Tổng quan nghiên cứu

Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một hoạt động thiết yếu trong quản lý thông tin y tế, phục vụ cho quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh và các mục đích pháp lý, tài chính, nghiên cứu khoa học. Tại Việt Nam, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến cơ sở, chất lượng ghi chép HSBA còn nhiều hạn chế, nhất là tại các khoa đông bệnh nhân như khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC). Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp, với quy mô 248 giường và khoảng 183 cán bộ, tiếp nhận 700-1000 lượt bệnh nhân mỗi ngày, trong đó khoa HSCC có 20 nhân viên y tế phục vụ 25-40 lượt cấp cứu hàng ngày. Năm 2021, nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả thực trạng ghi chép HSBA và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tại khoa HSCC của trung tâm này.

Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) Mô tả thực trạng ghi chép HSBA tại khoa HSCC; (2) Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép. Nghiên cứu tiến hành trong tháng 7-8/2021, sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Kết quả có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng quản lý thông tin y tế, chuẩn bị cho chuyển đổi số và cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại tuyến cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên khung lý thuyết từ Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT về biểu mẫu HSBA dùng chung và các nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA. Khung lý thuyết tập trung vào ba nhóm yếu tố chính:

  • Yếu tố nhân viên y tế (NVYT): bao gồm đặc điểm cá nhân (giới, tuổi, trình độ chuyên môn, thâm niên), kiến thức và kỹ năng ghi chép HSBA.
  • Yếu tố quản lý và điều hành: quy định, văn bản pháp lý, công tác giám sát, bình bệnh án, đào tạo, chế tài khen thưởng và xử phạt.
  • Yếu tố môi trường làm việc: áp lực công việc, quá tải bệnh nhân, tính phù hợp của biểu mẫu HSBA, đặc thù cung cấp dịch vụ tại khoa HSCC.

Ba khái niệm chính được sử dụng là: hồ sơ bệnh án, chất lượng ghi chép HSBA (đầy đủ, chính xác, rõ ràng, không tẩy xóa), và các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu định lượng: 371 hồ sơ bệnh án giấy của bệnh nhân ra viện tại khoa HSCC trong tháng 7-8/2021, được chọn ngẫu nhiên (20 hồ sơ/ngày). Bộ công cụ thu thập gồm 84 chỉ số chia thành 4 phần: Thông tin chung, Bệnh án, Phiếu cận lâm sàng/xét nghiệm, Tổng kết bệnh án. Dữ liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Stata 12.
  • Nguồn dữ liệu định tính: 4 phỏng vấn sâu và 2 thảo luận nhóm với 14 nhân viên y tế, bao gồm lãnh đạo và nhân viên trực tiếp ghi chép HSBA. Dữ liệu được ghi âm, gỡ băng và phân tích theo chủ đề.

