MỞ ĐẦU Trong các bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NMCTKSTCL) là một tình trạng bệnh lý nặng có nguy cơ tử vong cần theo dõi và điều trị tích cực, với số lượng bệnh nhân ngày một tăng và mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019, bệnh tim mạch, và cụ thể là bệnh lý động mạch vành, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Trong điều trị NMCTKSTCL, can thiệp mạch vành qua da được xem là một bước tiến quan trọng để tái tưới máu động mạch vành, giúp hạn chế tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, việc theo dõi hiệu quả điều trị sau can thiệp thường gặp khó khăn do sự chủ quan của triệu chứng đau ngực, đòi hỏi phải có những phương tiện đánh giá khách quan và có độ nhạy cao hơn.
Y học hiện đại đã chứng kiến sự phát triển của các kỹ thuật siêu âm tim, từ siêu âm 2D cho đến Doppler mô. Mặc dù vậy, những phương pháp này vẫn còn hạn chế về khả năng phát hiện sự hồi phục chức năng tim trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Siêu âm tim đánh dấu mô, là kỹ thuật mới và tiên tiến hơn, đã mở ra hướng đi mới trong việc đánh giá sức căng cơ tim. Các nghiên cứu gần đây, bao gồm công trình của tác giả Trịnh Việt Hà1 tại Việt Nam, đã minh chứng rằng sức căng dọc toàn bộ (SCDT ) đo bằng siêu âm tim đánh dấu mô có thể cải thiện rõ rệt chỉ sau 48 giờ can thiệp mạch vành qua da, và vai trò của SCDTB trong việc dự báo biến cố tim mạch chính sau 6 tháng có độ chính xác cao, với diện tích dưới đường cong 0,945.
Đồng thời, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn2 năm 2023 cũng đã chỉ ra sự cải thiện chức năng cơ tim sớm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, với SCDTB cải thiện chỉ sau 3 ngày và là một chỉ số dự báo tử vong hiệu quả, với diện tích dưới đường cong lên tới 0,96. Tuy những kết quả này rất đáng khích lệ, nhưng vẫn còn một câu hỏi quan trọng chưa được giải đáp: đối với bệnh nhân NMCTKSTCL, liệu can thiệp động mạch vành qua da giúp góp phần cải thiện SCDT như thế nào? Liệu siêu âm tim đánh. 2 dấu mô có thể là công cụ hiệu quả để theo dõi và đánh giá sự thay đổi của SCDTB sau can thiệp không? Đây là những câu hỏi mà những nghiên cứu hiện tại cần hướng đến để giải đáp. Bằng việc áp dụng siêu âm tim đánh dấu mô, một phương pháp tiên tiến và có độ nhạy cao, chúng tôi mong muốn đánh giá chính xác sự thay đổi của SCDT trước và sau can thiệp động mạch vành trong thời gian ngắn hạn nội viện.
Với mong đợi rằng nghiên cứu này sẽ làm sáng tỏ hơn nữa về vai trò của can thiệp mạch vành giúp cải thiện sức căng cơ tim trên N NMCTKSTCL, chúng tôi bắt đầu nghiên cứu này với đối tượng bệnh nhân khác biệt hơn và hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ là nền tảng để đánh giá sâu hơn về mối liên quan giữa can thiệp mạch vành qua da và sự cải thiện sức căng cơ tim được đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu sự thay đổi sức căng cơ tim trên siêu âm tim đánh dấu mô trước-sau can thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm sức căng cơ tim của đối tượng N NMCTKSTCL.
Đánh giá sự cải thiện sức căng cơ tim của đối tượng N NMCTKSTCL sau can thiệp mạch vành trong thời gian nằm viện. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch vành. Nhồi máu cơ tim cấp 1. Định nghĩa Hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, NMCTKSTCL và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ).
Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim trên lâm sàng phù hợp với triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính. Dịch tễ NMCT cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới, chiếm 15% tổng số trường hợp tử vong hàng năm.3 Độ tuổi trung bình xuất hiện HCVC ở Hoa Kỳ là 68 tuổi, nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3:2. Tần suất HCVC tại Hoa Kỳ hàng năm hơn 780.000 trường hợp, trong đó khoảng 70% là NMCTKSTCL. Tại Việt Nam chi phí trung bình của HCVC năm 2015 là 2.503 đô la Mỹ cho mỗi lần nhập viện, trong đó nhóm cần can thiệp mạch vành qua da cao hơn so với điều trị nội khoa lần lượt là 5.962 USD và 365 USD.
Các khoản BN phải tự chi trả đã chiếm khoảng 60% các chi phí này. Nhìn chung, chi phí HCVC trên mỗi lần nhập viện ở Việt Nam cao hơn GDP bình quân đầu người (1.4 Chiến lược điều trị HCVC đã có những tiến bộ vượt bậc trong 50 năm qua nhờ sự phát triển của các xét nghiệm sinh hoá cho phép phát hiện nhanh HCVC và sự phát triển của các đơn vị can thiệp mạch vành cũng như các kỹ thuật can thiệp mới. Chẩn đoán Để chẩn đoán NMCTCKSTCL cần có sự kết hợp của các tiêu chí để đáp ứng chẩn đoán, cụ thể là phát hiện tăng và/hoặc giảm một dấu ấn sinh học tim, tốt nhất là troponin tim có độ nhạy cao (hs-cTn) T hoặc I, với ít nhất một giá trị trên bách phân. 5 vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên và ít nhất một trong các giá trị sau kèm theo điện tâm đồ không có đoạn ST chênh lên5: - Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Thay đổi trên điện tâm đồ do thiếu máu cục bộ mới xuất hiện. - Sự tiến triển của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. - Bằng chứng hình ảnh học về việc chết cơ tim mới khởi phát hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện trong bối cảnh bệnh tim thiếu máu cục bộ. - Huyết khối trong lòng mạch vành phát hiện trên chụp mạch vành hoặc khám nghiệm tử thi.
