Luận văn: Cảnh báo tương tác thuốc bất lợi tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc

Nghiên cứu phân tích thực trạng hệ thống cảnh báo tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn cho bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hồng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Cảnh Báo Tương Tác Thuốc Bất Lợi Khi Kê Đơn Trong Điều Trị Bệnh Nhân Nộ Trú Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về tương tác thuốc bất lợi

Tương tác thuốc bất lợi là hiện tượng khi hai hay nhiều thuốc tác động lẫn nhau, làm thay đổi hiệu quả trị liệu hoặc gây ra các tác dụng phụ không mong muốn. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, việc cảnh báo tương tác thuốc trong quá trình kê đơn điều trị bệnh nhân nội trú là vấn đề quan trọng cần được quản lý chặt chẽ. Tương tác thuốc có thể xảy ra ở nhiều cấp độ khác nhau, từ tương tác dược động học đến tương tác dược lực học. Các tương tác thuốc-thuốc không được phát hiện kịp thời có thể dẫn đến biến chứng lâm sàng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Ngoài ra, tương tác bất lợi còn ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Do đó, việc triển khai hệ thống cảnh báo tương tác thuốc tại các cơ sở y tế là cần thiết và cấp bách.

1.1. Định nghĩa và phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được định nghĩa là sự thay đổi tác dụng của một thuốc do sự có mặt của thuốc khác. Các tương tác thuốc bất lợi được phân loại thành: tương tác dược động học (ảnh hưởng đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ) và tương tác dược lực học (tác dụng trực tiếp lên cơ chế hoạt động). Mức độ nghiêm trọng tương tác thuốc thay đổi từ nhẹ đến nặng, cần được cảnh báo và xử lý phù hợp.

1.2. Dịch tễ học tương tác thuốc tại bệnh viện

Các nghiên cứu cho thấy tương tác thuốc bất lợi xuất hiện ở 6-30% bệnh nhân nội trú, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có đa bệnh phối hợp. Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc với lượng bệnh nhân lớn, đa dạng chứng bệnh là môi trường lý tưởng để khảo sát thực trạng cảnh báo tương tác thuốc và đánh giá hiệu quả của hệ thống quản lý tương tác thuốc.

II. Thực trạng quản lý tương tác thuốc trong kê đơn

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, quản lý tương tác thuốc bất lợi được thực hiện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn điện tử. Trong giai đoạn tháng 02/2024 – tháng 08/2024, nghiên cứu đã phát hiện tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp tương tác thuốc-thuốc cần được cảnh báo. Các tương tác thuốc được phân loại theo mức độ nghiêm trọng: chạm (moderate), nghiêm trọng (serious) và tuyệt đối chạm (contraindicated). Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc phát hiện và can thiệp các tương tác thuốc bất lợi là rất quan trọng. Hệ thống cảnh báo cần được tối ưu hóa để giảm thiểu tỷ lệ cảnh báo giả và nâng cao hiệu quả phát hiện các tương tác thuốc thực sự nguy hiểm.

2.1. Quy trình quản lý tương tác thuốc hiện tại

Quy trình quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện bao gồm: phát hiện tương tác qua hệ thống cảnh báo, đánh giá mức độ tương tác bất lợi, xem xét lợi ích - rủi ro, và ra quyết định can thiệp. Dược sĩ lâm sàng kiểm tra từng tương tác thuốc được cảnh báo và liên lạc với bác sĩ kê đơn khi cần thiết.

2.2. Vai trò của dược sĩ lâm sàng và hệ thống hỗ trợ quyết định

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò chủ chốt trong việc quản lý tương tác thuốc bất lợi. Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trên phần mềm kê đơn cảnh báo tự động các tương tác thuốc tiềm ẩn, giúp nâng cao chất lượng cảnh báo và kịp thời can thiệp.

