ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ngày càng đáng báo động. Có khoảng 537 triệu người sống chung với ĐTĐ trên toàn cầu vào năm 2021, con số này tăng lên 643 triệu vào năm 2030 và 783 triệu vào năm 2045. ĐTĐ típ 2 là thể bệnh chủ yếu, chiếm từ 90% đến 95% tổng số ca ĐTĐ.1 ĐTĐ là một trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Người mắc ĐTĐ có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao gấp 2 – 3 lần so với người không mắc ĐTĐ2.
ĐTĐ làm gia tăng tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng, bệnh tim mạch, đột quị, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn và ung thư. ĐTĐ là nguyên nhân hàng thứ hai làm giảm kì vọng sống trên toàn cầu.3 ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng trên nhiều cơ quan thường được chia thành biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, đột quị, bệnh động mạch ngoại biên) và biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh võng mạch ĐTĐ, bệnh thận ĐTĐ, bệnh dây thần kinh do ĐTĐ). Càng nhiều biến chứng xuất hiện và càng nhiều bệnh đồng mắc thì chất lượng cuộc sống người bệnh ĐTĐ càng giảm, kì vọng sống càng rút ngắn. Do đó ĐTĐ tạo ra gánh nặng kinh tế to lớn cho người bệnh và hệ thống y tế.
Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính chi phí y tế do ĐTĐ tăng từ 232 tỉ đô la Mỹ vào năm 2007 lên đến 966 tỉ đô la Mỹ vào năm 2021.1 Mặc dù đạt được nhiều tiến bộ, quản lí bệnh ĐTĐ và phòng ngừa biến chứng của nó vẫn còn là thách thức lớn.4 Do đó, nghiên cứu mối tương tác hai chiều giữa ĐTĐ và các bệnh đồng mắc nhằm cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho người bệnh ĐTĐ ngày càng được quan tâm nghiên cứu. Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (NTKNDTN) là một rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ thường gặp. Tần suất NTKNDTN ở người lớn trên toàn cầu dao động từ khoảng 9% đến 38%.5 NTKNDTN đặc trưng bởi các đợt tắc nghẽn từng lúc của đường hô hấp trên, gây ra ngưng thở hay giảm thở kéo dài trên 10 giây làm giảm oxy hóa máu và thức giấc6. NTKNDTN làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm năng suất lao động, tăng tỉ lệ tai nạn giao thông.7 Bên cạnh đó, NTKNDTN còn liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn tim mạch – chuyển hóa như THA, ĐTĐ típ 2, suy tim, rung nhĩ,.
2 bệnh mạch vành và đột quị.6 Tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán NTKNDTN là đa kí giấc ngủ nhưng đây lại là phương tiện kĩ thuật cao, tương đối đắt tiền và chưa thực sự phổ biến trong bối cảnh thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Do đó các bảng câu hỏi nhằm đánh nguy cơ NTKNDTN là một cách tiếp cận ban đầu hữu ích. Trong đó bảng câu hỏi STOP-Bang được kiểm định rộng rãi, khả năng tiên đoán tốt và đã được Việt hóa.8-10 Tuy nhiên, NTKNDTN vẫn chưa được tầm soát, chẩn đoán và điều trị đầy đủ.11,12 Gánh nặng do NTKNDTN trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ngày càng gia tăng do chúng cùng chia sẻ mối quan hệ mật thiết với tình trạng béo phì và dân số ngày càng cao tuổi. NTKNDTN làm tăng đề kháng insulin, tăng stress oxy hóa, tăng phản ứng viêm, rối loạn chức năng tế bào beta tụy, hoạt hóa thần kinh giao cảm, hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.
