Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong dọa đẻ non tại BV Phụ sản Hà Nội

Luận văn thạc sĩ Dược học phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đánh giá tính phù hợp.

• Tác giả: Nguyễn Phương Anh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và Tầm quan trọng của Dọa Đẻ Non

Dọa đẻ non là tình trạng chuyển dạ đẻ non xảy ra trước tuần thai thứ 37, đây là một vấn đề sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh quan trọng tại các bệnh viện phụ sản. Theo nghiên cứu thực trạng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, dọa đẻ non chiếm tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp nhập viện cấp cứu sản phụ khoa. Việc điều trị kịp thời với thuốc cắt cơn co tử cung và corticosteroid có thể kéo dài thai kỳ, giúp thai nhi phát triển hoàn thiện hơn và giảm biến chứng sơ sinh. Hiểu rõ thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị dọa đẻ non là nền tảng để cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em.

1.1. Định nghĩa và Phân loại Dọa Đẻ Non

Dọa đẻ non được định nghĩa là sự xuất hiện của cơn co tử cung linh hoạt, không gây giãn cổ tử cung hoặc có giãn nhẹ trước tuần thai 37. Tình trạng này được phân loại dựa trên tiêu chí lâm sàng như tần suất co tử cung, cường độ co và thời gian co. Chẩn đoán chính xác đòi hỏi đánh giá toàn diện lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết, giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng dưới.

1.2. Hậu Quả và Biến Chứng của Thai Non Tháng

Thai non tháng gây ra nhiều hậu quả nặng nề cho trẻ sơ sinh như hội chứng suy hô hấp, chảy máu não và các bệnh lý thần kinh. Việc sử dụng corticosteroid kịp thời giúp tăng cường phát triển phổi thai, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Bé mẹ cũng phải đối mặt với nguy hiểm từ nhiễm trùng, rau tiền đạo và chảy máu sau sinh nếu không được điều trị hợp lý.

II. Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội

Nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc trong dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy tình hình sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung và corticosteroid còn nhiều điểm không phù hợp với các hướng dẫn điều trị quốc tế. Các dữ liệu từ luận văn thạc sĩ dược của Nguyễn Phương Anh (2019) cung cấp cái nhìn toàn diện về đặc điểm bệnh nhân, lựa chọn thuốc, liều lượng và thời gian sử dụng. Kết quả cho thấy cần thiết phải chuẩn hóa phác đồ điều trị dọa đẻ non để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tác dụng phụ không mong muốn cho bệnh nhân.

2.1. Các Loại Thuốc Cắt Cơn Co Tử Cung Được Sử Dụng

Các thuốc cắt cơn co tử cung phổ biến tại bệnh viện bao gồm beta-2 mimetic (salbutamol), antagonist calcium (nifedipine) và các thuốc khác. Mỗi loại thuốc có ưu điểm riêng về hiệu quả, tác dụng phụ và khả năng chống chỉ định. Việc lựa chọn thuốc phù hợp dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, tuổi thai và các yếu tố lâm sàng khác. Nghiên cứu cho thấy cần cải thiện quy trình chọn loại thuốc ban đầu và thay đổi chỉ định khi cần thiết.

2.2. Sử Dụng Corticosteroid Trong Điều Trị

Corticosteroid là thuốc quan trọng giúp tăng cường chín phổi thai, làm giảm tỷ lệ suy hô hấp ở sơ sinh. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid tại bệnh viện còn chưa hoàn toàn tuân theo các hướng dẫn quốc tế về thời gian, liều lượng và khoảng cách giữa các liều. Cần có sự chuẩn hóa trong việc chỉ định corticosteroid để tối ưu hóa lợi ích cho thai nhi.

III. Phân Tích Tính Phù Hợp Trong Lựa Chọn Thuốc

Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn thuốc điều trị dọa đẻ non là bước quan trọng để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện. Nghiên cứu so sánh phác đồ điều trị thực tế với các tiêu chuẩn của ACOG, RCOG và các hướng dẫn khác cho thấy tỷ lệ phù hợp còn chưa cao. Các vấn đề chính bao gồm lựa chọn thuốc ban đầu không phù hợp, liều lượng không đúng và thời gian sử dụng không tuân theo hướng dẫn. Cần đưa ra các khuyến cáo để cải thiện tính phù hợp này nhằm nâng cao kết quả điều trị.

3.1. Liều Lượng và Cách Dùng Thuốc

Liều lượng và cách dùng thuốc cắt cơn co tử cung cần tuân theo các hướng dẫn để đạt hiệu quả tối đa và giảm tác dụng phụ. Nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân được sử dụng liều lượng không phù hợp, vượt quá hoặc thấp hơn khuyến cáo. Việc điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng lâm sàng là cần thiết, nhưng phải tuân theo nguyên tắc an toàn và hiệu quả của từng loại thuốc.

3.2. Thời Gian Sử Dụng Các Thuốc

Thời gian sử dụng các thuốc trong điều trị dọa đẻ non là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tác dụng phụ. Hướng dẫn quốc tế khuyến cáo thời gian sử dụng cụ thể cho từng loại thuốc để đạt hiệu quả tốt nhất. Tuy nhiên, thực trạng tại bệnh viện cho thấy thời gian điều trị còn chưa thống nhất, một số bệnh nhân sử dụng thuốc quá lâu hoặc quá ngắn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

IV. Kiến Nghị Cải Thiện Thực Trạng Sử Dụng Thuốc

Để cải thiện thực trạng sử dụng thuốc trong dọa đẻ non, cần thực hiện các biện pháp cụ thể như xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn hóa tại bệnh viện, đào tạo nhân viên y tế về các hướng dẫn quốc tế mới nhất. Các bác sĩ và dược sĩ cần tăng cường hợp tác trong lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Cần thiết lập hệ thống giám sát, đánh giá và cải tiến liên tục về sử dụng thuốc để nâng cao chất lượng chăm sóc. Việc nghiên cứu định kỳ thực trạng sẽ giúp theo dõi hiệu quả của các can thiệp và điều chỉnh kịp thời.

4.1. Xây Dựng Quy Định và Hướng Dẫn Nội Bộ

Bệnh viện cần xây dựng quy định và hướng dẫn điều trị chuẩn hóa cho dọa đẻ non dựa trên các hướng dẫn quốc tế và tình hình thực tế của bệnh viện. Hướng dẫn này phải rõ ràng về lựa chọn loại thuốc, liều lượng, cách dùng và thời gian điều trị. Việc tuân thủ hướng dẫn này sẽ chuẩn hóa quá trình điều trị và nâng cao kết quả chăm sóc bệnh nhân.

4.2. Đào Tạo và Nâng Cao Năng Lực Nhân Viên

Cần tổ chức các khóa đào tạo định kỳ cho bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế khác về các hướng dẫn điều trị dọa đẻ non mới nhất. Đào tạo phải bao gồm kiến thức về thuốc cắt cơn co tử cung, corticosteroid và các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc. Nâng cao năng lực sẽ cải thiện lựa chọn thuốc và kết quả điều trị tổng thể.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non và đẻ non đã và đang là một vấn đề lớn cần được quan tâm trong lĩnh vực sản khoa. Biến chứng đẻ non là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, là nguyên nhân cho khoảng 1 triệu ca tử vong vào năm 2015 [42]. Trẻ sơ sinh đẻ non phải đối mặt với nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với trẻ sơ sinh đủ tháng. Hiện nay, đẻ non vẫn đang là một thách thức lớn không chỉ ở Việt Nam mà cả ở các nước trên thế giới.

Hàng năm, ước tính có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non (trước 37 tuần tuổi thai) trên toàn cầu và con số này đang có xu hướng ngày càng tăng lên. Tại Mỹ, trong số các nguyên nhân của bệnh tật và tử vong sơ sinh thì có đến 75% số trường hợp có liên quan đến đẻ non. Sự tiến bộ của y học đã tạo điều kiện thuận lợi trong việc nuôi sống những trẻ có trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ. Tuy nhiên, việc thực hiện điều này tốn rất nhiều công sức, nhân lực, tài chính và đồng thời tỷ lệ mắc bệnh của những đứa trẻ đó khi lớn lên vẫn còn khá cao.

Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non là một biện pháp góp phần giúp nâng cao chất lượng dân số và luôn là mục tiêu của y học hiện đại nhằm cho ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh, trí não phát triển và ít có biến chứng sau này. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Việt Nam nằm trong số 42 nước có tỷ lệ đẻ non cao nhất thế giới với hơn 160.000 ca đẻ non mỗi năm (chiếm khoảng 6,5 - 16% số ca sinh)[52]. Bên cạnh đó, theo các báo cáo Bộ Y tế, ở nước ta hiện nay, tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi vẫn rất cao trong đó đẻ non là nguyên nhân chính gây ra 75,3 – 87,5% ca tử vong cho trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi [14]. Theo báo cáo 9 tháng đầu năm 2016 của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, có 2,348 số ca đẻ non chiếm tỷ lệ 9,3% trên tổng số ca đẻ tại bệnh viện và đã giảm xuống còn 7% trong năm 2017 [12].

1 Mục tiêu điều trị dọa đẻ non là cắt cơn co tử cung, kéo dài thời gian mang thai để thai nhi hoàn thiện chức năng hô hấp. Chính vì vậy phác đồ điều trị dọa đẻ non thường bao gồm hai nhóm thuốc chính: thuốc cắt cơn co tử cung và liệu pháp corticosteroid. Tuy nhiên, sự không thống nhất giữa các phác đồ điều trị trong và ngoài nước (trong vấn đề lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng…) là một khó khăn lớn trong thực hành điều trị dọa đẻ non. Ngoài ra, các bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng hiện có của các thuốc còn chưa đầy đủ và chưa thống nhất, chưa rõ ràng về việc có nên sử dụng thuốc hay không khiến cho việc sử dụng các thuốc này trên lâm sàng còn chưa đi sát với các hướng dẫn điều trị.

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về sản khoa. Trong năm 2016, tổng số lượt khám bệnh là 628.603, tổng số bệnh nhân điều trị nội trú là 65.378, tổng số ca đẻ tại bệnh viện là 34.568, trong đó mổ đẻ là 20. Vào năm 2011, bệnh viện đã xây dựng phác đồ điều trị dọa đẻ non và đưa vào ứng dụng trong điều trị lâm sàng nhưng cho đến nay vẫn có nghiên cứu nào thống kê được thực trạng sử dụng thuốc trong dọa đẻ non. Từ thực trạng nêu trên, với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng công tác dược lâm sàng nói chung và chăm sóc dược cho sản phụ nói riêng, đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”.

Được tiến hành với 2 mục tiêu chính: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc ở thai phụ bị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Phân tích tính phù hợp với các hướng dẫn điều trị của việc sử dụng nhóm thuốc cắt cơn co tử cung và nhóm corticosteroid. 2 Phần 1: TỔNG QUAN 1.

Đại cương về đẻ non 1. Một số khái niệm Trước đây, đã có nhiều quan niệm khác nhau về đẻ non. Các tác giả định nghĩa đẻ non bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ. Năm 1977, WHO đưa ra định nghĩa: đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [31].

Theo Trần Hán Chúc: đẻ non là hiện tượng thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung trước 38 tuần tuổi thai và có trọng lượng dưới 2500g. Theo Nguyễn Việt Hùng: đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi có thể sống được (nghĩa là tuổi thai trong vòng 28-37 tuần) [16]. Ngày nay, tại một số quốc gia phát triển có nền y học hiện đại, khả năng chăm sóc và nuôi dưỡng những trẻ đẻ non tháng đã được cải thiện, khái niệm về đẻ non đã thay đổi. Năm 2016, WHO đưa ra định nghĩa: Đẻ non là trường hợp chuyển dạ trước 37 tuần (259 ngày) tuổi thai [42].

Theo Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ ACOG năm 2012, chuyển dạ đẻ non được định nghĩa là khi có cơn co tử cung đều đặn, dẫn đến thay đổi ở cổ tử cung, bắt đầu trước 37 tuần tuổi thai [50]. Ở Việt Nam theo Hướng dẫn quốc gia của Bộ Y tế ban hành năm 2015: “Đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo ngày kinh cuối cùng” [13]. 3 Chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn [1]: - Giai đoạn I (còn gọi là giai đoạn mở cổ tử cung) được tính từ khi cổ tử cung bắt đầu mở đến mở hết (10cm). Giai đoạn mở cổ tử cung chia ra 2 pha: + Pha tiềm tàng (1a) cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm, pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian trung bình là 8 giờ.

