Luận văn thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa hồi sức cấp cứu của trung tâm y tế huyện tam nông đồng tháp năm 2021

Khám phá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và các yếu tố ảnh hưởng tại khoa hồi sức cấp cứu trung tâm y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021.

• Tác giả: Nguyễn Thanh Hùng
• Người hướng dẫn: TS. Lê Thị Vui
• Trường học: Trường Đại học Y tế Công cộng
• Chuyên ngành: Tổ chức quản lý y tế
• Đề tài: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa hồi sức cấp cứu Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức cấp cứu

Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021 cho thấy nhiều vấn đề cần được giải quyết. Theo nghiên cứu, tỷ lệ ghi chép HSBA đạt chung là 58,8%. Trong đó, phần có tỷ lệ ghi chép đạt thấp nhất là phần C về thông tin cận lâm sàng và xét nghiệm với chỉ 39,6%. Phần B – Bệnh án đạt 52,6%, phần A - Thông tin chung đạt 63,3% và phần D - Tổng kết có tỷ lệ đạt cao nhất là 90,3%. Những con số này cho thấy thực trạng ghi chép HSBA tại khoa HSCC còn nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe và quản lý thông tin bệnh nhân. Việc ghi chép không đầy đủ và chính xác có thể dẫn đến những sai sót trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân, gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị và sự hài lòng của người bệnh.

1.1. Thông tin chung về ghi chép hồ sơ bệnh án

Thông tin chung về ghi chép HSBA tại khoa HSCC cho thấy sự cần thiết phải cải thiện quy trình ghi chép. Việc ghi chép HSBA không chỉ là trách nhiệm của nhân viên y tế mà còn là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế. Các yếu tố như áp lực công việc, thiếu thời gian và sự hỗ trợ từ lãnh đạo có thể ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép. Đặc biệt, trong bối cảnh dịch COVID-19, khối lượng công việc tăng lên, dẫn đến việc ghi chép bị bỏ sót hoặc không chính xác. Cần có các biện pháp hỗ trợ và đào tạo để nâng cao ý thức và kỹ năng ghi chép của nhân viên y tế.

1.2. Đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

Đánh giá chất lượng ghi chép HSBA cho thấy nhiều vấn đề cần khắc phục. Các lỗi thường gặp bao gồm thiếu thông tin, thông tin không chính xác và thiếu chữ ký của nhân viên y tế. Những vấn đề này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ mà còn có thể dẫn đến những rủi ro pháp lý cho cơ sở y tế. Việc thực hiện các cuộc kiểm tra định kỳ và đánh giá chất lượng ghi chép là cần thiết để đảm bảo rằng hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ và chính xác. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận trong bệnh viện để cải thiện quy trình ghi chép và quản lý hồ sơ bệnh án.

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA tại khoa HSCC. Các yếu tố này bao gồm yếu tố quản lý và điều hành, môi trường làm việc và đặc điểm của nhân viên y tế. Yếu tố quản lý và điều hành đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chất lượng ghi chép. Việc thiếu các phác đồ điều trị cụ thể và không có cơ chế kiểm tra, giám sát thường xuyên đã dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ. Môi trường làm việc cũng ảnh hưởng lớn đến khả năng ghi chép của nhân viên y tế. Áp lực công việc lớn và tình trạng quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19 đã làm giảm khả năng ghi chép chính xác.

2.1. Yếu tố quản lý và điều hành

Yếu tố quản lý và điều hành có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép HSBA. Việc chưa cụ thể hóa nhiều phác đồ điều trị và thiếu kiểm tra, giám sát đã dẫn đến tình trạng ghi chép không đầy đủ. Cần có sự quan tâm từ lãnh đạo khoa và Trung tâm Y tế để tăng cường chất lượng ghi chép. Các biện pháp như tổ chức các buổi tập huấn, kiểm tra định kỳ và khuyến khích nhân viên y tế thực hiện ghi chép đầy đủ sẽ giúp cải thiện tình hình này.