Do đó NTKNDTN làm tăng đường huyết trở nên nghiêm trọng và khó kiểm soát hơn.13,14 Ngoài ra NTKNDTN còn làm gia tăng các bệnh đồng mắc và biến chứng của ĐTĐ. Tình trạng đồng mắc ĐTĐ típ 2 và NTKNDTN là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do nguyên nhân tim mạch.15 Mặc dù là một vấn đề quan trọng và ngày càng phổ biến, tầm soát NTKNDTN trên người bệnh ĐTĐ típ 2 dường như chưa được chú ý nhiều. Bên cạnh đó có rất ít nghiên cứu về NTKNDTN trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ở Việt Nam nói chung và ở miền nam Việt Nam nói riêng. Còn nhiều khoảng trống nghiên cứu về tầm soát NTKNDTN trên người bệnh ĐTĐ típ 2 và tác động của NTKNDTN lên điều trị ĐTĐ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá nguy cơ mắc NTKNDTN bằng bảng câu hỏi STOP-Bang trên người bệnh ĐTĐ típ 2, qua đó bước đầu có cái nhìn tổng quan về tầm quan trọng của NTKNDTN và cũng như có cơ sở khoa học để đánh giá ảnh hưởng của NTKNDTN lên quản lí ĐTĐ típ 2. 3 MỤC TIÊU Chúng tôi thực hiện đề tài “Tầm soát ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng bảng câu hỏi STOP-Bang ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và các yếu tố liên quan” với ba mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định tỉ lệ nguy cơ cao mắc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 bằng bảng câu hỏi STOP-Bang. Khảo sát mối liên quan giữa nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và kiểm soát đường huyết.
Khảo sát mối liên quan giữa nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn với một số đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường típ 2: thừa cân – béo phì, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh tim mạch do xơ vữa, bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thận mạn và bệnh lí thần kinh ngoại biên. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÍ VÀ CẤU TRÚC GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNG Giới thiệu Giấc ngủ là một tình trạng giảm nhận thức, đáp ứng, vận động và chuyển hóa của cơ thể mà có thể nhanh chóng bị đảo ngược bởi các kích thích bên ngoài.16 Con người dành khoảng 1/3 cuộc đời để ngủ, khoảng 8 giờ mỗi ngày. Tuy nhiên, vai trò sinh lí của giấc ngủ còn nhiều điểm chưa sáng tỏ.
Nhiều giả thuyết được đặt ra về vai trò của giấc ngủ như hồi phục sức khỏe, bảo tồn năng lượng và củng cố trí nhớ.17 Điều hòa chu kì thức ngủ Giấc ngủ là một phần của chu kì thức ngủ. Thức tỉnh là khi hoạt động thần kinh và chuyển hóa năng lượng mạnh mẽ. Ngược lại, giấc ngủ là thời gian giảm hoạt động và hồi phục chức năng thể chất và thần kinh. Nhân trên giao thoa thị là trung tâm chính điều hòa chu kì thức ngủ (Hình 1.1), nó tạo nên nhịp sinh học nội sinh cho cơ thể với độ dài chu kì khoảng 24 giờ.18 Các tín hiệu ánh sáng từ chu kì ngày đêm tự nhiên sẽ được mắt tiếp nhận và dẫn đến nhân trên giao thoa thị.
Các tín hiệu mang tính nhịp điệu này sẽ đi từ nhân trên giao thoa thị đến nhiều vị trí trên não bộ bao gồm vùng hạ đồi và tuyến tùng. Đây là tín hiệu điều hòa tuyến tùng tổng hợp và giải phóng melatonin. Vai trò của melatonin là truyền tải thông tin chu kì ngày đêm đến tất cả tế bào trên cơ thể. Ánh sáng xanh có tần số 460 – 480 nm sẽ ức chế tổng hợp melatonin và ngược lại bóng tối sẽ kích thích tổng hợp và bài tiết melatonin.
Melatonin có vai trò thúc đẩy cơ thể vào trạng thái ngủ. Thụ thể melatonin có ở nhiều cơ quan khác nhau trên cơ thể, kể cả tại nhân trên giao thoa thị tạo thành một vòng phản hồi điều hòa chu kì thức ngủ. Các cấu trúc chính tham gia điều hòa chu kì thức ngủ “Nguồn: Goril S, 2011” [20] Ngoài melatonin, các hormone khác cũng tham gia điều hòa chu kì thức ngủ của cơ thể (Hình 1. Tổng hợp và giải phóng cortisol được điều hòa bởi CRH, CRH được tổng hợp tại nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi mà nhân này lại nhận tín hiệu thần kinh từ nhân giao thoa trên thị.