III. Kết quả khảo sát thực trạng tương tác thuốc bất lợi

Từ tháng 02/2024 – tháng 08/2024, nghiên cứu đã phân tích thực trạng tương tác thuốc bất lợi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp tương tác thuốc-thuốc đáng kể. Tương tác thuốc bất lợi được phát hiện chủ yếu ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi) với đa bệnh phối hợp. Các tương tác thuốc phổ biến nhất bao gồm tương tác giữa thuốc tim mạch, thuốc điều trị bệnh mãn tính và các thuốc kháng sinh. Cảnh báo tương tác thuốc từ hệ thống hiển thị hiệu quả trong việc hỗ trợ dược sĩ phát hiện các tương tác bất lợi tiềm ẩn. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số tương tác thuốc không được hệ thống cảnh báo, đòi hỏi sự chủ động của dược sĩ lâm sàng trong rà soát.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân gặp tương tác thuốc

Bệnh nhân nội trú gặp tương tác thuốc bất lợi chủ yếu là những người cao tuổi (tuổi trung bình 65 ± 10 năm) với số lượng thuốc sử dụng từ 5 thuốc trở lên. Các tương tác thuốc thường gặp ở bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính.

3.2. Đặc điểm các tương tác thuốc phát hiện được

Các tương tác thuốc bất lợi phát hiện được bao gồm: tương tác mức độ chạm (61%), mức độ nghiêm trọng (32%), và mức độ tuyệt đối chạm (7%). Cảnh báo được cải thiện giúp giảm nguy cơ biến chứng lâm sàng từ các tương tác thuốc không mong muốn.

IV. Hoạt động cải tiến cảnh báo tương tác thuốc

Từ tháng 11/2024 đến tháng 01/2025, Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã triển khai các hoạt động cải tiến cảnh báo tương tác thuốc bất lợi. Các biện pháp cải tiến bao gồm: cập nhật cơ sở dữ liệu tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn, tăng cường huấn luyện cho dược sĩ lâm sàng, thiết lập quy trình can thiệp tương tác bất lợi chuẩn hóa. Kết quả cho thấy hiệu quả của các biện pháp này trong việc giảm số lượng đơn kê đơn có tương tác thuốc không được xử lý. Dược sĩ lâm sàng chủ động can thiệp và trao đổi với bác sĩ về các tương tác thuốc tiềm ẩn. Sự kết hợp giữa hệ thống cảnh báo tương tác thuốc tự động và hoạt động dược lâm sàng thủ công đã nâng cao đáng kể chất lượng quản lý tương tác bất lợi tại bệnh viện.

4.1. Các biện pháp cải tiến triển khai

Hoạt động cải tiến bao gồm: cập nhật cơ sở dữ liệu tương tác thuốc, tối ưu hóa quy tắc cảnh báo trên hệ thống phần mềm, đào tạo dược sĩ lâm sàng, và xây dựng quy trình can thiệp chuẩn hóa. Các biện pháp này giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của cảnh báo tương tác thuốc.

4.2. Kết quả tác động của hoạt động cải tiến

Sau cải tiến, tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi được xử lý tăng từ 65% lên 87%. Số lượng đơn kê đơn có tương tác thuốc-thuốc không được phát hiện giảm đáng kể. Cảnh báo tương tác thuốc hiện tại hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ cảnh báo giả, và nâng cao tính tin cậy của hệ thống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc bất lợi là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, là nguyên nhân làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tác dụng không mong muốn, thay đổi kết quả xét nghiệm, tăng chi phí điều trị [1]. Nghiêm trọng hơn, có thể xảy ra các tai biến nguy hiểm cho người bệnh, thậm chí dẫn đến tử vong [2], [3]. Tương tác thuốc bất lợi chiếm tới 49% số ca nằm viện liên quan đến phản ứng có hại của thuốc, gây tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [4]. Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện, đánh giá, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc bất lợi đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ, hậu quả của các tương tác thuốc gây ra.

Công cụ phát hiện, cảnh báo khi kê đơn điện tử (hay còn gọi là hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng, CDSS) đã được nhiều bệnh viện trên thế giới sử dụng tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn điện tử hay phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) nhằm cảnh báo/thông tin các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) nghiêm trọng, trong đó có các cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý khi kê đơn thuốc [5], [6]. Các DRP này có thể dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, nhập viện và tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ mắc bệnh và thậm chí gây tử vong [7]. Tuy nhiên, những cảnh báo này có thể làm tăng tình trạng quá tải trên lâm sàng, gây ra sự mệt mỏi cảnh báo (alert fatigue) cho người kê đơn [8], [9]. Hơn nữa, việc phụ thuộc quá nhiều vào hỗ trợ quyết định có thể dẫn đến sai lệch tự động, từ đó dễ sai sót trong việc ra quyết định lâm sàng [10].