2.2. Môi trường làm việc

Môi trường làm việc tại khoa HSCC cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA. Áp lực công việc lớn và tình trạng quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19 đã làm giảm khả năng ghi chép chính xác. Việc thiếu các biểu mẫu HSBA rõ ràng và dễ sử dụng cũng góp phần làm cho nhân viên y tế gặp khó khăn trong việc ghi chép. Cần cải thiện môi trường làm việc, cung cấp đầy đủ trang thiết bị và tài liệu cần thiết để hỗ trợ nhân viên y tế trong công tác ghi chép.

III. Đề xuất giải pháp cải thiện ghi chép hồ sơ bệnh án

Để cải thiện thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức cấp cứu, cần thực hiện một số giải pháp cụ thể. Đầu tiên, cần tăng cường công tác đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình ghi chép HSBA. Việc này sẽ giúp nâng cao ý thức và kỹ năng ghi chép của nhân viên. Thứ hai, cần thiết lập các quy trình kiểm tra và giám sát định kỳ để đảm bảo rằng hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ và chính xác. Cuối cùng, cần cải thiện môi trường làm việc, giảm áp lực công việc cho nhân viên y tế để họ có thể tập trung vào việc ghi chép.

3.1. Tăng cường đào tạo và tập huấn

Tăng cường công tác đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình ghi chép HSBA là rất cần thiết. Các buổi tập huấn nên được tổ chức thường xuyên để cập nhật kiến thức và kỹ năng cho nhân viên. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng ghi chép mà còn tạo ra một môi trường làm việc tích cực hơn cho nhân viên y tế.

3.2. Thiết lập quy trình kiểm tra và giám sát

Thiết lập quy trình kiểm tra và giám sát định kỳ là một giải pháp quan trọng để đảm bảo chất lượng ghi chép HSBA. Các cuộc kiểm tra nên được thực hiện thường xuyên để phát hiện và khắc phục kịp thời các vấn đề liên quan đến ghi chép. Điều này sẽ giúp nâng cao trách nhiệm của nhân viên y tế trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phương pháp lưu trữ hiệu quả các thông tin của người bệnh trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA phải được nhân viên y tế (NVYT) thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic (1). Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng không những phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh mà còn phục vụ nhiều lĩnh vực khác như: cơ quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài chính kế toán, nghiên cứu khoa học và lưu trữ thông tin. Tất cả NVYT đều có trách nhiệm ghi chép đầy đủ các vấn đề có liên quan đến NB.

Hiện nay Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đang thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị” do Bộ Y tế (BYT) ban hành kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong công tác khám, chữa bệnh và thực hiện ghi chép HSBA (2). Thực trạng ghi chép HSBA đã có nhiều nghiên cứu khác nhau được xuất bản tại Việt Nam và các quốc gia trên thế giới. Một số báo cáo điển hình như nghiên cứu năm 2003 về chất lượng hồ sơ bệnh án ở Ý (3), báo cáo rà soát năm 2010 về thực trạng ghi chép hồ sơ tại một số nước (Úc, Mỹ, Anh và Iran) (4) và nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2019 (5). Tại Việt Nam, ghi chép HSBA cũng đã được đánh giá trên một số bệnh viện và cơ sở y tế khác nhau như nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 (6) hay đề tài tương tự tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 (7).

