểm toán phê bình, thậm chí có nguy cơ treo thanh toán hoặc xuất toán. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021”. Đây là cơ sở để TTYT huyện Tam Nông có hướng khắc phục và tăng cường chất lượng HSBA nói chung cũng như với khoa HSCC nói riêng cũng như chuẩn bị cho việc xây dựng bệnh án điện tử trong những năm tới.

3 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Một số khái niệm của nghiên cứu 1. Khái niệm Bệnh viện Theo BYT, Bệnh viện (BV) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và có các nhiệm vụ: (1) Khám bệnh, chữa bệnh; (2) Đào tạo cán bộ; (3) Nghiên cứu khoa học; (4) Chỉ đạo tuyến; (5) Phòng bệnh; (6) Hợp tác quốc tế (7) ;Quản lý kinh tế trong bệnh viện (10). Bộ máy tổ chức của BVĐK có giường bệnh và chuyên khoa hạng I, II và III cũng được quy định cụ thể và do Giám đốc đề nghị các cấp có thẩm quyền quyết định. Bệnh viện đa khoa (BVĐK) hạng III (quy định tại Mục 4 Phần I Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT) là “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố và các Ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một huyện hoặc một số huyện, quận trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các Ngành.

Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp” (10). Khái niệm Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, chính xác khách quan và khoa học. Được NVYT ghi lại các thông từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh từ quá khứ đến hiện tại, bao gồm cả quá trình chăm sóc, kê đơn thuốc và cả những nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với người bệnh (1).

Ghi chép HSBA là một phương pháp bắt buộc và hiệu quả giúp lưu trữ các thông tin của NB trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA phải được NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, 6 trung thực và một cách logic (2). HSBA là nguồn dữ liệu chính các thông tin của NB, việc sử dụng các dịch vụ y tế (cung cấp những gì, tại sao và khi nào) và kết quả của việc điều trị và chăm sóc (11). Vì vậy, HSAB chứa các thông tin quan trọng cho công tác quản lý và triển khai cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho NB.

Dữ liệu còn được dùng cho các nghiên cứu và thống kê y tế. Hiện nay, tại Việt Nam, bệnh án được viết trên giấy và được sử dụng để lưu trữ dữ liệu về người bệnh. Dữ liệu trong HSBA giấy thường xuyên gặp phải những thiếu sót, không hợp lệ hoặc không tin cậy. Dữ liệu bị thiếu là do một số các nguyên nhân như NVYT hỏi thiếu người bệnh khi khai thông tin hay không thực hiện đủ các xét nghiệm hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách thức ghi chép và lưu trữ HSBA (12).

Hơn thế nữa, HSBA giấy thường khó quản lý, dữ liệu rời rạc dẫn tới thời gian tìm kiếm thông tin thường chậm hơn nhiều lần so với HSBA điện tử và thậm chí nhiều thông tin trong đó không được tìm thấy (13). Do Trung tâm Y tế huyện Tam Nông chưa triển khai phần mềm HSBA điện tử nên trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến HSBA giấy (gọi là Hồ sơ bệnh án). Các thành phần chính và quy định ghi chép của Hồ sơ bệnh án 1. Các thành phần chính của Hồ sơ bệnh án Theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT vào năm 2001, BYT đã ban hành các biểu mẫu HSBA dùng chung trong điều trị tại các cơ sở y tế (1).

Tiếp theo Bộ y tế cũng ban hành một số mẫu HSBA cho các chuyên khoa như quyết định số 3443/2001/QĐ- BYT vào năm 2011 về bổ sung biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt (14). Theo các quy định này, HSBA bao gồm nhiều khoảng 24 loại như HSBA cho NB nội trú, ngoại trú và HSBA của từng chuyên khoa (Nội, Ngoại, Sản, Nhi, v. Tuy vậy, các bệnh viện chuyên ngành có quyền xây dựng có biểu mẫu riêng với từng chuyên khoa nhưng các mẫu HSBA cần tuân thủ nguyên tắc chung theo quy định gồm hai phần chính là hành 7 chính và chuyên môn, cụ thể như sau: 1. Phần hành chính - Thông tin liên quan việc thống kê và lưu trữ HSBA, số vào viện, mã lưu trữ, khoa điều trị và ngày nhập – xuất viện - Thông tin về NB gồm Họ và tên cũng như các thông tin về nhân khẩu học và thông tin liên lạc (tuổi, giới, nghề, địa chỉ, điện thoại của NB và người thân) - Thông tin liên quan đến viện phí như phiếu thanh toán, hóa đơn, vật tư tiêu hao, v.v… - Thông tin chuyển tuyến (nếu có) gồm giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, bảo hiểm y tế, v.

Phần chuyên môn - Chẩn đoán cận lâm sàng như hình ảnh nội soi, thông tin xét nghiệm (huyết học, sinh hóa), v.v… - Phiếu theo dõi truyền dịch và truyền máu - Phiếu thử phản ứng thuốc - Phiếu điều trị, theo dõi và chăm sóc - Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật và thủ thuật - Giấy cam đoan - Tổng kết điều trị (7 ngày hay 15 ngày, v.v…) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), HSBA giấy cần có các nội dung chi tiết (đạt hay không) như dưới đây (11).