Để hạn chế nhược điểm này, nên lựa chọn các cặp tương tác thuốc bất lợi thực sự có ý nghĩa lâm sàng (ở mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng) kết hợp với việc tích hợp dữ liệu bệnh nhân để đưa vào CDSS và rất cần thiết có đánh giá lại hệ thống CDSS sau mỗi khoảng thời gian nhằm cải tiến hệ thống cảnh báo tương tác thuốc [11], [12]. Từ năm 2012, nghiên cứu của Moura đã chỉ ra tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp với CDSS có cảnh báo tương tác thuốc [7]. Hay nghiên cứu của Turgeon và Michaud (2016) đã chỉ ra hệ thống CDSS giúp phát hiện 0,5% tương tác thuốc chống chỉ định, 7% tương tác thuốc nghiêm trọng tiếp. Việc phát hiện các cặp tương tác thuốc chống chỉ định/nghiêm trọng kết hợp với vai trò của Dược sĩ lâm sàng sẽ giúp quản lý tương tác thuốc bất lợi có hiệu quả hơn tại các bệnh viện [13], [14].

1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là bệnh viện hạng I của tỉnh Vĩnh Phúc, là tuyến cao nhất trong tỉnh, mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận trung bình khoảng 1200 – 1300 lượt bệnh nhân đến khám ngoại trú và 1300 bệnh nhân điều trị nội trú với số lượng lớn bệnh nhân mắc nhiều bệnh mạn tính, phức tạp hoặc đồng mắc nhiều bệnh, đòi hỏi phải kết hợp nhiều thuốc trong đơn nên dễ có nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi. Tháng 12/2022, Bệnh viện đã cài đặt danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định theo Quyết định 5948/QĐ-BYT lên phần mềm HIS-TTSOFT nhằm cảnh báo cho bác sĩ khi kê đơn và bước đầu kết quả đã hỗ trợ phòng tránh rất tốt các cặp tương tác thuốc chống chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên, do tính năng của phần mềm chưa được tối ưu, chưa lọc được các điều kiện chống chỉ định như: tuổi, mức lọc cầu thận, các chỉ số xét nghiệm, …từ đó các cảnh báo giả xuất hiện nhiều, làm tăng tình trạng quá tải trên lâm sàng, dẫn tới sự mệt mỏi cho bác sĩ khi kê đơn, từ đó bỏ qua nhiều trường hợp tương tác thuốc có ý nghĩa, hoặc việc phần mềm bị bỏ sót cảnh báo tương tác thuốc trong trường hợp đơn thuốc được kê tại 2 thời điểm khác nhau hoặc 2 khoa phòng khác nhau trong 1 ngày sẽ không xuất hiện cảnh báo, dẫn tới bỏ qua, bỏ sót cảnh báo tương tác thuốc, tiềm ẩn những nguy cơ có hại cho bệnh nhân. Nhằm cải tiến, khắc phục những hạn chế còn tồn tại của phần mềm cũng như nâng cao vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong việc giám sát các cặp tương tác thuốc bất lợi để tối ưu tính năng cảnh báo tương tác thuốc của phần mềm và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện, lãnh đạo khoa Dược, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành triển khai đề tài : “Phân tích thực trạng cảnh báo tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc” với hai mục tiêu: 1.

Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú khi có hệ thống cảnh báo tương tác thuốc tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn tháng 02/2024 – tháng 08/2024. Phân tích kết quả của hoạt động cải tiến cảnh báo tương tác thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú trên phần mềm kê đơn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ tháng 11/2024 đến tháng 01/2025. Trong đề tài này nhóm nghiên cứu tập trung vào các tương tác chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện. Chúng tôi hy vọng rằng đề tài sẽ góp phần cải tiến hiệu quả của công tác quản lý tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện.

Tổng quan về tương tác thuốc 1. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [15]. Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – bệnh, tương tác thuốc – xét nghiệm. Tương tác thuốc-thuốc được chia thành nhiều dạng khác nhau.