Các nghiên cứu đều chỉ ra việc ghi chép HSBA dù quan trọng nhưng các lỗi như chữ bác sỹ quá xấu và khó đọc, viết thiếu thông tin hay tẩy xóa và chỉnh sửa hoặc thậm chí là thiếu mã phân loại bệnh (ICD) và thiếu chữ ký, v.v… Đồng thời, hiện các đề tài đánh giá thực trạng ghi chép chủ yếu tập trung ở các khoa nội hay trên toàn bộ bệnh viện mà còn ít các nghiên cứu thực hiện đánh giá thực trạng ghi chép tại các khoa cấp cứu. Qua rà soát báo cáo về ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu tại Việt Nam, chúng tôi tìm thấy một nghiên cứu đã được thực 2 hiện và xuất bản là nghiên cứu tại khoa cấp cứu của bệnh viện Việt Đức năm 2019 của tác giả Ngô Xuân Tiệp (8). Nghiên cứu thực hiện trên 257 HSBA cho thấy tỉ lệ ghi chép HSBA đạt chỉ là 51,4% (8). Khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) thường được coi là bộ mặt thương hiệu của bệnh viện do đây là cửa ngõ tiếp nhận người bệnh (NB) trong các tình huống khẩn cấp và nghiêm trọng.

Do đặc thù công việc nên khoa HSCC thường quá tải và không đủ thời gian cho các nhân viên y tế (NVYT) thực hiện ghi chép HSBA ngay lập tức hay ghi chép đầy đủ nên việc đánh giá thực trạng và chất lượng HSBA tại các khoa này là cần thiết trong việc tăng cường chất lượng dịch vụ và quản lý thông tin của người bệnh. Từ cuối năm 2016, TTYT huyện Tam Nông là đơn vị sự nghiệp y tế hoạt động với mô hình Trung tâm Y tế hai chức năng đó là khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng (9). Với số giường thực kê khoảng 250 giường và 183 cán bộ, TTYT Tam Nông tiếp đón khoảng 700-1000 lượt bệnh nhân đến khám hàng ngày. Khoa Hồi sức cấp cứu của TTYT gồm 20 nhân viên trong đó có 7 bác sỹ, 11 điều dưỡng và 2 hộ lý.

Với số lượt bệnh nhân cấp cứu hàng ngày từ 25-40 lượt và đông hơn vào những ngày nghỉ (Tết, lễ) cũng như chưa có hệ thống phần mềm hồ sơ điện tử, việc ghi chép HSBA giấy còn tồn tại nhiều bất cập như thiếu thông tin, thông tin không chính xác hay thiếu các xét nghiệm khi bàn giao xuống các khoa, v.v… Ngoài phục vụ cho chuyên môn, HSBA của khoa HSCC còn rất cần thiết cho các mục đích khác như nghiên cứu, đào tạo và thanh quyết toán bảo hiểm. Đặc biệt, hiện nay căn cứ vào việc ghi chép HSBA và hóa đơn thanh toán của bệnh nhân nhiều HSBA của khoa trong năm 2020 đã bị kiểm toán phê bình, thậm chí có nguy cơ treo thanh toán hoặc xuất toán. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021”. Đây là cơ sở để TTYT huyện Tam Nông có hướng khắc phục và tăng cường chất lượng HSBA nói chung cũng như với khoa HSCC nói riêng cũng như chuẩn bị cho việc xây dựng bệnh án điện tử trong những năm tới.

3 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Một số khái niệm của nghiên cứu 1. Khái niệm Bệnh viện Theo BYT, Bệnh viện (BV) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và có các nhiệm vụ: (1) Khám bệnh, chữa bệnh; (2) Đào tạo cán bộ; (3) Nghiên cứu khoa học; (4) Chỉ đạo tuyến; (5) Phòng bệnh; (6) Hợp tác quốc tế (7) ;Quản lý kinh tế trong bệnh viện (10). Bộ máy tổ chức của BVĐK có giường bệnh và chuyên khoa hạng I, II và III cũng được quy định cụ thể và do Giám đốc đề nghị các cấp có thẩm quyền quyết định. Bệnh viện đa khoa (BVĐK) hạng III (quy định tại Mục 4 Phần I Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT) là “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố và các Ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một huyện hoặc một số huyện, quận trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các Ngành.

Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp” (10). Khái niệm Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, chính xác khách quan và khoa học. Được NVYT ghi lại các thông từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh từ quá khứ đến hiện tại, bao gồm cả quá trình chăm sóc, kê đơn thuốc và cả những nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với người bệnh (1).

Ghi chép HSBA là một phương pháp bắt buộc và hiệu quả giúp lưu trữ các thông tin của NB trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA phải được NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, 6 trung thực và một cách logic (2). HSBA là nguồn dữ liệu chính các thông tin của NB, việc sử dụng các dịch vụ y tế (cung cấp những gì, tại sao và khi nào) và kết quả của việc điều trị và chăm sóc (11). Vì vậy, HSAB chứa các thông tin quan trọng cho công tác quản lý và triển khai cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho NB.

Dữ liệu còn được dùng cho các nghiên cứu và thống kê y tế. Hiện nay, tại Việt Nam, bệnh án được viết trên giấy và được sử dụng để lưu trữ dữ liệu về người bệnh. Dữ liệu trong HSBA giấy thường xuyên gặp phải những thiếu sót, không hợp lệ hoặc không tin cậy. Dữ liệu bị thiếu là do một số các nguyên nhân như NVYT hỏi thiếu người bệnh khi khai thông tin hay không thực hiện đủ các xét nghiệm hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách thức ghi chép và lưu trữ HSBA (12).

Hơn thế nữa, HSBA giấy thường khó quản lý, dữ liệu rời rạc dẫn tới thời gian tìm kiếm thông tin thường chậm hơn nhiều lần so với HSBA điện tử và thậm chí nhiều thông tin trong đó không được tìm thấy (13). Do Trung tâm Y tế huyện Tam Nông chưa triển khai phần mềm HSBA điện tử nên trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến HSBA giấy (gọi là Hồ sơ bệnh án). Các thành phần chính và quy định ghi chép của Hồ sơ bệnh án 1. Các thành phần chính của Hồ sơ bệnh án Theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT vào năm 2001, BYT đã ban hành các biểu mẫu HSBA dùng chung trong điều trị tại các cơ sở y tế (1).

Tiếp theo Bộ y tế cũng ban hành một số mẫu HSBA cho các chuyên khoa như quyết định số 3443/2001/QĐ- BYT vào năm 2011 về bổ sung biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt (14). Theo các quy định này, HSBA bao gồm nhiều khoảng 24 loại như HSBA cho NB nội trú, ngoại trú và HSBA của từng chuyên khoa (Nội, Ngoại, Sản, Nhi, v. Tuy vậy, các bệnh viện chuyên ngành có quyền xây dựng có biểu mẫu riêng với từng chuyên khoa nhưng các mẫu HSBA cần tuân thủ nguyên tắc chung theo quy định gồm hai phần chính là hành 7 chính và chuyên môn, cụ thể như sau: 1. Phần hành chính - Thông tin liên quan việc thống kê và lưu trữ HSBA, số vào viện, mã lưu trữ, khoa điều trị và ngày nhập – xuất viện - Thông tin về NB gồm Họ và tên cũng như các thông tin về nhân khẩu học và thông tin liên lạc (tuổi, giới, nghề, địa chỉ, điện thoại của NB và người thân) - Thông tin liên quan đến viện phí như phiếu thanh toán, hóa đơn, vật tư tiêu hao, v.v… - Thông tin chuyển tuyến (nếu có) gồm giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, bảo hiểm y tế, v.

Phần chuyên môn - Chẩn đoán cận lâm sàng như hình ảnh nội soi, thông tin xét nghiệm (huyết học, sinh hóa), v.v… - Phiếu theo dõi truyền dịch và truyền máu - Phiếu thử phản ứng thuốc - Phiếu điều trị, theo dõi và chăm sóc - Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật và thủ thuật - Giấy cam đoan - Tổng kết điều trị (7 ngày hay 15 ngày, v.v…) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), HSBA giấy cần có các nội dung chi tiết (đạt hay không) như dưới đây (11).