Nghiên cứu tái thông toàn bộ mạch vành ở NMCT ST chênh lên (Khuyến cáo ESC 2023)

Luận văn nghiên cứu can thiệp tái thông toàn bộ mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo khuyến cáo mới nhất của Hội Tim mạch Châu Âu 2023.

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Nhân
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Anh Tiến
• Trường học: Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu Can thiệp Tái Thông Toàn Bộ Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp ST Chênh Lên Theo Khuyến Cáo Của Hội Tim Mạch Châu Âu Năm 2023
• Loại tài liệu: Đề cương luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên Định nghĩa và tầm quan trọng lâm sàng

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCT ST) là thể nặng nhất của hội chứng vành cấp, xảy ra khi có sự tắc hoàn toàn nhánh động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim. Đây là tình trạng cấp cứu y tế đe dọa tính mạng bệnh nhân, với tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2023, can thiệp tái thông mạch vành là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân có tổn thương đa nhánh động mạch vành. Sự tắc nghẽn các nhánh mạch vành khác nhau gây ra những biến chứng tim mạch nặng nề. Việc xác định chính xác vị trí tổn thương và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp là yếu tố quyết định sự sống còn của bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và chẩn đoán NMCT ST chênh lên

NMCT ST chênh lên được định nghĩa là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính kèm theo thay đổi điện tâm đồ đặc trưng: chênh lên ST ≥0,1mV ở ít nhất 2 chuyên tuyến liền kề. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng (đau thắt ngực kéo dài), điện tâm đồ (ECG) và xét nghiệm enzyme tim (Troponin, CK-MB). Phân suất tống máu (EF) và các thương tổn động mạch vành được đánh giá qua chụp mạch vành. Điều trị can thiệp tái thông mạch vành phải được thực hiện càng sớm càng tốt, lý tưởng là trong vòng 12 giờ từ khi bắt đầu triệu chứng.

1.2. Tầm quan trọng của tái thông mạch vành sớm

Tái thông mạch vành sớm giúp phục hồi dòng máu, giảm thiểu vùng hoại tử cơ tim và cải thiện chức năng tâm thất. Theo ESC 2023, bệnh nhân NMCT ST chênh lên cần can thiệp mạch vành nguyên bản (PCI) trong vòng 120 phút. Điều này đặc biệt quan trọng ở nhóm bệnh nhân có tổn thương đa nhánh vì chúng ta cần không chỉ tái thông mạch thủ phạm mà còn phải đánh giá và can thiệp các nhánh khác để giảm nguy cơ biến cố tim mạch lớn (MACE).

II. Tổn thương đa nhánh động mạch vành Thách thức lâm sàng

Bệnh động mạch vành tổn thương đa nhánh là tình trạng có sự hẹp hoặc tắc ≥50% ở ít nhất 2 nhánh động mạch vành chính. Những nhánh chính bao gồm động mạch vành phải (RCA), động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx) và thân chung (LM). Ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên với tổn thương đa nhánh, việc quyết định can thiệp nhánh nào, khi nào, và như thế nào là bài toán khó trong lâm sàng. Khuyến cáo ESC 2023 nhấn mạnh rằng cần phải có chiến lược can thiệp toàn diện, không chỉ tập trung vào nhánh thủ phạm gây ra sang thương cấp tính.

2.1. Phân loại tổn thương đa nhánh động mạch vành

Tổn thương đa nhánh được phân loại dựa trên vị trí, mức độ hẹp và tính chất của sang thương. Nhánh thủ phạm là nhánh gây ra NMCT cấp tính (thường có thrombus), trong khi nhánh không thủ phạm là những hẹp mạch mãn tính. Đánh giá bằng chụp mạch vành giúp xác định TIMI flow, độ hẹp, và độ phức tạp theo SYNTAX score. Các nhánh quan trọng như LAD, LM cần ưu tiên can thiệp.

2.2. Chiến lược can thiệp mạch vành toàn bộ

Theo khuyến cáo ESC 2023, can thiệp tái thông toàn bộ mạch vành (complete revascularization) ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên với tổn thương đa nhánh được khuyến cáo, với hoặc không kéo dài thời gian can thiệp tùy tình trạng bệnh nhân. Ưu tiên tái thông nhánh thủ phạm trước, sau đó đánh giá các nhánh không thủ phạm. Việc sử dụng stent cha mẹ hoặc stent dạng mạng lưới có thể giúp cải thiện kết quả lâu dài, giảm tái tắc mạch và nhu cầu can thiệp lại.

III. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu ESC 2023 về can thiệp

Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2023 đã cập nhật các khuyến cáo quan trọng về quản lý bệnh nhân NMCT ST chênh lên, đặc biệt là nhóm có tổn thương đa nhánh. Khuyến cáo này dựa trên bằng chứng từ nhiều nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn. Các điểm chính bao gồm: ưu tiên can thiệp mạch vành nguyên bản (PCI) so với thrombolytic, cần tái thông nhanh mạch thủ phạm, và nên cân nhắc can thiệp toàn bộ mạch vành ở bệnh nhân tổn thương đa nhánh. Sử dụng dual antiplatelet therapy (DAPT) và các thuốc điều trị dài hạn cũng được nhấn mạnh.

3.1. Thời điểm và phương pháp can thiệp tối ưu

Can thiệp nguyên bản (primary PCI) phải được thực hiện trong vòng 120 phút từ khi bắt đầu triệu chứng, lý tưởng nhất là 90 phút. ESC 2023 khuyến cáo can thiệp tái thông nhánh thủ phạm ngay lập tức. Đối với nhánh không thủ phạm có tổn thương đa nhánh, ESC 2023 cho phép can thiệp cùng lúc hoặc kéo dài theo tình trạng ổn định của bệnh nhân. Sử dụng stent dạng thuốc (DES) được ưa thích hơn bare metal stent (BMS) do giảm tái tắc mạch.

3.2. Điều trị dư phòng sau can thiệp

Sau khi can thiệp mạch vành thành công, bệnh nhân cần dual antiplatelet therapy (DAPT) với aspirin và P2Y12 inhibitor (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) ít nhất 12 tháng. ESC 2023 cũng khuyến cáo quản lý các yếu tố nguy cơ như huyết áp, glucose, cholesterol, bỏ thuốc lá, và thực hiện tập luyện thể dục. Theo dõi định kỳ phân suất tống máu (EF) bằng siêu âm tim để đánh giá suy tim và hướng dẫn điều trị.

IV. Kết quả lâu dài và các biến cố tim mạch sau can thiệp

Kết quả lâu dài của can thiệp tái thông toàn bộ mạch vành ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên với tổn thương đa nhánh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ phức tạp của tổn thương, mức độ hoại tử cơ tim, phân suất tống máu sau can thiệp, và tuân thủ điều trị. Các biến cố tim mạch lớn (MACE) như tái tắc mạch, suy tim, rối loạn nhịp, và tử vong tim mạch cần được theo dõi chặt chẽ. Nghiên cứu gần đây cho thấy can thiệp toàn bộ mạch vành giảm nguy cơ biến cố lặp lại so với chỉ can thiệp nhánh thủ phạm, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân ổn định về huyết động.

4.1. Đánh giá kết quả thủ thuật và chức năng tim

Tái thông mạch thành công được đánh giá bằng TIMI flow 3 (dòng chảy bình thường) ở mạch thủ phạm. Phân suất tống máu (EF) được đánh giá trước can thiệp, tại thời điểm xuất viện và 3-6 tháng sau. EF phục hồi cho thấy mô cơ tim sống sót được điều trị kịp thời. Các biến cố kỹ thuật như không đạt TIMI 3, tái tắc trong stent, hoặc cần can thiệp lại phải được ghi nhận. Theo dõi troponin và BNP giúp đánh giá mức độ hoại tử và suy tim.

4.2. Theo dõi và phòng ngừa tái phát

Bệnh nhân sau NMCT ST chênh lên cần theo dõi định kỳ: tháng 1, 3, 6, 12 sau can thiệp. Kiểm tra ECG, troponin, BNP, và siêu âm tim để đánh giá suy tim. Dual antiplatelet therapy (DAPT) phải tuân thủ đầy đủ. Phòng ngừa tái phát bao gồm kiểm soát huyết áp, mỡ máu (cholesterol, LDL-C <1.4 mmol/L), control glucose (HbA1C <7%), bỏ thuốc lá, tập luyện thể dục đều đặn, giảm cân (BMI 18.5-24.9), và quản lý stress. Tái phát NMCT hoặc tái tắc mạch cần can thiệp lại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU TIM VÀ HỆ THỐNG MẠCH VÀNH 1. Tim Tim là một cơ quan gồm một khối cơ đặc biệt có tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu. Tim nằm trong trung thất giữa, lệch sang trái lồng ngực, đè lên cơ hoành, sau xương ức, nằm giữa hai phổi, trước thực quản và các thành phần khác của trung thất sau.

Trục của tim đi từ phía sau ra trước, hướng chếch sang trái và xuống dưới. Tim có hình tháp ba mặt, một đáy và một đỉnh. Ðáy ở trên, quay ra sau và hơi sang phải. Ðỉnh ở trước và lệch sang trái.

Hệ thống động mạch vành ở mặt ức sườn [3] Đáy tim tương ứng với mặt sau hai tâm nhĩ, ở giữa có rãnh gian nhĩ. Bên phải rãnh là tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải và dây thần kinh hoành phải. Phía trên và dưới tâm nhĩ phải lần lượt là tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, nơi hai tĩnh mạch này đổ vào tâm nhĩ phải gọi là xoang tĩnh mạch chủ. Bên trái rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ trái hoàn toàn quay ra phía sau, có tĩnh mạch phổi đổ vào và liên 3 Downloaded by NHIM BIEN ([e-mail]) lOMoARcPSD|39458107 quan với thực quản.

Mặt ức sườn hay mặt trước có rãnh vành chạy ngang phía trên, ngăn cách phần tâm nhĩ ở trên và phần tâm thất ở dưới. Hai bên có hai tiểu nhĩ phải và trái. Phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước, lệch sang bên phải đỉnh tim, ngăn cách tâm thất phải và tâm thất trái. Mặt ức sườn liên quan phía tước với mặt sau xương ức và các sụn sườn III đến VI bên trái.

Mặt hoành hay mặt dưới đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với thuỳ trái của gan và đáy vị. Rãnh vành ở mặt ức sườn chạy liên tiếp xuống mặt hoành, chia tim ra hai phần: phần sau là tâm nhĩ, hơi hẹp, phần trước là tâm thất, rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau ra trước và nối với rãnh gian thất trước ở bên phải đỉnh tim. Mặt phổi hay mặt trái hẹp, liên quan với phổi và màng phổi trái, dây thần kinh hoành trái. Đỉnh tim hay mỏm tim nằm chếch sang trái, bên phải đỉnh tim là khuyết đỉnh tim nơi hai rãnh gian thất trước và sau gặp nhau [10].

Hệ thống động mạch vành Hệ thống động mạch vành gồm hai nhánh chính động mạch vành phải và động mạch vành trái là nguồn cung cấp máu cho tim. Động mạch vành đi ở dưới lớp ngoại tâm mạc và trên bề mặt cơ tim. Hai động mạch thường nối nhau nhưng không nối với các động mạch lân cận. Các động mạch lớn nằm ở bề mặt của tim, các nhánh động mạch nhỏ đi sâu vào khối cơ tim và từ đó chia các nhánh nhỏ hơn, thành mao mạch chạy quanh sợi cơ tim.

Ðộng mạch vành phải (RCA) tách từ phần đầu động mạch chủ lên ngay trên lỗ van động mạch chủ. Nó đi ra trước giữa tiểu nhĩ phải ở phía sau và thân động mạch phổi ở phía trước, theo nửa phải của rãnh vành chạy xuống mặt hoành của tim đến giao điểm giữa rãnh gian thất sau và rãnh vành, cho nhánh tận là động mạch liên thất sau (PDA). Đoạn đi sau rãnh vành phân nhánh vào tâm nhĩ phải và tâm thất phải, trong đó có các nhánh đi vào nút xoang nhĩ. Động mạch chạy sang trái, cho nhánh nối với nhánh mũ của động mạch vành trái.

Động mạch liên thất sau chạy về phía đỉnh tim trong rãnh gian thất sau và tiếp nối với động mạch liên thất trước. 4 Downloaded by NHIM BIEN ([e-mail]) lOMoARcPSD|39458107 Ðộng mạch vành phải cấp máu cho nửa phải của tim và phần sau tâm thất trái. Động mạch vành ở mặt hoành [3] Ðộng mạch vành trái tách ra từ động mạch chủ ngay trên lỗ van động mạch chủ, qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái đi ra trước. Đoạn đầu tiên được gọi là thân chung động mạch vành trái (LM).

Sau khi xuất phát một đoạn ngắn khoảng 1 – 2cm, thân chung chia hai nhánh là nhánh liên thất trước đi trong rãnh gian thất trước đến khuyết đỉnh tim, nối với nhánh động mạch liên thất sau của động mạch vành phải và nhánh mũ theo rãnh vành giữa tâm thất trái và tâm nhĩ trái xuống mặt hoành và có thể nối với động mạch vành phải. Động mạch liên thất trước (LAD) phân nhánh vào mặt trước của hai tâm thất và các nhánh vách cấp máu cho khoảng 2/3 trước của vách gian thất. Động mạch mũ (LCX) phân nhánh vào tâm nhĩ trái và tâm thất trái, có thể có nhánh cho nút xoang nhĩ. Thân chung động mạch vành trái có thể cho một hoặc hai nhánh trung gian nằm giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ.

Nhánh trung gian có vai trò quan trọng trong thành lập tuần hoàn bàng hệ của tim [6], [10], [12]. 5 Downloaded by NHIM BIEN (nhimbien1@gmail. SINH LÝ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN Nhồi máu cơ tim (NMCT) được định nghĩa là hoại tử cơ tim trong một bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính. Khi sự thiếu máu cục bộ cơ tim xuất hiện, các tế bào cơ tim không chết ngay lập tức mà quá trình này phát triển trong một khoảng thời gian tối thiểu khoảng 20 phút.

Hoại tử hoàn toàn cơ tim xảy ra trong 2 – 4 giờ hoặc lâu hơn, tùy thuộc vào sự tạo lập tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cục bộ, tắc động mạch vành dai dẳng hay ngắt quãng, độ nhạy cảm của tế bào cơ tim với sự thiếu máu, tiền sử bệnh lý của mỗi bệnh nhân. Việc điều trị tái thông có thể đưa đến sự thay đổi cả về mặt đại thể và vi thể của bệnh lý. Trên lâm sàng không thể xác định chính xác độ sâu hoại tử của vùng cơ tim chi phối bởi động mạch vành tắc nghẽn, do đó các trường hợp nhồi máu cơ tim thường được phân loại thành hai nhóm: nhồi máu cơ tim ST chênh lên (ST-segment elevation myocardial infacrtion – STEMI) là hoại tử cơ tim chứng minh bằng sự tăng của các chỉ số sinh hóa như Troponin I, Troponin T, CK. và có sự chênh lên đoạn ST cấp tính trên điện tâm đồ, không bị đảo ngược bởi nitroglycerin và nhồi máu cơ tim ST không chênh (Non ST segment elevation myocardial infarction – NSTEMI) là hoại tử cơ tim không có sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ.

Bên cạnh đó, nhồi máu cơ tim có thể phân thành 5 loại dựa trên nguyên nhân và hoàn cảnh: Bảng 1. Phân loại phổ biến của nhồi máu cơ tim Xảy ra khi mảng xơ vữa động mạch bị Type I: Nhồi máu cơ tim tiên phát nứt vỡ, xói mòn, loét hoặc tách gây ra tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh mạch vành Xảy ra do nhu cầu oxy tăng (tăng huyết Type II: Thiếu máu cục bộ thứ phát do áp.) hoặc giảm cung (co thắt động mất cân bằng cấp máu cơ tim mạch vành, hạ huyết áp.) Đột tử do tim với triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim nhưng không có bằng Type III: Liên quan đến đột tử do tim chứng sinh hóa, không ghi nhận sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) 6 Downloaded by NHIM BIEN ([e-mail]) lOMoARcPSD|39458107 Dấu hiệu và triệu chứng NMCT với giá Type IVa: Nhồi máu cơ tim liên quan trị Troponin tăng > 5 lần bách phân vị đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua thứ 99 giới hạn trên hoặc tăng > 20% so da (PCI) với trị số tăng trước đó Được phát hiện thông qua chụp mạch Type IVb: Nhồi máu cơ tim liên quan vành hoặc khám nghiệm tử thi trên lâm đến huyết khối trong stent động mạch sàng thiếu máu cục bộ cơ tim cùng với vành sự tăng và/hoặc giảm của ít nhất một xét nghiệm sinh hóa. Type V: Nhồi máu cơ tim liên quan đến Dấu hiệu và triệu chứng NMCT với giá phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trị Troponin tăng > 10 lần bách phân vị (CABG) thứ 99 giới hạn trên Nhồi máu cơ tim tiên phát do huyết khối làm tắc nghẽn động mạch vành chiếm tỉ lệ cao trong dân số và thường được biết đến với tên gọi nhồi máu cơ tim trong các cộng đồng dân cư. Xơ vữa động mạch là một tình trạng bệnh lý mạn tính, khởi đầu bởi các mảng xơ vữa kích thước nhỏ và phát triển dần qua nhiều năm sống của bệnh nhân.

Các yếu tố nguy cơ kinh điển và tình trạng viêm mạn tính góp phần rất lớn trong tiến trình hình thành xơ vữa động mạch. Đa số các mảng xơ vữa không gây triệu chứng, tuy nhiên, một số khác lại tiến triển từ từ và gây nên các triệu chứng ổn định. Khi có sự dịch chuyển đột ngột của một mảng xơ vữa dễ tổn thương nhưng vẫn còn ổn định thành một mảng xơ vữa không ổn định sẽ thúc đẩy quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim gây nên hội chứng vành cấp (HCVC). Nguyên nhân do sự nứt vỡ, xói mòn, loét hoặc tách mảng xơ vữa, bộc lộ các chất hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, tạo nên thrombin và kết quả cuối cùng là sự hình thành huyết khối bao phủ mảng xơ vữa.

Huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc phần lớn lòng động mạch vành thủ phạm của vùng nhồi máu và tắc nghẽn không hoàn toàn lòng động mạch vành khác trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên thường có cấu tạo bất thường và phức tạp hơn so với mảng xơ vữa không liên quan đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Dòng chảy mạch vành bị ngắt quãng do huyết khối gây nên sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim tại vùng cấp máu. Nếu một tuần hoàn bàng hệ thích hợp được tạo lập thì hoại tử cơ tim có thể không xảy ra và lâm sàng sẽ có 7 Downloaded by NHIM BIEN ([e-mail]) lOMoARcPSD|39458107 những đợt tắc nghẽn mạch vành thầm lặng. Tuy nhiên, khi tình trạng thiếu máu cơ tim kéo dài thì tuần hoàn bàng hệ không ngăn cản được hậu quả cuối cùng là hoại tử cơ tim của vùng cấp máu.

Sơ đồ tiến triển hoại tử cơ tim sau khi động mạch vành bị tắc Tắc lòng mạch vành hoàn toàn dẫn đến các tổn thương xuyên thành thất tại vùng chi phối của mạch vành đó, tức là sự tổn thương chiếm toàn bộ chiều dày cơ tim từ màng ngoài tim đến nội mạc. Vùng nhồi máu sẽ bị thay đổi hoạt động khử cực cơ bản biểu hiện qua sự biến đổi của phức bộ QRS trên ECG. Đặc điểm thường gặp nhất của biến đổi này trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên là sự phát triển sóng Q tại các chuyển đạo của vùng nhồi máu.