Hiện nay chẩn đoán NMCTKSTCL xoay quanh tiêu chuẩn về men tim. Theo ESC năm 2020 chẩn đoán HCVC hiện nay ngoài phác đồ động học men tim 1 giờ hoặc 3 giờ còn có phác đồ động học trong 2 giờ. Các men tim khác như CK, CK-MB, h-FABP, hoặc copeptin không còn được khuyến cáo kết hợp với hs-cTn để chẩn đoán NMCT. Đo nồng độ BNP hoặc NT-proBNP trong huyết tương có giá trị tiên lượng trên BN NMCTKSTCL.
Lâm sàng Đau hoặc khó chịu vùng ngực là triệu chứng phổ biến nhất của HCVC. Mặc dù đau ngực không cần thiết để chẩn đoán NMCT, nhưng sự hiện diện của nó, đặc biệt nếu đặc trưng cho thiếu máu cục bộ cơ tim, có thể ảnh hưởng đến việc đưa ra quyết định về khả năng chẩn đoán NMCT.1 Phân loại đau n ực Định n hĩa đau thắt ngực. 6 Khó chịu vùng sau xương ức khởi phát do gắng sức lan đến vai, hàm hoặc mặt trong của cánh tay, giảm bớt khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerin trong vòng chưa đầy 10 phút. Đau thắt ngực điển hình khi thoả 3/3 tiêu chuẩn sau: 1.
Đau sau xương ức, tính chất, thời gian 2. Xuất hiện khi gắng sức/stress 3. Giảm khi nghỉ, dùng nitrates. Có thể đau thắt ngực Có hầu hết các đặc điểm của đau thắt ngực điển hình nhưng không hoàn toàn điển hình ở một số khía cạnh.
Có thể không phải đau thắt ngực Được định nghĩa là một dạng đau ngực tổng thể không điển hình không phù hợp với mô tả của đau thắt ngực điển hình. Đau ngực không phải đau thắt ngực Đau ngực không liên quan đến hoạt động, dường như rõ ràng không phải do tim và không thuyên giảm bằng nitroglycerin. Trong số những BN bị đau ngực đặc trưng của thiếu máu cơ tim (cơn đau thắt ngực), có ba biểu hiện chính cho thấy sự thay đổi kiểu hình đau thắt ngực (ĐTN) từ ĐTN ổn định hoặc ĐTN gắng sức sang HCVC7: ĐTN khi nghỉ ngơi, thường kéo dài hơn 20 phút ĐTN mới khởi phát trong vòng 2 tháng CCS II tới III Cơn ĐTN xảy ra thường xuyên hơn, kéo dài hơn hoặc xảy ra khi gắng sức ít hơn cơn ĐTN trước đó. Khám lâm sàng bao gồm nghe tim phổi, đo huyết áp ở cả 2 tay, bắt mạch các mạch máu lớn và đánh giá suy tim, suy tuần hoàn vì những dấu hiệu này có liên quan tới tử vong sớm do NMCT.
Cận lâm sàng Điện tâm đồ Điện tâm đồ nên thực hiện sớm (mục tiêu 10 phút sau lần tiếp xúc y tế đầu tiên). Điện tâm đồ cần thiết trong đánh giá và chẩn đoán BN nghi ngờ HCVC. Điện tâm đồ phân loại ban đầu BN nghi ngờ HCVC thành một trong ba nhóm dựa trên mô hình: - NMCT có ST chênh lên (ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới (LBBB)). - HCVC không ST chênh lên, với NMCT không ST chênh lên (NMCTKSTCL) hoặc ĐTNKÔĐ (ST chênh xuống, đảo ngược sóng T hoặc ST chênh lên thoáng qua).
- Hội chứng đau ngực không phân biệt (điện tâm đồ không chẩn đoán). Troponin tim Troponin tim (cTn) I và T là những dấu ấn sinh học đặc hiệu và nhạy cảm của tổn thương cơ tim. Đây là các xét nghiệm huyết thanh học được ưa chuộng để đánh giá BN nghi ngờ NMCT cấp. Giá trị ≥ 99th của giới hạn tham chiếu trên nên được coi là bất thường.
Sự tăng cTn phải được giải thích trong bối cảnh của bệnh cảnh lâm sàng và kết quả điện tâm đồ vì nó có thể tăng do nhiều nguyên nhân khác và do đó không đặc hiệu cho HCVC. Với sự gia tăng cTn trong một tình huống không có thiếu máu cục bộ, nên sử dụng thuật ngữ "Tổn thương cơ tim".1 Quy trình loại trừ và xác định NMCTKSTCL trong 1 giờ với hs-cTnT Siêu âm tim: Siêu âm tim thường quy giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái, đặc biệt sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác. Siêu âm tim được ESC khuyến nghị để đánh giá chức năng thất trái và để xác định hoặc loại trừ các chẩn đoán phân biệt, đồng thời dùng để phát hiện các biến chứng cơ học trong NMCTKSTCL.6 Chụp động mạch vành: Chỉ định chụp ĐMV trong HCVC không ST chênh lên là để can thiệp nếu có thể.
