Luận văn ThS. Nguyễn Việt Hùng: Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện

Luận văn Thạc sĩ Dược học phân tích chi tiết thực trạng tiêu thụ và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên.

• Tác giả: Nguyễn Việt Hùng
• Người hướng dẫn: Pgs. Ts Nguyễn Hoàng Anh
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Điện Biên
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ Dược học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thực trạng sử dụng kháng sinh viêm phổi tại Bệnh viện Điện Biên

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi thở máy (VPTM) là những bệnh nhiễm trùng phổ biến tại các bệnh viện, đặc biệt là tại các khoa điều trị tích cực. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên đã tiến hành nghiên cứu phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi từ năm 2015-2018. Nghiên cứu này nhằm đánh giá mức độ và xu hướng sử dụng các loại kháng sinh trên bệnh nhân, từ đó có những khuyến nghị để cải thiện chất lượng điều trị và phòng chống kháng sinh đồ.

1.1. Tầm quan trọng của quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Quản lý kháng sinh tại bệnh viện là một vấn đề cấp bách để giảm kháng thuốc kháng sinh. Thực trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tình trạng kháng sinh lan rộng. Các chương trình quản lý kháng sinh cần được thực hiện nhằm giám sát tiêu thụ kháng sinh, đánh giá liều dùng kháng sinh phù hợp và hướng dẫn nhân viên y tế về sử dụng kháng sinh đúng cách.

1.2. Bối cảnh nghiên cứu tại Bệnh viện Điện Biên

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên là cơ sở y tế lớn tại địa phương với khoa Điều trị Tích cực - Chống Độc tiếp nhận nhiều bệnh nhân viêm phổi bệnh viện. Nghiên cứu được thực hiện bởi Nguyễn Việt Hùng từ Trường Đại học Dược Hà Nội, dưới hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, nhằm phân tích tình hình sử dụng kháng sinh chi tiết.

II. Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Điện Biên giai đoạn 2015 2018

Tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên trong giai đoạn 2015-2018 cho thấy những đặc điểm đáng chú ý. Nghiên cứu này đánh giá mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh toàn viện, xu hướng tiêu thụ các phân nhóm kháng sinh cụ thể và mức độ tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng khác nhau. Kết quả cho thấy các kháng sinh nhất định có mức tiêu thụ cao trong điều trị VPBV/VPTM. Những thông tin này cung cấp cơ sở quan trọng để quản lý kháng sinh hiệu quả hơn.

2.1. Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh chính

Các nhóm kháng sinh chính được sử dụng bao gồm cephalosporin, fluoroquinolon, các kháng sinh khác. Trong giai đoạn 2015-2018, cephalosporin thế hệ 3 (C3G) và cephalosporin thế hệ 4 (C4G) chiếm tỷ lệ tiêu thụ cao nhất. Fluoroquinolon cũng được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm phổi bệnh viện.

2.2. Xu hướng tiêu thụ kháng sinh theo các khoa lâm sàng

Khoa Điều trị Tích cực - Chống Độc là khoa tiêu thụ kháng sinh nhiều nhất, đặc biệt là kháng sinh dùng để điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy. Các khoa khác cũng có mức tiêu thụ kháng sinh khác nhau, phản ánh nhu cầu điều trị bệnh nhân của từng khoa.

III. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi thở máy (VPTM) tại Khoa Điều trị Tích cực cần được đánh giá chi tiết. Nghiên cứu phân tích danh mục kháng sinh, phác đồ điều trị, liều dùng và cách sử dụng kháng sinh. Đặc biệt, phác đồ ban đầu (PĐBĐ) và phác đồ thay thế (PĐTT) được đánh giá dựa trên hướng dẫn IDSA/ATS 2016. Kháng sinh đồ của các tác nhân gây bệnh cũng được xem xét để đánh giá tính phù hợp của lựa chọn kháng sinh.

3.1. Đặc điểm vi sinh và tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh trong viêm phổi bệnh viện bao gồm các vi khuẩn Gram âm, Gram dương và các tác nhân khác. Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) là một tác nhân quan trọng cần được lưu ý. Phân tích vi sinh từ mẫu bệnh phẩm đờm và dịch tiết hô hấp giúp xác định kháng sinh đồ chính xác.

3.2. Phác đồ điều trị và lựa chọn kháng sinh

Phác đồ điều trị VPBV/VPTM theo hướng dẫn IDSA/ATS 2016 được áp dụng tại Bệnh viện Điện Biên. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên đặc điểm bệnh nhân và nguy cơ. Liều dùng kháng sinh được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinin (ClCr) và mức lọc cầu thận (GFR) của bệnh nhân.

IV. Những ưu điểm hạn chế và kiến nghị

Nghiên cứu thực trạng dùng kháng sinh viêm phổi tại Bệnh viện Điện Biên đã phát hiện ra những ưu điểm trong quản lý kháng sinh nhưng cũng bộc lộ những hạn chế cần khắc phục. Những kiến nghị được đề ra nhằm cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, giảm kháng sinh đồ và phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Các kiến nghị bao gồm tăng cường đào tạo nhân viên y tế về sử dụng kháng sinh hợp lý, xây dựng chương trình quản lý kháng sinh hiệu quả hơn.

4.1. Ưu điểm của nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực trạng tiêu thụ kháng sinh chi tiết trong giai đoạn 2015-2018. Sử dụng phương pháp DDD (Liều xác định trong ngày) để đánh giá tiêu thụ kháng sinh một cách khoa học. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cụ thể giúp hiểu rõ hơn thực trạng lâm sàng.

4.2. Hạn chế và kiến nghị cải thiện

Một số hạn chế bao gồm thời gian nghiên cứu và phạm vi bệnh nhân được phân tích. Kiến nghị bao gồm tăng cường giám sát kháng sinh đồ, xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể tại bệnh viện, đào tạo định kỳ về quản lý kháng sinh cho nhân viên y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia. Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA), ƣớc tính hàng năm có khoảng 25.000 trƣờng hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [37]. Sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân.

Triển khai các nghiên cứu sử dụng kháng sinh ở các khu vực và tại các thời điểm khác nhau sẽ giúp chỉ ra nét đặc thù riêng của nhiễm khuẩn tại khu vực đó, từ đó xây dựng đƣợc phác đồ điều trị phù hợp. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%) [3]. Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức báo động khiến lựa chọn kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị. Để tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý và hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, chƣơng trình quản lý kháng sinh đã đƣợc các bệnh viện bắt đầu triển khai, trong đó nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã đƣợc thực hiện [1], [25].

Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh với 550 giƣờng bệnh. Trong những năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn tăng cao và tỉ lệ kháng kháng sinh ngày càng có xu hƣớng gia tăng đang là mối lo ngại hàng đầu của các khoa lâm sàng trong bệnh viện đặc biệt là khoa ĐTTC - CĐ. Trong số các bệnh lý NKBV, viêm phổi bệnh viện đƣợc ghi nhận phổ biến nhất tại khoa ĐTTC – CĐ với tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng có xu hƣớng tăng cao dẫn tới tình trạng kéo dài thời gian điều trị, chi phí tốn kém, nhiều trƣờng hợp dẫn tới nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn…Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên” với hai mục tiêu: 1 1. Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên thông qua mức độ và xu hướng tiêu thụ trong giai đoạn 2015 – 2018.

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Điều trị tích cực-chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2017 -2018 Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên nói chung và trong bệnh viêm phổi bệnh viện tại khoa ĐTTC-CĐ nói riêng. Từ đó đề xuất đề xuất đƣợc một số biện pháp thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1. Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam Kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20.

Sự ra đời của kháng sinh là một bƣớc ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang tính toàn cầu. Bên cạnh đó cho đến nay mặc dù các thế hệ thuốc kháng sinh mới đang đƣợc nghiên cứu, nhƣng trên thực tế vẫn chƣa đƣợc thử nghiệm lâm sàng. Nhiều loại kháng sinh hiện đang dùng vẫn là các loại kháng sinh đƣợc sử dụng từ thế kỷ 20.

Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tƣơng lai [29]. Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chƣa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh còn có dấu hiệu trầm trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng tại Việt Nam là 80,7% [55]. Kết quả thu đƣợc của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy: 47,3% số chủng Acinetobacter baumanii phân lập đƣợc đã đề kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số này chỉ còn có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm trung gian với meropenem [32].

Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ đề kháng của A. baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [10]. Đặc biệt trong các đơn vị điều trị tích cực (ICU) của bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở nên nguy hiểm, cấp bách và phức tạp hơn bao giờ hết. Các kháng sinh cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon bị kháng 80% trở lên, 3 các kháng sinh nhƣ ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ kháng cao trên 65% [19].

Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng. Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phƣơng trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nƣớc. Căn nguyên chính phân lập đƣợc là E. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có những nơi đề kháng tới trên 90%.

Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này đã mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc. Bao gồm các gen mã hóa sinh ESBL nhƣ TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER hay gen mã hóa sinh carbapenemase nhƣ blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM [9]. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh đƣợc ghi nhận tăng đột biến theo thời gian. Vào những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với penicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%.

Xu hƣớng tƣơng tự cũng đƣợc báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [29]. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh. Một trong những nguyên nhân đó là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý. Nghiên cứu của Trƣơng Anh Thƣ năm 2012 cho một số kết quả đáng lƣu ý: 67,4% bệnh nhân nội trú đƣợc chỉ định điều trị kháng sinh, trong đó xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý [62].

Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý đã trở thành vấn đề có tính cấp thiết, đòi hỏi các nhà quản lý ở các nƣớc phát triển cũng nhƣ các nƣớc đang phát triển phải vào cuộc. Nội dung chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là rất cần thiết. Đóng vai trò quan trọng trong chiến lƣợc này là Chƣơng trình quản lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện. 4 Chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân.

Có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện chƣơng trình này thực sự có hiệu quả. Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control andPrevention – CDC) (2014) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [54]: 1 - Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chƣơng trình 2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình 3- Một dƣợc sĩ phụ trách chuyên môn dƣợc 4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp nhƣ “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn 5- Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng 6- Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng 7- Đào tạo cho các nhân viên y tế Mặc dù chƣơng trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau nhƣng để đạt đƣợc thành công của chƣơng trình đều cần tới t đội ngũ cốt lõi gồm các bác sĩ và dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốcvà điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị liên quan; xây dựng đƣợc cơ chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [54]. IDSA/SHEA và Bộ y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chƣơng trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện nhƣ sau [1], [43]: - Xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trƣớc khi sử dụng, hƣớng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp tại bệnh viện, xây dựng quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn. - Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hƣớng dẫn đã xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị 5 - Tối ƣu hóa liều dùng theo các thông số dƣợc động học: sử dụng các thông số dƣợc động học để chỉnh liều hoặc hƣớng dẫn cách dùng phù hợp để tối ƣu hóa hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc - Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin 1.

Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lƣợc chính của chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện. Có nhiều phƣơng pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhƣng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phƣơng pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lƣợng. Đánh giá định tính Nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phƣơng diện chất lƣợng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn đƣợc xây dựng trƣớc đó.