Các nghiên cứu thường báo cáo hai loại tương tác thuốc - thuốc là tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng và tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng độc tính của thuốc, đòi hỏi phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ, điều chỉnh liều thậm chí chống chỉ định phối hợp trong quá trình điều trị [15] [16]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc bất lợi và tập trung vào các tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng. Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc-thuốc thường được phân loại dựa trên cơ chế bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [17].

Tương tác dược lực học: Tương tác thể hiện tại receptor hoặc trên cùng hướng tác dụng của hệ thống sinh lý mà không làm thay đổi dược động học của thuốc, có thể dẫn đến làm tăng hiệu quả/độc tính hoặc giảm/mất tác dụng của thuốc [1] [18]. Tương tác dược lực học có thể do: - Tương tác xảy ra trên cùng receptor: hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng, còn gọi là tương tác đối kháng, bao gồm đối kháng cạnh tranh và đối kháng không cạnh tranh [19]. Ví dụ, dùng naloxon giải độc morphin do đối kháng thụ thể morphinic, hoặc BN dùng metoprolol lâu dài (chẹn beta giao cảm), khi cần sử dụng adrenalin sẽ giảm tác dụng [2] [18]. - Tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý: + Tương tác xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng: dẫn đến tăng tác dụng, còn gọi là tương tác hiệp đồng, tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác 3 dụng hiệp đồng cộng hoặc hiệp đồng tăng mức [18].

Ví dụ, phối hợp aspirin với dẫn xuất coumarin (như warfarin) làm tăng tác dụng chống đông máu. + Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: tương tác bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có độc tính trên cùng một cơ quan hoặc phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau gây tăng độc tính [18]. Ví dụ, phối hợp furosemid với gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, hay phối hợp 2 thuốc chống viêm không steroid (aspirin và piroxicam) với nhau dẫn đến tăng tỷ lệ chảy máu và loét dạ dày [18]. Tương tác dược động học: Tương tác trong đó một thuốc ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc khác, làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong cơ thể dẫn đến quá liều hoặc giảm hiệu quả điều trị [1].

Có 4 kiểu tương tác dược động học: - Tương tác ở giai đoạn hấp thu: tương tác làm thay đổi tốc độ và/hoặc tổng lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn, thường gặp với các thuốc dùng đường uống [2]. Sự phức tạp của đường tiêu hóa và tác dụng của một số loại thuốc có hoạt tính chức năng đối với hệ tiêu hóa là những điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của TTT có thể làm thay đổi sinh khả dụng của thuốc [20]. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc qua niêm mạc đường tiêu hóa: thay đổi pH dạ dày, hình thành phức hợp gây kém hấp thu, tăng/giảm vận chuyển thuốc qua đường tiêu hóa. Phần lớn các thuốc dùng qua đường uống cần có độ pH dạ dày trong khoảng từ 2,5 đến 3 để được hòa tan và hấp thu [20].

Do đó, các thuốc làm tăng pH dạ dày (thuốc kháng H2, ức chế bơm proton – PPI) có thể thay đổi dược động học của các thuốc dùng đồng thời khác, ví dụ làm giảm sinh khả dụng của cefpodoxim; giảm độ hòa tan và hấp thu của thuốc chống nấm (ketoconazole, itraconazol) [21]. Sự hình thành phức hợp cũng làm thay đổi sự hấp thu của thuốc, như thuốc kháng acid tạo phức với ion kim loại làm giảm sự hấp thu của fluoroquinolon, tetracyclin, do vậy cần dùng cách nhau tối thiểu 2 giờ. Ngoài ra, các thuốc làm tăng vận chuyển qua đường tiêu hóa cũng làm giảm thời gian tiếp xúc giữa thuốc và niêm mạc, dẫn đến giảm hấp thu thuốc [20]. - Tương tác thuốc giai đoạn phân bố: tương tác đẩy nhau ra khỏi vị trí liên kết 4 protein.

Tương tác này có ý nghĩa lâm sàng khi phối hợp các thuốc có tỷ lệ liên kết protein huyết tương cao (>90%) và có phạm vi điều trị hẹp [2].