ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hội chứng phức tạp, hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp…Hiện nay, suy tim đang trở thành vấn đề quan tâm lớn với các quốc gia do số lượng bệnh nhân suy tim có xu hướng tăng lên và gánh nặng bệnh tật do suy tim gây ra. Báo cáo của hội tim mạch Mỹ cho thấy số lượng bệnh nhân suy tim tại Mỹ khoảng 5,1 triệu người [23]. Tỷ lệ mắc suy tim ở châu Âu chiếm xấp xỉ 1 – 2% dân số trưởng thành và tăng lên trên 10% đối với người trên 70 tuổi [49]. Tại Viêt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng ước tính có khoảng 320 000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim, khoảng 1 – 1,5% dân số.
Ước tính chi phí điều trị suy tim tại nước ta lên tới 96 triệu USD/năm [98]. Phần lớn khuyến cáo điều trị tập trung vào bệnh nhân suy tim tâm thu do các thử nghiệm lâm sàng thường lựa chọn bệnh nhân suy tim tâm thu là đối tượng nghiên cứu. Hiện nay, các hướng dẫn điều trị tương đối thống nhất về lựa chọn thuốc và liều đích của các thuốc điều trị suy tim trên đối tượng bệnh nhân này. Bên cạnh sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng, hành vi tự chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong quản lý suy tim ngoại trú.
Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính của Bộ Y tế năm 2016 nhấn mạnh vai trò của kỹ năng và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân trong quản lý suy tim ngoại trú [2]. Mặc dù đã có hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân suy tim được sử dụng các thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin (ACEI/ARB), chẹn beta (BB), đối kháng minelarocorticoid (MRA) và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc trên với liều đích khuyến cáo còn tương đối thấp. Nghiên cứu TSOC – HFrEF tại Đài Loan cho thấy khoảng 60% bệnh nhân suy tim tâm thu được chỉ định các thuốc ACEI/ARB và BB và chỉ một nửa số bệnh nhân sử dụng ACEI/ARB, BB được dùng liều đích [12]. Phân tích gộp trên 14 354 bệnh nhân suy tim cho thấy chỉ có ½ bệnh nhân suy tim tâm thu được sử dụng liều ACEI/ARB > 50% liều đích và 1⁄3 bệnh nhân suy tim tâm thu được sử dụng liều BB > 50% liều đích khuyến cáo [18].
Đối với hành vi tự chăm sóc, dữ liệu từ những nghiên cứu lớn cho thấy có tới 60% bệnh nhân suy tim không tuân thủ dùng thuốc và 80% bệnh nhân 1 suy tim không tuân thủ các khuyến cáo điều trị về chế độ ăn, thay đổi lối sống [15], [78]. Như vậy, quản lý bệnh nhân suy tim ngoại trú còn rất nhiều vấn đề cần quan tâm, từ việc kê đơn tuân thủ hướng dẫn điều trị tới hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân. Chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội đang quản lý một số lượng bệnh nhân suy tim tâm thu. Một số hoạt động trong chương trình được triển khai như thành lập phòng khám quản lý suy tim, bước đầu xây dựng hệ thống bệnh án điện tử, tổ chức thường quy các buổi tư vấn giáo dục bệnh nhân hay thiết lập đường dây điện thoại để bệnh nhân liên lạc khi cần tư vấn của nhân viên y tế.
Để tổng kết một số kết quả của chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc, kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú. Đánh giá kiến thức, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 1.
Định nghĩa suy tim Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam: “suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)”[4]. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu năm 2016 định nghĩa: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi), có thể kèm theo một số dấu hiệu (như tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại vi) gây ra do các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, kết quả làm giảm cung lượng tim và tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc căng thẳng”[55]. Các định nghĩa hiện nay về suy tim vẫn tập trung vào giai đoạn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng này, bệnh nhân có thể có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (như giảm chức năng thất trái) mà không có kèm theo triệu chứng.
Việc phát hiện các dấu hiệu này đóng vai trò quan trọng bởi chúng liên quan tới tiên lượng của bệnh nhân. Khởi đầu điều trị sớm khi phát hiện ra các bất thường này làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nhưng không có triệu chứng [55]. Dịch tễ suy tim Báo cáo của Hội tim mạch Mỹ ước tính số bệnh nhân suy tim tại Mỹ là 5,1 triệu người [23]. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mới mắc tương đối ổn định trong các năm trở lại đây với khoảng 650 000 ca/năm.
Suy tim thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) và tỷ lệ mắc mới suy tim cũng tăng theo tuổi. Mặc dù đã được cải thiện nhưng tỷ lệ tử vong do suy tim sau 5 năm vẫn ở mức 50%. Suy tim là nguyên nhân chính của hơn một triệu trường hợp nhập viện mỗi năm tại Mỹ [92]. 3 Tại châu Âu, bệnh nhân suy tim chiếm xấp xỉ 1 – 2% dân số trưởng thành.
Tỷ lệ này tăng lên trên 10% ở người cao tuổi (> 70 tuổi) [49]. Nguy cơ mắc suy tim ở độ tuổi 55 đối với nam và nữ lần lượt là 33% và 28% [9]. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim. Nếu như ở các nước đã phát triển, suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh mạch vành), đái tháo đường, COPD thì ở Việt Nam có thêm đặc điểm là suy tim do các bệnh lý lây nhiễm, bệnh van tim do thấp tim… Do đó, bệnh nhân suy tim Việt Nam thường trẻ hơn và thường chỉ được phát hiện khi nhập viện trong tình trạng khó thở nặng.
Ước tính chi phí điều trị suy tim tại nước ta lên tới 96 triệu USD/năm [98]. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa vào phân suất tống máu thất trái (LVEF) trên siêu âm tim [55]: - Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF): LVEF < 40%. - Suy tim phân suất tống máu tầm trung (HFmrEF): LVEF 40 – 49%. - Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥ 50% Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương [4].
Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim thường không đặc hiệu nên không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác. Tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian. Triệu chứng và dấu hiệu suy tim ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi, béo phì hoặc có các bệnh phổi mạn tính có thể khó xác định hơn bệnh nhân suy tim thông thường. Bệnh nhân suy tim trẻ thường có các nguyên nhân gây bệnh khác, do đó các triệu chứng lâm sàng cũng có sự khác biệt so với bệnh nhân cao tuổi [3], [88].1 trình bày một số triệu chứng, dấu hiệu điển hình và không điển hình của suy tim.
Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim [55] Triệu chứng Dấu hiệu Điển hình Đặc hiệu Khó thở Tĩnh mạch cảnh nổi Khó thở tư thế Phản hồi gan - cảnh Khó thở kịch phát về đêm Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop) Giảm dung nạp gắng sức Diện đập mỏm tim lệch Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi sau khi gắng sức Phù chân Ít điển hình Ít đặc hiệu Ho về đêm Tăng cân (> 2 kg/tuần) Thở khò khè Giảm cân (trong suy tim tiến triển) Cảm giác sưng phồng (bloated) Mất mô (suy mòn) Ăn mất ngon Tiếng thổi tim Lẫn lộn (đặc biệt người cao tuổi) Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương Trầm cảm cùng, bìu) Đánh trống ngực Ran phổi Choáng váng Tràn dịch màng phổi Ngất Nhịp tim nhanh Mạch không đều Thở nhanh Gan to Cổ trướng Chi lạnh Thiểu niệu Huyết áp kẹp 1. Điều trị suy tim tâm thu 1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống; ngăn ngừa nhập viện và giảm tử vong [55]. Các khuyến cáo trong điều trị suy tim tâm thu Hầu hết các khuyến cáo điều trị suy tim hiện nay tập trung vào bệnh nhân suy tim tâm thu [4], [55], [91].
Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả quả thuốc thường lựa chọn đối tượng bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF). Lưu 5 đồ điều trị suy tim tâm thu theo hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch châu Âu 2016 được trình bày trong Hình 1. Các nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI), chẹn beta (BB) và đối kháng thụ thể minelarocorticoid (MRA) đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong và được khuyến cáo với tất các bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp. Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo với bệnh nhân suy tim tâm thu không dung nạp với ACEI hoặc bệnh nhân sử dụng ACEI nhưng không dung nạp MRA do các bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong chưa thống nhất giữa các nghiên cứu [55].
Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu (HFrEF) 6 1. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu 1.