+ Pha tích cực (1b) cổ tử cung mở từ 3cm đến 10cm, pha nay cổ tử cung tiến triển nhanh, thời gian chừng 7 giờ, mỗi giờ trung bình từ 30 phút đến 1 giờ. - Giai đoạn II (còn gọi là giai đoạn sổ thai) tính từ lúc cổ tử cung mở hết, ngôi lọt đến lúc thai sổ ra ngoài. - Giai đoạn III (còn gọi là giai đoạn sổ rau) tính từ lúc sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài. Thời gian trung bình từ 15 phút đến 30 phút.

Một số nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây chuyển dạ đẻ non 1. Một số nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ non [15] Nguyên nhân của đẻ non đến nay chưa được xác định một cách rõ ràng. Một số nguyên nhân đã được biết đến là: ❖ Nguyên nhân về phía người mẹ: Do các nhiễm trùng nặng toàn thân: các bệnh nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng (sốt rét…), nhiễm trùng đường tiết niệu. Do sang chấn: trực tiếp vào tử cung hoặc gián tiếp như sau các phẫu thuật, đặc biệt là sau các phẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ, sốc điện… Nguyên nhân tại chỗ: tử cung dị dạng bẩm sinh hoặc buồng tử cung bị nhỏ lại do u xơ tử cung, dính buồng tử cung một phần… Nguyên nhân nghề nghiệp: các tệ tạn xã hội, các bệnh nghề nghiệp, giang mai… Các bệnh toàn thân của người mẹ, thiếu máu, nhiễm độc… 4 ❖ Nguyên nhân do thai: Đa thai: song thai, sinh ba, sinh bốn… Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thủy, bụng cóc, tam bội thể 18, hội chứng Potter… ❖ Nguyên nhân do phần phụ của thai: Đa ối đặc biệt là đa ối cấp, viêm màng ối.

Vỡ ối non, rau tiền đạo, rau bong non… 1. Cơ chế bệnh sinh [8] Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp và vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng, vì chưa được nghiên cứu đầy đủ [15]. Hiện nay có một số giả thuyết gây chuyển dạ đã được chấp nhận. ❖ Thuyết Prostaglandin Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung.

Sự sản xuất PG tăng dần trong quá trình thai nghén, đạt tới giá trị cao trong nước ối và màng rụng trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm PG vào bất cứ tuổi thai nào. Các PG tham gia làm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung. ❖ Estrogen và Progesteron: Trong quá trình thai nghén, estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích ở các sợi cơ trơn của cơ tử cung.

Cơ tử cung trở nên mẫn cảm với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là với oxytocin, progesteron có vai trò ức chế co cơ tử cung, Progesteron giảm vào cuối thời kỳ thai nghén làm tỷ lệ Estrogen/Progesteron thay đổi là tác nhân gây chuyển dạ. ❖ Vai trò của Oxytocin: Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Tuy 5 vậy oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu thúc đẩy quá trình chuyển dạ đang diễn ra.

❖ Thuyết nhiễm khuẩn: Vào năm 1993, Bennett và Elder đã nghiên cứu in vitro đưa ra nhận định rằng các sản phẩm nhiễm khuẩn có thể kích thích giải phóng PG theo cách sau: PhospholipaseA2 ở trong thể tiêu bào (lysosom) của màng ối, khi được giải phóng có thể tổng hợp PG để gây cơn co tử cung. Nói chung, các vi khuẩn gây viêm âm đạo, cổ tử cung đều có khả năng sinh ra phospholipase A2 để tổng hợp PG từ màng rau. Mô hình nuôi cấy bạch cầu cho thấy giải phóng những chất làm tăng chuyển hoá các acid amin ở tế bào nội mạc và màng rau gây tăng PG. Tác giả cho rằng có sự qua lại giữa các tế bào sản mạc và bạch cầu, qua chất trung gian để có thể gây chuyển dạ đẻ non tăng cao hơn những người không nhiễm khuẩn.

Sản phẩm của vi khuẩn là các enzym (như proteaze, mucinaze) có thể xâm nhập vào màng rụng, màng ối và cổ tử cung làm suy yếu các mô liên kết ở đây như gây xoá mở cổ tử cung, chuyển dạ đẻ non và ối vỡ sớm.