Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU TIM VÀ HỆ THỐNG MẠCH VÀNH 1. Tim Tim là một cơ quan gồm một khối cơ đặc biệt có tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu. Tim nằm trong trung thất giữa, lệch sang trái lồng ngực, đè lên cơ hoành, sau xương ức, nằm giữa hai phổi, trước thực quản và các thành phần khác của trung thất sau.
Trục của tim đi từ phía sau ra trước, hướng chếch sang trái và xuống dưới. Tim có hình tháp ba mặt, một đáy và một đỉnh. Ðáy ở trên, quay ra sau và hơi sang phải. Ðỉnh ở trước và lệch sang trái.
Hệ thống động mạch vành ở mặt ức sườn [3] Đáy tim tương ứng với mặt sau hai tâm nhĩ, ở giữa có rãnh gian nhĩ. Bên phải rãnh là tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải và dây thần kinh hoành phải. Phía trên và dưới tâm nhĩ phải lần lượt là tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, nơi hai tĩnh mạch này đổ vào tâm nhĩ phải gọi là xoang tĩnh mạch chủ. Bên trái rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ trái hoàn toàn quay ra phía sau, có tĩnh mạch phổi đổ vào và liên 3 Downloaded by NHIM BIEN (nhimbien1@gmail.com) lOMoARcPSD|39458107 quan với thực quản.
Mặt ức sườn hay mặt trước có rãnh vành chạy ngang phía trên, ngăn cách phần tâm nhĩ ở trên và phần tâm thất ở dưới. Hai bên có hai tiểu nhĩ phải và trái. Phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước, lệch sang bên phải đỉnh tim, ngăn cách tâm thất phải và tâm thất trái. Mặt ức sườn liên quan phía tước với mặt sau xương ức và các sụn sườn III đến VI bên trái.
Mặt hoành hay mặt dưới đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với thuỳ trái của gan và đáy vị. Rãnh vành ở mặt ức sườn chạy liên tiếp xuống mặt hoành, chia tim ra hai phần: phần sau là tâm nhĩ, hơi hẹp, phần trước là tâm thất, rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau ra trước và nối với rãnh gian thất trước ở bên phải đỉnh tim. Mặt phổi hay mặt trái hẹp, liên quan với phổi và màng phổi trái, dây thần kinh hoành trái. Đỉnh tim hay mỏm tim nằm chếch sang trái, bên phải đỉnh tim là khuyết đỉnh tim nơi hai rãnh gian thất trước và sau gặp nhau [10].
Hệ thống động mạch vành Hệ thống động mạch vành gồm hai nhánh chính động mạch vành phải và động mạch vành trái là nguồn cung cấp máu cho tim. Động mạch vành đi ở dưới lớp ngoại tâm mạc và trên bề mặt cơ tim. Hai động mạch thường nối nhau nhưng không nối với các động mạch lân cận. Các động mạch lớn nằm ở bề mặt của tim, các nhánh động mạch nhỏ đi sâu vào khối cơ tim và từ đó chia các nhánh nhỏ hơn, thành mao mạch chạy quanh sợi cơ tim.
Ðộng mạch vành phải (RCA) tách từ phần đầu động mạch chủ lên ngay trên lỗ van động mạch chủ. Nó đi ra trước giữa tiểu nhĩ phải ở phía sau và thân động mạch phổi ở phía trước, theo nửa phải của rãnh vành chạy xuống mặt hoành của tim đến giao điểm giữa rãnh gian thất sau và rãnh vành, cho nhánh tận là động mạch liên thất sau (PDA). Đoạn đi sau rãnh vành phân nhánh vào tâm nhĩ phải và tâm thất phải, trong đó có các nhánh đi vào nút xoang nhĩ. Động mạch chạy sang trái, cho nhánh nối với nhánh mũ của động mạch vành trái.
Động mạch liên thất sau chạy về phía đỉnh tim trong rãnh gian thất sau và tiếp nối với động mạch liên thất trước. 4 Downloaded by NHIM BIEN (nhimbien1@gmail.com) lOMoARcPSD|39458107 Ðộng mạch vành phải cấp máu cho nửa phải của tim và phần sau tâm thất trái. Động mạch vành ở mặt hoành [3] Ðộng mạch vành trái tách ra từ động mạch chủ ngay trên lỗ van động mạch chủ, qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái đi ra trước. Đoạn đầu tiên được gọi là thân chung động mạch vành trái (LM).
Sau khi xuất phát một đoạn ngắn khoảng 1 – 2cm, thân chung chia hai nhánh là nhánh liên thất trước đi trong rãnh gian thất trước đến khuyết đỉnh tim, nối với nhánh động mạch liên thất sau của động mạch vành phải và nhánh mũ theo rãnh vành giữa tâm thất trái và tâm nhĩ trái xuống mặt hoành và có thể nối với động mạch vành phải. Động mạch liên thất trước (LAD) phân nhánh vào mặt trước của hai tâm thất và các nhánh vách cấp máu cho khoảng 2/3 trước của vách gian thất. Động mạch mũ (LCX) phân nhánh vào tâm nhĩ trái và tâm thất trái, có thể có nhánh cho nút xoang nhĩ. Thân chung động mạch vành trái có thể cho một hoặc hai nhánh trung gian nằm giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ.
Nhánh trung gian có vai trò quan trọng trong thành lập tuần hoàn bàng hệ của tim [6], [10], [12]. 5 Downloaded by NHIM BIEN (nhimbien1@gmail. SINH LÝ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN Nhồi máu cơ tim (NMCT) được định nghĩa là hoại tử cơ tim trong một bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính. Khi sự thiếu máu cục bộ cơ tim xuất hiện, các tế bào cơ tim không chết ngay lập tức mà quá trình này phát triển trong một khoảng thời gian tối thiểu khoảng 20 phút.
Hoại tử hoàn toàn cơ tim xảy ra trong 2 – 4 giờ hoặc lâu hơn, tùy thuộc vào sự tạo lập tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cục bộ, tắc động mạch vành dai dẳng hay ngắt quãng, độ nhạy cảm của tế bào cơ tim với sự thiếu máu, tiền sử bệnh lý của mỗi bệnh nhân. Việc điều trị tái thông có thể đưa đến sự thay đổi cả về mặt đại thể và vi thể của bệnh lý. Trên lâm sàng không thể xác định chính xác độ sâu hoại tử của vùng cơ tim chi phối bởi động mạch vành tắc nghẽn, do đó các trường hợp nhồi máu cơ tim thường được phân loại thành hai nhóm: nhồi máu cơ tim ST chênh lên (ST-segment elevation myocardial infacrtion – STEMI) là hoại tử cơ tim chứng minh bằng sự tăng của các chỉ số sinh hóa như Troponin I, Troponin T, CK. và có sự chênh lên đoạn ST cấp tính trên điện tâm đồ, không bị đảo ngược bởi nitroglycerin và nhồi máu cơ tim ST không chênh (Non ST segment elevation myocardial infarction – NSTEMI) là hoại tử cơ tim không có sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ.
Bên cạnh đó, nhồi máu cơ tim có thể phân thành 5 loại dựa trên nguyên nhân và hoàn cảnh: Bảng 1. Phân loại phổ biến của nhồi máu cơ tim Xảy ra khi mảng xơ vữa động mạch bị Type I: Nhồi máu cơ tim tiên phát nứt vỡ, xói mòn, loét hoặc tách gây ra tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh mạch vành Xảy ra do nhu cầu oxy tăng (tăng huyết Type II: Thiếu máu cục bộ thứ phát do áp.) hoặc giảm cung (co thắt động mất cân bằng cấp máu cơ tim mạch vành, hạ huyết áp.) Đột tử do tim với triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim nhưng không có bằng Type III: Liên quan đến đột tử do tim chứng sinh hóa, không ghi nhận sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) 6 Downloaded by NHIM BIEN (nhimbien1@gmail.com) lOMoARcPSD|39458107 Dấu hiệu và triệu chứng NMCT với giá Type IVa: Nhồi máu cơ tim liên quan trị Troponin tăng > 5 lần bách phân vị đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua thứ 99 giới hạn trên hoặc tăng > 20% so da (PCI) với trị số tăng trước đó Được phát hiện thông qua chụp mạch Type IVb: Nhồi máu cơ tim liên quan vành hoặc khám nghiệm tử thi trên lâm đến huyết khối trong stent động mạch sàng thiếu máu cục bộ cơ tim cùng với vành sự tăng và/hoặc giảm của ít nhất một xét nghiệm sinh hóa. Type V: Nhồi máu cơ tim liên quan đến Dấu hiệu và triệu chứng NMCT với giá phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trị Troponin tăng > 10 lần bách phân vị (CABG) thứ 99 giới hạn trên Nhồi máu cơ tim tiên phát do huyết khối làm tắc nghẽn động mạch vành chiếm tỉ lệ cao trong dân số và thường được biết đến với tên gọi nhồi máu cơ tim trong các cộng đồng dân cư. Xơ vữa động mạch là một tình trạng bệnh lý mạn tính, khởi đầu bởi các mảng xơ vữa kích thước nhỏ và phát triển dần qua nhiều năm sống của bệnh nhân.
Các yếu tố nguy cơ kinh điển và tình trạng viêm mạn tính góp phần rất lớn trong tiến trình hình thành xơ vữa động mạch. Đa số các mảng xơ vữa không gây triệu chứng, tuy nhiên, một số khác lại tiến triển từ từ và gây nên các triệu chứng ổn định. Khi có sự dịch chuyển đột ngột của một mảng xơ vữa dễ tổn thương nhưng vẫn còn ổn định thành một mảng xơ vữa không ổn định sẽ thúc đẩy quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim gây nên hội chứng vành cấp (HCVC). Nguyên nhân do sự nứt vỡ, xói mòn, loét hoặc tách mảng xơ vữa, bộc lộ các chất hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, tạo nên thrombin và kết quả cuối cùng là sự hình thành huyết khối bao phủ mảng xơ vữa.
Huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc phần lớn lòng động mạch vành thủ phạm của vùng nhồi máu và tắc nghẽn không hoàn toàn lòng động mạch vành khác trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên thường có cấu tạo bất thường và phức tạp hơn so với mảng xơ vữa không liên quan đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Dòng chảy mạch vành bị ngắt quãng do huyết khối gây nên sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim tại vùng cấp máu. Nếu một tuần hoàn bàng hệ thích hợp được tạo lập thì hoại tử cơ tim có thể không xảy ra và lâm sàng sẽ có 7 Downloaded by NHIM BIEN (nhimbien1@gmail.com) lOMoARcPSD|39458107 những đợt tắc nghẽn mạch vành thầm lặng. Tuy nhiên, khi tình trạng thiếu máu cơ tim kéo dài thì tuần hoàn bàng hệ không ngăn cản được hậu quả cuối cùng là hoại tử cơ tim của vùng cấp máu.
Sơ đồ tiến triển hoại tử cơ tim sau khi động mạch vành bị tắc Tắc lòng mạch vành hoàn toàn dẫn đến các tổn thương xuyên thành thất tại vùng chi phối của mạch vành đó, tức là sự tổn thương chiếm toàn bộ chiều dày cơ tim từ màng ngoài tim đến nội mạc. Vùng nhồi máu sẽ bị thay đổi hoạt động khử cực cơ bản biểu hiện qua sự biến đổi của phức bộ QRS trên ECG. Đặc điểm thường gặp nhất của biến đổi này trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên là sự phát triển sóng Q tại các chuyển đạo của vùng nhồi máu.