Do đó, cortisol không chỉ tiết theo chu kì ngày đêm rõ nét mà còn làm thúc đẩy sự thức giấc. Tại thời điểm thức giấc, nồng độ cortisol trong máu tăng từ 60 – 150% và đỉnh tiết ngày phụ thuộc tín hiệu ánh sáng. Cortisol thúc đẩy nhiều hoạt động thần kinh cao cấp, vận động và chuyển hóa. GHRH được tổng hợp tại nhân cung, sau đó bám vào thụ thể tại tuyến yên và kích thích tổng hợp GH.
Tại não bộ, GHRH thúc đẩy giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh. GHRH tác động trực tiếp lên nhân trên giao thoa thị và bài tiết GHRH bị ảnh hưởng bởi ăn uống.18 Chuyển hóa năng lượng có mối tương tác hai chiều với nhịp sinh học của cơ thể. Các hormone tham gia chuyển hóa năng lượng như insulin, leptin, adiponectin và ghrelin cũng ảnh hưởng đến nhịp sinh học, đặc biệt là ở các mô ngoại biên như gan, cơ và mỡ. Các hormone tham gia điều hòa chu kì thức ngủ “Nguồn: Lin LL, 2015” [21] Các giai đoạn của giấc ngủ Đa kí giấc ngủ là phương tiện chính để đánh giá giấc ngủ cho cả mục đính lâm sàng lẫn nghiên cứu.
Khi đo đa kí giấc ngủ, điện não đồ và các cảm biến khác sẽ giúp phân chia giấc ngủ thành các giai đoạn riêng biệt. Các giai đoạn của giấc ngủ được mô tả lần đầu vào những năm 1930, các qui tắc chính thức về phân giai đoạn giấc ngủ được phổ biến lần đầu vào năm 1968. Kể từ năm 2007, hầu hết các labo giấc ngủ đều sử dụng thuật ngữ và các qui tắc tính điểm theo hướng dẫn của Trường môn Y học Giấc ngủ Hoa Kì (AASM).17 Giấc ngủ có thể được chia thành giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) và giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (NREM) (Sơ đồ 1. Giai đoạn giấc ngủ được phân chia dựa trên qui tắc tính điểm hiện hành của AASM, trên các khoảng ghi đa kí kéo dài 30 giây.22 Các qui tắc hiện hành bắt buộc sử dụng điện não đồ, điện cơ đồ để đo trương lực cơ và điện nhãn đồ cho chuyển động của mắt, để xác định giai đoạn của giấc ngủ.
Sơ đồ minh họa các giai đoạn giấc ngủ ở người trưởng thành khỏe mạnh “Nguồn: Georgiev I, 2020” [23] Thức tỉnh Người lớn thường thức trong khoảng 2/3 thời gian của một ngày 24 giờ. Các dấu hiệu hành vi như mở mắt, chuyển động hay giao tiếp thể hiện sử tỉnh táo. Tuy nhiên, khi giảm dần hoạt động, mọi người sẽ nằm im và nhắm mắt. Thời điểm này sóng não sẽ chậm lại thành các sóng alpha ổn định ưu thế phía sau.
Các sóng này là trung gian giữa thức và ngủ. Khi các sóng này chậm dần đi là lúc giấc ngủ bắt đầu. Giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (NREM) (Hình 1.3) Đa số người trưởng thành sẽ vào giấc ngủ thông qua giai đoạn NREM. Giai đoạn NREM có thể được chia nhỏ thành 3 giai đoạn: giai đoạn N1, giai đoạn N2 và giai đoạn N3.22 Giai đoạn N1 Giấc ngủ giai đoạn N1 là quá trình chuyển đổi điển hình từ trạng thái tỉnh táo sang ngủ.