Tỷ lệ suy dinh dưỡng và yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ICU

Luận văn phân tích tỷ lệ suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa hồi sức tích cực, cung cấp dữ liệu y khoa quan trọng.

• Tác giả: Dương Xuân Nguyện
• Người hướng dẫn: Trương Dương Tiển
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
• Đề tài: Tỷ lệ suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Khái niệm và tầm quan trọng

Suy dinh dưỡng là một vấn đề lâm sàng nghiêm trọng ở bệnh nhân nằm ICU, đặc biệt là những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng này xảy ra khi cơ thể không nhận được đủ năng lượng và chất dinh dưỡng cần thiết, dẫn đến suy giảm chức năng miễn dịch và kéo dài thời gian hồi phục. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại ICU khá cao, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong. Việc phát hiện sớm và can thiệp kip thời trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng là chìa khóa để cải thiện tiên lượng bệnh. Hiểu rõ về suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết giúp các nhân viên y tế lập kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt năng lượng, protein và các chất vi lượng. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại ICU, suy dinh dưỡng phát triển nhanh chóng do nhu cầu chuyển hóa tăng cao, giảm tiêu thụ thực phẩm và mất cân bằng chất dinh dưỡng. Các triệu chứng bao gồm giảm cân, teo cơ, suy giảm miễn dịch. Đây là một tình trạng phổ biến và đáng lo ngại trong môi trường ICU.

1.2. Tầm quan trọng của sàng lọc dinh dưỡng sớm

Sàng lọc suy dinh dưỡng sớm ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết giúp xác định nguy cơ cao để can thiệp kip thời. Công cụ như Nutric Score được sử dụng để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng và xác định những bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng tích cực. Phát hiện sớm góp phần giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm ICU và cải thiện tiên lượng lâm sàng.

II. Các yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Các yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại ICU rất đa dạng và phức tạp. Tuổi tác, giới tính, tiền căn bệnh lý và tình trạng sụt cân trước đó là những yếu tố lâm sàng quan trọng. Ngoài ra, các chỉ số sinh hóa như albumin, prealbumin, huyết sắc tố và bạch cầu cũng phản ánh tình trạng dinh dưỡng. Sự hiện diện của loét tì đè, teo cơ và teo mỡ dưới da là những dấu hiệu lâm sàng của suy dinh dưỡng nặng. Thời gian nằm ICU, sử dụng thở máy và các biến chứng liên quan cũng ảnh hưởng đáng kể.

2.1. Các yếu tố nhân khẩu học và lâm sàng

Tuổi cao, giới tính nam và tiền căn bệnh là những yếu tố làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Sụt cân trong 6 tháng trước nhập viện, sự hiện diện của teo cơ và teo mỡ dưới da là những dấu hiệu quan trọng cần đánh giá. Tình trạng phù cũng có liên quan mật thiết đến suy dinh dưỡng.

2.2. Các chỉ số sinh hóa và hô hấp liên quan

Albumin thấp, prealbumin giảm và huyết sắc tố thấp là những chỉ số sinh hóa phản ánh suy dinh dưỡng nặng. Đồng thời, thời gian thở máy kéo dài, thời gian nằm ICU lâu và nằm viện lâu đều liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

III. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại ICU sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để có cái nhìn toàn diện. Chỉ số khối cơ thể (BMI) là công cụ đơn giản, nhanh chóng nhưng có giới hạn ở bệnh nhân ICU. SGA (Subjective Global Assessment) kết hợp đánh giá lâm sàng và tiền sử để phân loại tình trạng dinh dưỡng. Nutric Score được khuyến cáo sử dụng để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng và tiên lượng kết quả điều trị. Phân tích thành phần cơ thể, đo các chỉ số nhân trắc học, và các biomarker sinh hóa cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng dinh dưỡng.

3.1. Công cụ sàng lọc và đánh giá cơ bản

BMI, SGA và Nutric Score là những công cụ chính trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. BMI dùng để phân loại suy dinh dưỡng nhẹ, vừa, nặng dựa trên cân nặng và chiều cao. SGA đánh giá lâm sàng toàn diện bao gồm tiền sử cân nặng, thay đổi lượng ăn, triệu chứng đường ruột. Nutric Score cụ thể hơn cho bệnh nhân ICU, giúp xác định những người có nguy cơ cao cần can thiệp dinh dưỡng.

3.2. Các chỉ số và dấu ấn sinh hóa

Albumin, prealbumin, bạch cầu và các vi lượng là những dấu ấn sinh hóa quan trọng phản ánh suy dinh dưỡng. Các chỉ số nhân trắc học như độ dày nếp da, vòng cơ cánh tay cung cấp thông tin về dự trữ mỡ và protein cơ. Phân tích BIA đo được thành phần nước, cơ và mỡ, giúp đánh giá chi tiết tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

IV. Chiến lược can thiệp và hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại ICU phải được thực hiện sớm và có tính cá nhân hóa cao. Các hiệp hội dinh dưỡng quốc tế khuyến cáo cung cấp năng lượng phù hợp với nhu cầu, đặc biệt là protein để duy trì khối lượng cơ. Chế độ ăn phải được điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng, khả năng tiêu hóa và hấp thu của bệnh nhân. Sử dụng hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng, ống thông hoặc truyền tĩnh mạch toàn bộ tùy theo tình trạng bệnh nhân. Theo dõi thường xuyên tình trạng dinh dưỡng và điều chỉnh chế độ ăn là cần thiết để đạt kết quả tối ưu.

4.1. Nguyên tắc cung cấp dinh dưỡng và chế độ ăn

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nên bắt đầu sớm trong 24-48 giờ nhập ICU. Cung cấp năng lượng từ 25-30 kcal/kg cân nặng lý tưởng mỗi ngày, với protein 1.2-2.0 g/kg để duy trì khối lượng cơ. Chế độ ăn ưu tiên đường miệng nếu khả năng tiêu hóa bình thường, kế đó là ống thông và cuối cùng là truyền tĩnh mạch.

4.2. Theo dõi và điều chỉnh chế độ ăn

Theo dõi tình trạng dinh dưỡng hàng tuần bằng cách đánh giá cân nặng, chỉ số sinh hóa và các dấu hiệu lâm sàng. Điều chỉnh chế độ ăn dựa trên dung nạp của bệnh nhân, các biến chứng đường tiêu hóa và kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Cộng tác giữa các bác sĩ, điều dưỡng và chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng dinh dƣỡng là sự cân bằng giữa việc cung cấp các chất dinh dƣỡng cho một cá thể và sự tiêu thụ các chất đó cho các quá trình tăng trƣởng, sinh sản và duy trì sức khỏe. Suy dinh dƣỡng là một trạng thái mất cân bằng về năng lƣợng protein và các chất dinh dƣỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh sẵn có1. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh suy dinh dƣỡng làm giảm chức năng miễn dịch và hô hấp đồng thời làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm lành các vết thƣơng, bung vết mổ, kéo dài thời gian thở máy, hoặc xì rò sau phẫu thuật đƣờng tiêu hóa, kéo dài thời gian nằm viện cũng nhƣ tăng chi phí điều trị 2,3. Suy dinh dƣỡng đƣợc xem nhƣ một vấn đề phổ biến thƣờng xảy ra khi bệnh nhân phải nằm viện kéo dài đặc biệt trên các bệnh nhân phải phẫu thuật hoặc bệnh nặng tại các khoa hồi sức.

Tỉ lệ suy dinh dƣỡng của những bệnh nhân này có thể dao động từ 50,8% đến 78,1% tại các nƣớc đang phát triển tùy theo thang điểm đánh giá4–7. Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa hồi sức tích cực, thì đa số là bệnh nhân nặng có tình trạng stress chuyển hóa cao, tình trạng dị hóa cao. Do đó, dinh dƣỡng cho những bệnh nhân này càng đóng vai trò quan trọng. Suy dinh dƣỡng ở đối tƣợng này sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, kéo dài thời gian thở máy, giảm tác dụng của kháng sinh, giảm khả năng lành vết loét…8,9, kết cục làm tăng thời gian nằm hồi sức tích cực, tăng chi phí điều trị và gia tăng tỉ lệ tử vong.

Vì vậy, đánh giá suy dinh dƣỡng, cân bằng năng lƣợng và protein ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khi mới nhập khoa hồi sức tích cực cũng nhƣ trong quá trình điều trị nội trú là rất cần thiết. Đồng thời xây dựng kế hoạch cung cấp dinh dƣỡng đúng và đủ ngay từ đầu cho bệnh. 2 nhân sẽ góp phần cải thiện thời gian nằm viện, chi phí nằm viện, các biến chứng của bệnh và giảm tỷ lệ tử vong 5,10,11. Tại Việt Nam, trong lĩnh vực Hồi sức nội khoa có rất ít các nghiên cứu về dinh dƣỡng, đặc biệt với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết - bệnh phổ biến nhất tại các khoa Hồi sức tích cực.

Hiện nay, các nghiên cứu liên quan suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vẫn còn hạn chế. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ―Tỷ lệ suy dinh dƣỡng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực‖, nhằm cung cấp thêm dữ liệu về suy dinh dƣỡng và các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhiễm khuẩn huyết trong lĩnh vực hồi sức. Với các kết quả của nghiên cứu giúp đƣa ra đƣợc những nhận định sớm về tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân đồng thời có những quyết định can thiệp dinh dƣỡng kịp thời, góp phần cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu đƣợc tiến hành với hai mục tiêu: 1.

Xác định tỷ lệ suy dinh dƣỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khi nhập khoa hồi sức tích cực. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dƣỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng về suy dinh dƣỡng 1.1 Định nghĩa suy dinh dƣỡng Với cách tiếp cận dinh dƣỡng theo điều trị bằng cách đƣa ra ―tại điểm nào thì suy dinh dƣỡng tƣơng tác với chức năng và làm giảm kết quả lâm sàng, và ở mức nào thì hỗ trợ dinh dƣỡng tạo ra sự khác biệt‖12? ESPEN đã đề xuất định nghĩa suy dinh dƣỡng nhƣ sau: ―một tình trạng thiếu cung cấp hay hấp thu dinh dƣỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ tự do và khối cơ) làm giảm chức năng về tinh thần và thể chất và suy giảm kết quả lâm sàng từ bệnh‖13. Trong thực hành lâm sàng, không chỉ thực phẩm là yếu tố gây suy dinh dƣỡng, mà tỷ lệ tăng tiêu thụ dƣỡng chất do các quá trình dị hóa cũng là một yếu tố quan trọng gây suy dinh dƣỡng chẳng hạn nhƣ: chấn thƣơng và viêm.

Suy dinh dƣỡng do ăn quá ít rất dễ phục hồi bằng hỗ trợ dinh dƣỡng, nhƣng trong suốt giai đoạn dị hóa của bệnh, cân bằng năng lƣợng và nitơ âm tính không thể phục hồi chỉ bằng liệu pháp dinh dƣỡng, ngay cả khi đƣợc nuôi ăn dƣ thừa. Chỉ khi giai đoạn viêm bắt đầu hồi phục mới có thể phục hồi các mô đã mất12. Theo Ủy Ban Hƣớng Dẫn Đồng Thuận Quốc Tế đƣa ra một chẩn đoán dựa trên nguyên nhân của tình trạng đói ở ngƣời trƣởng thành và tình trạng suy dinh dƣỡng cho bệnh trong thực hành lâm sàng. ―Suy dinh dƣỡng do đói‖ là khi có tình trạng đói mạn tính không có tình trạng viêm, còn ―suy dinh dƣỡng do bệnh mạn tính‖ khi có tình trạng viêm ở mức độ nhẹ dến vừa và ―suy dinh dƣỡng do tổn thƣơng hay bệnh cấp tính‖ xảy ra khi có tình trạng viêm cấp tính nặng 1,3,12.

Cả hai định nghĩa đều có hiệu lực và nên đƣợc đánh giá cùng nhau. Tuy nhiên, điều quan trọng là ở bất cứ định nghĩa nào nên có hƣớng dẫn điều trị và. 4 có định hƣớng cho các nhà lâm sàng trong vấn đề lựa chọn phƣơng pháp can thiệp dinh dƣỡng có lợi hơn cho bệnh nhân. Suy dinh dƣỡng và bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh nhân khoa hồi sức tích cực là những bệnh nhân có stress chuyển hóa cao, có nguy cơ cao suy dinh dƣỡng, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân hồi sức tích cực khoảng 50%.

Suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân hồi sức tích cực đồng nghĩa với sự gia tăng thời gian nằm viện, tăng thời gian thở máy, tăng các biến chứng (nhƣ nhiễm khuẩn, loét tì đè), tăng chi phí điều trị và cuối cùng là tăng tỉ lệ tử vong.1 Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn Bệnh nhân khoa hồi sức tích cực thƣờng có sự stress oxy hóa, phản ứng viêm nặng, suy giảm chức năng miễn dịch ở tế bào và rối loạn chức năng ở mức ty thể. Sự mất cân bằng giữa cung cấp dinh dƣỡng và đáp ứng với stress ở bệnh nhân sẽ dẫn đến suy dinh dƣỡng tiến triển nhanh. Tình trạng dinh dƣỡng nghèo nàn sẽ làm suy yếu hệ thống miễn dịch dẫn tới tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan và tử vong. Suy dinh dƣỡng còn là nguyên nhân chính ảnh hƣởng đến sự rối loạn chức năng hàng rào ruột.

Đói lâu dài dẫn đến teo và thay đổi vi nhung mao ở ruột, dẫn đến sự di trú của vi khuẩn ở thành ruột vào máu và gây ra nhiễm khuẩn huyết 14,15.2 Suy dinh dưỡng làm tăng biến chứng sau mổ Suy dinh dƣỡng tác động đến sự hồi phục của bệnh nhân, làm pha viêm kéo dài hơn, giảm tăng trƣởng của nguyên bào sợi, giảm tổng hợp collagen. Suy dinh dƣỡng còn làm suy yếu sức cơ, giảm chức năng các cơ hô hấp. Do đó, suy dinh dƣỡng có liên quan đến thời gian nằm hồi sức tích cực và thời gian thở máy. Các biến chứng nặng nhƣ suy thận cấp, viêm phổi, suy hô hấp và nhiễm khuẩn cũng liên quan đến suy dinh dƣỡng11.

Theo Shiroar M và Mohandas16, suy dinh dƣỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ ở bệnh nhân. 5 phẫu thuật bệnh lý ung thƣ. Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsorcho thấy nhóm bệnh nhân có sụt cân hơn 10% có nhiều biến chứng sau mổ hơncác nhóm khác (p < 0,05)17. Tại Việt Nam, Phạm Văn Năng báo cáo biến chứng sau mổ ở nhóm suy dinh dƣỡng nặng cao hơn so với các nhóm còn lại18.3 Suy dinh dưỡng làm tăng thời gian nằm viện Do tăng biến chứng, bệnh nhân suy dinh dƣỡng phải nằm viện lâu hơn và thời gian này có thể tăng từ 40% - 70%19.

Robinson cho thấy bệnh nhân có tình trạng dinh dƣỡng kém lúc nhập viện tăng 30% thời gian nằm viện20. Theo Pirlich nghiên cứu trên 1.886 bệnh nhân cho thấy suy dinh dƣỡng làm tăng thời gian nằm viện lên 43% (p < 0,001)21. Weinsier cho thấy thời gian nằm viện ở nhóm suy dinh dƣỡng dài gấp đôi ở nhóm không suy dinh dƣỡng. Cũng theo tác giả này thì bệnh nhân suy dinh dƣỡng nặng có thời gian nằm viện gấp 5 lần bệnh nhân dinh dƣỡng tốt22.4 Suy dinh dưỡng làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỉ lệ tử vong Suy dinh dƣỡng ảnh hƣởng xấu đến chất lƣợng cuộc sống.

Điều này là do rối loạn chức năng cơ mà thể hiện là giảm sức cầm nắm và sức cơ chung của toàn cơ thể. Sức cầm nắm có tƣơng quan với lƣợng đạm toàn cơ thể. Giảm sức cơ này cũng tiên lƣợng tình trạng giảm chức năng ở bệnh nhân điều trị nội trú23. Gupta nghiên cứu tiên lƣợng ở bệnh nhân ung thƣ đại trực tràng tiến triển cho thấy nhóm dinh dƣỡng tốt có thời gian sống còn dài hơn.

Cederholm cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm suy dinh dƣỡnglà 44% so với 18% ở nhóm không suy dinh dƣỡng24. Ngoài ra cũng có tƣơng quan chặt giữa suy dinh dƣỡngvà tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh lý nhƣ HIV AIDS, bệnh gan mạn, ung thƣ, COPD25.5 Suy dinh dưỡng làm tăng chi phí điều trị Do tăng thời gian nằm viện và phải điều trị chuyên sâu hơn, nên bệnh nhân suy dinh dƣỡng cũng tăng chi phí điều trị. Braunschweig C cho thấy. 6 bệnh nhân suy dinh dƣỡng có chi phí điều trị, tỷ lệ biến chứng cũng cao hơn so với nhóm dinh dƣỡng tốt.

Và chi phí này đối với bệnh nhân suy dinh dƣỡng cao hơn từ 60% đến 300% so với bệnh nhân có tình trạng dinh dƣỡng tốt. Điều trị dinh dƣỡng ở bệnh nhân suy dinh dƣỡng làm giảm trung bình 2,5 ngày nằm viện. Tucker cho thấy là hỗ trợ dinh dƣỡng làm tiết kiệm 8.300 đô la Mỹ cho mỗi giƣờng bệnh trong một năm 7,22,26.2 Nhiễm khuẩn huyết 1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không đƣợc điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn. Rối loạn chức năng nội tạng có thể đƣợc xác định là sự thay đổi cấp tính trong tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm khuẩn.

Điểm SOFA ban đầu có thể đƣợc giả định là 0 ở những bệnh nhân không đƣợc biết là có rối loạn chức năng cơ quan từ trƣớc. Điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong khoảng 10% ở nhóm bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn.