ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phương pháp lưu trữ hiệu quả các thông tin của người bệnh trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA phải được nhân viên y tế (NVYT) thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic (1). Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng không những phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh mà còn phục vụ nhiều lĩnh vực khác như: cơ quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài chính kế toán, nghiên cứu khoa học và lưu trữ thông tin. Tất cả NVYT đều có trách nhiệm ghi chép đầy đủ các vấn đề có liên quan đến NB.
Hiện nay Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đang thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị” do Bộ Y tế (BYT) ban hành kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong công tác khám, chữa bệnh và thực hiện ghi chép HSBA (2). Thực trạng ghi chép HSBA đã có nhiều nghiên cứu khác nhau được xuất bản tại Việt Nam và các quốc gia trên thế giới. Một số báo cáo điển hình như nghiên cứu năm 2003 về chất lượng hồ sơ bệnh án ở Ý (3), báo cáo rà soát năm 2010 về thực trạng ghi chép hồ sơ tại một số nước (Úc, Mỹ, Anh và Iran) (4) và nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2019 (5). Tại Việt Nam, ghi chép HSBA cũng đã được đánh giá trên một số bệnh viện và cơ sở y tế khác nhau như nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 (6) hay đề tài tương tự tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 (7).
Các nghiên cứu đều chỉ ra việc ghi chép HSBA dù quan trọng nhưng các lỗi như chữ bác sỹ quá xấu và khó đọc, viết thiếu thông tin hay tẩy xóa và chỉnh sửa hoặc thậm chí là thiếu mã phân loại bệnh (ICD) và thiếu chữ ký, v.v… Đồng thời, hiện các đề tài đánh giá thực trạng ghi chép chủ yếu tập trung ở các khoa nội hay trên toàn bộ bệnh viện mà còn ít các nghiên cứu thực hiện đánh giá thực trạng ghi chép tại các khoa cấp cứu. Qua rà soát báo cáo về ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu tại Việt Nam, chúng tôi tìm thấy một nghiên cứu đã được thực 2 hiện và xuất bản là nghiên cứu tại khoa cấp cứu của bệnh viện Việt Đức năm 2019 của tác giả Ngô Xuân Tiệp (8). Nghiên cứu thực hiện trên 257 HSBA cho thấy tỉ lệ ghi chép HSBA đạt chỉ là 51,4% (8). Khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) thường được coi là bộ mặt thương hiệu của bệnh viện do đây là cửa ngõ tiếp nhận người bệnh (NB) trong các tình huống khẩn cấp và nghiêm trọng.
Do đặc thù công việc nên khoa HSCC thường quá tải và không đủ thời gian cho các nhân viên y tế (NVYT) thực hiện ghi chép HSBA ngay lập tức hay ghi chép đầy đủ nên việc đánh giá thực trạng và chất lượng HSBA tại các khoa này là cần thiết trong việc tăng cường chất lượng dịch vụ và quản lý thông tin của người bệnh. Từ cuối năm 2016, TTYT huyện Tam Nông là đơn vị sự nghiệp y tế hoạt động với mô hình Trung tâm Y tế hai chức năng đó là khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng (9). Với số giường thực kê khoảng 250 giường và 183 cán bộ, TTYT Tam Nông tiếp đón khoảng 700-1000 lượt bệnh nhân đến khám hàng ngày. Khoa Hồi sức cấp cứu của TTYT gồm 20 nhân viên trong đó có 7 bác sỹ, 11 điều dưỡng và 2 hộ lý.
Với số lượt bệnh nhân cấp cứu hàng ngày từ 25-40 lượt và đông hơn vào những ngày nghỉ (Tết, lễ) cũng như chưa có hệ thống phần mềm hồ sơ điện tử, việc ghi chép HSBA giấy còn tồn tại nhiều bất cập như thiếu thông tin, thông tin không chính xác hay thiếu các xét nghiệm khi bàn giao xuống các khoa, v.v… Ngoài phục vụ cho chuyên môn, HSBA của khoa HSCC còn rất cần thiết cho các mục đích khác như nghiên cứu, đào tạo và thanh quyết toán bảo hiểm. Đặc biệt, hiện nay căn cứ vào việc ghi chép HSBA và hóa đơn thanh toán của bệnh nhân nhiều HSBA của khoa trong năm 2020 đã bị kiểm toán phê bình, thậm chí có nguy cơ treo thanh toán hoặc xuất toán. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021”. Đây là cơ sở để TTYT huyện Tam Nông có hướng khắc phục và tăng cường chất lượng HSBA nói chung cũng như với khoa HSCC nói riêng cũng như chuẩn bị cho việc xây dựng bệnh án điện tử trong những năm tới.
3 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức Cấp cứu của Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Một số khái niệm của nghiên cứu 1. Khái niệm Bệnh viện Theo BYT, Bệnh viện (BV) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và có các nhiệm vụ: (1) Khám bệnh, chữa bệnh; (2) Đào tạo cán bộ; (3) Nghiên cứu khoa học; (4) Chỉ đạo tuyến; (5) Phòng bệnh; (6) Hợp tác quốc tế (7) ;Quản lý kinh tế trong bệnh viện (10). Bộ máy tổ chức của BVĐK có giường bệnh và chuyên khoa hạng I, II và III cũng được quy định cụ thể và do Giám đốc đề nghị các cấp có thẩm quyền quyết định. Bệnh viện đa khoa (BVĐK) hạng III (quy định tại Mục 4 Phần I Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT) là “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố và các Ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một huyện hoặc một số huyện, quận trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các Ngành.
Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp” (10). Khái niệm Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, chính xác khách quan và khoa học. Được NVYT ghi lại các thông từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh từ quá khứ đến hiện tại, bao gồm cả quá trình chăm sóc, kê đơn thuốc và cả những nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với người bệnh (1).
Ghi chép HSBA là một phương pháp bắt buộc và hiệu quả giúp lưu trữ các thông tin của NB trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA phải được NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, 6 trung thực và một cách logic (2). HSBA là nguồn dữ liệu chính các thông tin của NB, việc sử dụng các dịch vụ y tế (cung cấp những gì, tại sao và khi nào) và kết quả của việc điều trị và chăm sóc (11). Vì vậy, HSAB chứa các thông tin quan trọng cho công tác quản lý và triển khai cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho NB.
Dữ liệu còn được dùng cho các nghiên cứu và thống kê y tế. Hiện nay, tại Việt Nam, bệnh án được viết trên giấy và được sử dụng để lưu trữ dữ liệu về người bệnh. Dữ liệu trong HSBA giấy thường xuyên gặp phải những thiếu sót, không hợp lệ hoặc không tin cậy. Dữ liệu bị thiếu là do một số các nguyên nhân như NVYT hỏi thiếu người bệnh khi khai thông tin hay không thực hiện đủ các xét nghiệm hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách thức ghi chép và lưu trữ HSBA (12).
Hơn thế nữa, HSBA giấy thường khó quản lý, dữ liệu rời rạc dẫn tới thời gian tìm kiếm thông tin thường chậm hơn nhiều lần so với HSBA điện tử và thậm chí nhiều thông tin trong đó không được tìm thấy (13). Do Trung tâm Y tế huyện Tam Nông chưa triển khai phần mềm HSBA điện tử nên trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến HSBA giấy (gọi là Hồ sơ bệnh án). Các thành phần chính và quy định ghi chép của Hồ sơ bệnh án 1. Các thành phần chính của Hồ sơ bệnh án Theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT vào năm 2001, BYT đã ban hành các biểu mẫu HSBA dùng chung trong điều trị tại các cơ sở y tế (1).
Tiếp theo Bộ y tế cũng ban hành một số mẫu HSBA cho các chuyên khoa như quyết định số 3443/2001/QĐ- BYT vào năm 2011 về bổ sung biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt (14). Theo các quy định này, HSBA bao gồm nhiều khoảng 24 loại như HSBA cho NB nội trú, ngoại trú và HSBA của từng chuyên khoa (Nội, Ngoại, Sản, Nhi, v. Tuy vậy, các bệnh viện chuyên ngành có quyền xây dựng có biểu mẫu riêng với từng chuyên khoa nhưng các mẫu HSBA cần tuân thủ nguyên tắc chung theo quy định gồm hai phần chính là hành 7 chính và chuyên môn, cụ thể như sau: 1. Phần hành chính - Thông tin liên quan việc thống kê và lưu trữ HSBA, số vào viện, mã lưu trữ, khoa điều trị và ngày nhập – xuất viện - Thông tin về NB gồm Họ và tên cũng như các thông tin về nhân khẩu học và thông tin liên lạc (tuổi, giới, nghề, địa chỉ, điện thoại của NB và người thân) - Thông tin liên quan đến viện phí như phiếu thanh toán, hóa đơn, vật tư tiêu hao, v.v… - Thông tin chuyển tuyến (nếu có) gồm giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, bảo hiểm y tế, v.
Phần chuyên môn - Chẩn đoán cận lâm sàng như hình ảnh nội soi, thông tin xét nghiệm (huyết học, sinh hóa), v.v… - Phiếu theo dõi truyền dịch và truyền máu - Phiếu thử phản ứng thuốc - Phiếu điều trị, theo dõi và chăm sóc - Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật và thủ thuật - Giấy cam đoan - Tổng kết điều trị (7 ngày hay 15 ngày, v.v…) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), HSBA giấy cần có các nội dung chi tiết (đạt hay không) như dưới đây (11).