Cỡ mẫu định lượng được tính dựa trên công thức ước tính tỉ lệ với độ tin cậy 95%, độ chính xác 5%, dựa trên tỉ lệ HSBA đạt 59% từ nghiên cứu trước. Cỡ mẫu định tính chọn mẫu có chủ đích nhằm khai thác sâu các yếu tố ảnh hưởng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ ghi chép HSBA đạt chung: 58,8% hồ sơ đạt điểm ≥80% tổng điểm (≥68/84 điểm).
  2. Phần ghi chép đạt cao nhất: Phần D - Tổng kết bệnh án với 90,3% hồ sơ đạt, thể hiện sự hoàn thiện tốt trong tổng kết điều trị và ký tên.
  3. Phần ghi chép đạt thấp nhất: Phần C - Phiếu cận lâm sàng/xét nghiệm chỉ đạt 39,6%, với nhiều phiếu xét nghiệm, siêu âm, X-quang ghi thiếu hoặc không đầy đủ (tỷ lệ đạt các phiếu xét nghiệm chỉ từ 35%-47%).
  4. **Phần B - Bệnh án đạt 52,6%, trong đó các tiêu chí như chẩn đoán phân biệt (31%), không viết tắt bệnh án (38,8%) và thông tin người làm bệnh án (45,8%) có tỷ lệ thấp.
  5. **Phần A - Thông tin chung đạt 63,3%, trong đó các tiêu chí như họ tên bệnh nhân đạt 99,7%, nhưng nơi làm việc chỉ đạt 35%, có BHYT đạt 72%.
  6. Yếu tố thuận lợi: Sự quan tâm của lãnh đạo khoa HSCC và trung tâm y tế, hoạt động bình bệnh án được triển khai.
  7. Yếu tố cản trở:
    • Quản lý và điều hành chưa cụ thể hóa phác đồ điều trị phù hợp, thiếu kiểm tra giám sát thường xuyên, cơ chế khuyến khích và đào tạo chưa hiệu quả.
    • Môi trường làm việc có áp lực lớn, biểu mẫu HSBA còn trùng lặp, quá tải do dịch COVID-19.
    • Đặc điểm nhân viên y tế: ý thức ghi chép chưa tốt, trình độ chuyên môn thấp, thiếu kinh nghiệm dẫn đến ghi thiếu hoặc sai sót.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy chất lượng ghi chép HSBA tại khoa HSCC của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở phần cận lâm sàng và bệnh án. Tỷ lệ đạt chung 58,8% thấp hơn so với một số nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến trên, phản ánh áp lực công việc và hạn chế về nguồn lực tại tuyến cơ sở. Phần tổng kết bệnh án đạt cao cho thấy nhân viên y tế chú trọng hoàn thiện hồ sơ cuối cùng, nhưng thiếu sót trong quá trình ghi chép chi tiết ảnh hưởng đến tính toàn diện của hồ sơ.

So sánh với nghiên cứu tại khoa cấp cứu Bệnh viện Việt Đức (tỷ lệ đạt 51,4%) và các nghiên cứu tại các bệnh viện tỉnh khác, kết quả tương đồng về những khó khăn trong ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu. Các yếu tố quản lý và điều hành, môi trường làm việc và đặc điểm nhân viên y tế đều có ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng ghi chép, phù hợp với khung lý thuyết và các nghiên cứu trước đây.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ đạt từng phần HSBA, bảng so sánh các tiêu chí ghi chép đạt thấp và cao, cũng như sơ đồ phân tích các yếu tố ảnh hưởng chính.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác đào tạo, tập huấn: Định kỳ tổ chức các khóa huấn luyện nâng cao kỹ năng ghi chép HSBA cho nhân viên y tế, đặc biệt tập trung vào phần cận lâm sàng và bệnh án, nhằm nâng cao nhận thức và kỹ năng thực hành. Thời gian thực hiện: 6 tháng, chủ thể: phòng Đào tạo và lãnh đạo khoa HSCC.

  2. Củng cố công tác kiểm tra, giám sát: Thiết lập quy trình kiểm tra, đánh giá chất lượng ghi chép HSBA định kỳ hàng tháng, kết hợp bình bệnh án và kiểm tra đột xuất. Chủ thể: lãnh đạo khoa HSCC và phòng Quản lý chất lượng, nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các sai sót.

  3. Cải tiến biểu mẫu HSBA: Rà soát, đơn giản hóa và chuẩn hóa biểu mẫu HSBA, loại bỏ các nội dung trùng lặp, phù hợp với đặc thù khoa HSCC để giảm áp lực ghi chép cho nhân viên y tế. Thời gian: 3 tháng, chủ thể: phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp khoa HSCC.

  4. Xây dựng cơ chế khuyến khích và khen thưởng: Áp dụng các chính sách khen thưởng cho nhân viên y tế có chất lượng ghi chép HSBA tốt, đồng thời có chế tài xử lý vi phạm nhằm nâng cao trách nhiệm và động lực làm việc. Chủ thể: Ban Giám đốc trung tâm y tế, thời gian triển khai: 6 tháng.

  5. Cụ thể hóa phác đồ điều trị: Điều chỉnh, ban hành phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện thực tế của trung tâm y tế, giúp nhân viên y tế có hướng dẫn rõ ràng, hỗ trợ việc ghi chép chính xác và đầy đủ. Chủ thể: phòng Chuyên môn, thời gian: 4 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo các trung tâm y tế tuyến huyện: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về chất lượng ghi chép HSBA và các yếu tố ảnh hưởng, giúp xây dựng chính sách quản lý và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

  2. Nhân viên y tế tại khoa cấp cứu và hồi sức: Hiểu rõ các tiêu chuẩn ghi chép HSBA, nhận diện các khó khăn và cải thiện kỹ năng ghi chép nhằm nâng cao hiệu quả công tác chuyên môn.

  3. Chuyên gia quản lý y tế và đào tạo: Tài liệu tham khảo để thiết kế chương trình đào tạo, xây dựng quy trình kiểm tra giám sát và phát triển biểu mẫu phù hợp với đặc thù khoa cấp cứu.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành y tế công cộng: Cung cấp cơ sở dữ liệu và phân tích chuyên sâu về thực trạng ghi chép HSBA tại tuyến cơ sở, làm nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo về quản lý thông tin y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao chất lượng ghi chép HSBA tại khoa HSCC lại thấp hơn các khoa khác?
    Do đặc thù công việc cấp cứu với áp lực cao, số lượng bệnh nhân đông, thời gian hạn chế khiến nhân viên y tế khó ghi chép đầy đủ, chính xác ngay tại thời điểm điều trị.

  2. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng ghi chép HSBA?
    Yếu tố quản lý và điều hành, bao gồm quy định chưa cụ thể, thiếu kiểm tra giám sát và cơ chế khuyến khích, cùng với áp lực môi trường làm việc và trình độ nhân viên y tế.

  3. Làm thế nào để cải thiện phần ghi chép cận lâm sàng/xét nghiệm?
    Cần đào tạo chuyên sâu về quy trình ghi chép, cải tiến biểu mẫu, đồng thời tăng cường phối hợp giữa các bộ phận xét nghiệm và lâm sàng để đảm bảo thông tin đầy đủ, chính xác.

  4. Việc áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử có giúp cải thiện chất lượng ghi chép không?
    HSBA điện tử giúp truy cập nhanh, giảm sai sót do chữ viết tay, hỗ trợ nhắc nhở và kiểm tra tự động, tuy nhiên cần kết hợp đào tạo và cải tiến quy trình để đạt hiệu quả tối ưu.

  5. Có thể áp dụng kết quả nghiên cứu này cho các trung tâm y tế khác không?
    Kết quả có tính tham khảo cao cho các trung tâm y tế tuyến huyện có quy mô và điều kiện tương tự, giúp nhận diện vấn đề và đề xuất giải pháp phù hợp với bối cảnh thực tế.

Kết luận

  • Tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt chung tại khoa HSCC Trung tâm Y tế huyện Tam Nông là 58,8%, trong đó phần cận lâm sàng/xét nghiệm đạt thấp nhất (39,6%).
  • Các yếu tố ảnh hưởng chính gồm quản lý và điều hành, môi trường làm việc và đặc điểm nhân viên y tế.
  • Nghiên cứu đề xuất các giải pháp đào tạo, kiểm tra giám sát, cải tiến biểu mẫu và cơ chế khuyến khích nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA.
  • Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn trong việc nâng cao quản lý thông tin y tế và chuẩn bị cho chuyển đổi số tại trung tâm y tế.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các giải pháp đề xuất, đánh giá hiệu quả và mở rộng nghiên cứu tại các đơn vị y tế khác.

Hành động ngay: Các đơn vị y tế tuyến huyện nên áp dụng các khuyến nghị để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng.