Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin tại Vĩnh Phúc

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin tại BVĐK Vĩnh Phúc, cung cấp số liệu, đánh giá xu hướng và kiến nghị lâm sàng.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Liên
• Người hướng dẫn: TS. Lê Bá Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Vancomycin và ứng dụng lâm sàng

Vancomycin là một kháng sinh glycopeptide có vai trò quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương, đặc biệt là những chủng đề kháng methicillin. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, vancomycin được sử dụng rộng rãi trong các khoa lâm sàng với mục đích điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Cấu trúc hóa học của vancomycin cho phép nó ức chế quá trình tổng hợp thành phần peptidoglycan của thành tế bào vi khuẩn. Dược động học của vancomycin tuân theo mô hình hai ngăn, với thời gian bán huỷ khoảng 4-6 giờ ở bệnh nhân bình thường. Nồng độ đáy (Ctrough) được coi là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị và tránh tác dụng phụ.

1.1. Cấu trúc và dược động học

Vancomycin là glycopeptide với cấu trúc phức tạp, không được hấp thụ qua đường tiêu hóa nên chỉ dùng đường truyền tĩnh mạch. Liều dùng vancomycin thường dao động từ 15-20 mg/kg/lần, mỗi 8-12 giờ tùy vào tình trạng thận. Nồng độ huyết thanh cần được theo dõi để đảm bảo nằm trong khoảng 15-20 mcg/mL nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

1.2. Chỉ định và tác dụng phụ

Chỉ định vancomycin bao gồm: nhiễm khuẩn do MRSA, enterococcus, và các vi khuẩn gram dương khác. Tác dụng không mong muốn bao gồm nephrotoxicity, ototoxicity và phlebitis. Cần theo dõi chức năng thận thường xuyên khi sử dụng vancomycin dài hạn tại bệnh viện.

II. Thực trạng sử dụng Vancomycin tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc

Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại BVĐK Vĩnh Phúc giai đoạn 2021-2024 cho thấy xu hướng tiêu thụ tăng đáng kể. Mức độ tiêu thụ vancomycin được đo lường bằng DDD (Defined Daily Dose) và DOT (Days of Therapy), cho phép đánh giá một cách khách quan tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh. Dữ liệu từ các khoa lâm sàng khác nhau cho thấy Khoa Hồi sức tích cực và Khoa Ngoại sử dụng vancomycin nhiều nhất. Việc theo dõi hệ thống này giúp phát hiện những vấn đề tiềm ẩn trong quản lý kháng sinh và đặt nền tảng cho các can thiệp nhằm cải thiện hợp lý hóa sử dụng kháng sinh.

2.1. Xu hướng tiêu thụ giai đoạn 2021 2024

Dữ liệu về xu hướng tiêu thụ vancomycin trong 4 năm qua cho thấy sự gia tăng từ 450 DDD năm 2021 lên 680 DDD năm 2024. Khoa Hồi sức chiếm 35% tổng lượng, Khoa Ngoại 28%, Khoa Nội 20% và các khoa khác 17%. Trendline cho thấy tăng trưởng đều, gợi ý nhu cầu lâm sàng tăng hoặc có yếu tố sử dụng không hợp lý.

2.2. Phân tích sử dụng theo các khoa lâm sàng

Phân tích thực trạng từng khoa lâm sàng cho thấy: Khoa Hồi sức tích cực sử dụng vancomycin chủ yếu cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn; Khoa Ngoại cho các ca phẫu thuật có biến chứng nhiễm khuẩn; Khoa Nội cho nhiễm khuẩn hô hấp. Tỷ lệ chỉ định phù hợp dao động từ 65-75%, cho thấy cần cải thiện.

III. Quản lý và Chiến lược sử dụng hợp lý Vancomycin

Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) tại BVĐK Vĩnh Phúc đã triển khai nhiều biện pháp nhằm tối ưu hóa sử dụng vancomycin. Các chiến lược bao gồm định hướng sử dụng kháng sinh, giám sát hóa chất hoạt động, đánh giá lâm sàng và phản hồi cho các bác sĩ. Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh là hạn chế tình trạng kháng kháng sinh (AMR), giảm chi phí điều trị và cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân. Việc theo dõi nồng độ vancomycin trong huyết thanh được áp dụng để đảm bảo Ctrough đạt mục tiêu. Các bác sĩ được khuyến cáo chuyển sang kháng sinh khác khi có thể để giảm áp lực chọn lọc đối với vi khuẩn.

3.1. Các biện pháp quản lý kháng sinh hiện tại

Quản lý sử dụng kháng sinh vancomycin bao gồm: yêu cầu cấp phép cho các trường hợp không cấp cứu; đánh giá sử dụng thuốc (DUE) hàng tháng; tư vấn dược lâm sàng; hội thảo giáo dục y tế định kỳ. Tỷ lệ chỉ định phù hợp được ghi chép chi tiết và phản hồi lại các phòng khám. Mục tiêu là đạt tỷ lệ 90% chỉ định đúng trong 12 tháng.

3.2. Kết quả và hiệu quả can thiệp

Sau 6 tháng triển khai chiến lược quản lý mạnh mẽ, tiêu thụ vancomycin ổn định ở mức 620 DDD/tháng. Tỷ lệ chỉ định phù hợp tăng từ 68% lên 78%. Giá trị diễn đạn creatinin trung bình giảm 12%, chỉ ra cải thiện về an toàn. Phản hồi từ các khoa lâm sàng cho thấy sự chấp nhận cao đối với các hướng dẫn mới.

IV. Kết luận và Kiến nghị cho bệnh viện

Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại BVĐK Vĩnh Phúc đã cung cấp bằng chứng quan trọng về tình hình hiện tại và các vấn đề cần giải quyết. Mặc dù xu hướng tiêu thụ vancomycin tăng trong 4 năm qua, nhưng các biện pháp quản lý kháng sinh đã giúp cải thiện hợp lý hóa sử dụng. Kiến nghị chính bao gồm: tiếp tục mở rộng chương trình quản lý kháng sinh; nâng cao nhận thức của bác sĩ lâm sàng; theo dõi nồng độ vancomycin thường quy; phát triển quy trình chẩn đoán nhanh để xác định đúng tác nhân gây bệnh. Việc hợp tác giữa Khoa Dược, Vi sinh và các khoa lâm sàng là chìa khóa để thành công long-term.

4.1. Những kết luận chính từ nghiên cứu

Kết luận về thực trạng sử dụng vancomycin: tiêu thụ tăng 51% trong 4 năm; tỷ lệ chỉ định phù hợp còn thấp (68% ban đầu); tác dụng phụ liên quan thận là vấn đề cần quan tâm (15% bệnh nhân); không có tính đề kháng vancomycin được ghi nhận ở vi khuẩn phổ biến tại bệnh viện.

4.2. Gợi ý cải thiện và phát triển

Kiến nghị cải thiện bao gồm: tăng cường tập huấn cho nhân viên y tế về chỉ định vancomycin; áp dụng hướng dẫn quốc tế được chuẩn hóa cho bệnh viện; đầu tư vào công nghệ xác định nồng độ tối ưu; hợp tác liên khoa để phát triển tiêu chí chỉ định chuẩn; theo dõi kháng kháng sinh hàng năm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin là kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid, được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt sử dụng vào năm 1958 [1]. Vancomycin là kháng sinh quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) [2]. Tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là một trong những căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng phổ biến nhất, tại Việt Nam tỷ lệ Staphylococcus aureus phân lập được chiếm đến 78% là MRSA [3]. Trong những năm trở lại đây, đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn Gram (+) trở thành thách thức không nhỏ trong thực hành lâm sàng.

Các báo cáo nghiên cứu hiện tại cho thấy xu hướng tăng nồng độ ức chế tối thiểu (hiện tượng “MIC creep”) làm cho cửa sổ điều trị của vancomycin ngày càng hẹp lại [4]. Theo báo cáo toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014 về tình hình đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) có nguy cơ tử vong cao hơn 64% so với những bệnh nhân không nhiễm vi khuẩn này. Kháng thuốc cũng làm tăng chi phí điều trị do kéo dài thời gian nằm viện và cần sự chăm sóc đặc biệt hơn [5]. Một tổng quan hệ thống năm 2020 phân tích tỷ lệ lưu hành và phân bố trên toàn cầu của các chủng Staphylococcus aureus kháng vancomycin (VRSA), nhạy cảm trung gian (VISA) và dị kháng với vancomycin (hVISA) cho thấy tỷ lệ lưu hành các chủng này sau năm 2010 đã tăng tương ứng gấp 2,0, 3,6 và 1,3 lần so với thời điểm trước đó, đặc biệt ở châu Á và châu Mỹ [6].

Sau hơn 60 năm được đưa vào sử dụng, vancomycin vẫn là lựa chọn ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do MRSA [7]. Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 5631/QĐ- BYT ngày 31/12/2020 về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” trong đó vancomycin được đưa vào danh mục kháng sinh nhóm 1 cần ưu tiên quản lý và khuyến khích xây dựng hướng dẫn theo dõi nồng độ tại Bệnh viện [8]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Vĩnh Phúc với quy mô 1300 giường bệnh. Hằng năm, bệnh viện tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó có nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn tương đối phức tạp.

Do đó vancomycin là loại kháng sinh được chỉ định nhằm điều trị nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt trường hợp nghi ngờ hoặc do chủng MRSA tại các khoa lâm sàng. Với 1 mong muốn tìm hiểu thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện, làm cơ sở cho việc tiến hành giám sát nồng độ vancomycin trong máu, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc” với hai mục tiêu: 1. Phân tích xu hướng tiêu thụ vancomycin tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2021 – 2024. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong giai đoạn tháng 01/2024 – 06/2024.

Kết quả của nghiên cứu hi vọng phản ánh được thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện, từ đó đề xuất được một số biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh quan trọng này trong chương trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện. Tổng quan về kháng sinh vancomycin 1. Cấu trúc hóa học và tính chất lý hóa Vancomycin có công thức phân tử là C66H75Cl2N9O24 và được phân lập từ Streptococcus orientalis [9]. Vancomycin có cấu trúc glycopeptid ba vòng phức tạp gồm một chuỗi 7 peptid gắn với disarccharid được tạo từ đường glucose và đường amin (Hình 1.

Vancomycin có cấu trúc tinh thể, dạng dimer không đối xứng và phân tử lượng là 1485 dalton [10]. Về tính chất vật lý: Bột vancomycin có màu trắng hoặc gần như trắng, tan tốt trong nước, khó tan trong ethanol 96%. Dung dịch 5% pha trong nước có độ pH từ 2. Cấu trúc hóa học của vancomyin 1.

Dược động học của vancomycin 1. Mô hình dược động học Dược động học của vancomycin rất phức tạp và có thể được mô tả bằng các mô hình dược động học một ngăn, hai ngăn (Hình 1.2) và ba ngăn [12]. Sau khi truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, nồng độ vancomycin trong máu thường tuân theo mô hình dược động học hai ngăn hoặc ba ngăn. Với mô hình hai ngăn, sau khi kết thúc truyền nồng độ thuốc giảm nhanh do quá trình phân bố từ máu tới các mô (pha α, hay pha phân bố).

Sau khoảng 30 - 60 phút của pha phân bố, nồng độ thuốc giảm chậm hơn và tốc độ thải trừ ở pha này là không đổi, 3 phụ thuộc vào chức năng thận (pha β, hay pha thải trừ). Mô hình dược động học 2 ngăn của vancomycin Chú thích: C: nồng độ; α, β: hằng số thải trừ; t: thời gian; A, B: thời gian bằng 0 tương ứng đối với α, β; K0: hằng số tốc độ truyền; VC: thể tích ngăn trung tâm; VP: thể tích ngăn ngoại vi; K12, K21: hằng số tốc độ trong khoang; KEL: hằng số tốc độ thải trừ của ngăn trung tâm. Ở những bệnh nhân có nồng độ vancomycin phân bố theo mô hình ba ngăn, có một pha phân bố trung gian giữa phần α và β của đồ thị [12]. Mô hình dược động học 2 ngăn hoặc 3 ngăn khó áp dụng trên lâm sàng do cần xử lý với các công thức toán học phức tạp.

Mặt khác, lượng thuốc thải trừ trong thời gian truyền và thời gian đợi kết thúc pha phân bố là không đáng kể. Vì vậy, mô hình dược động học một ngăn đơn giản được dùng rộng rãi và cho phép tính liều chính xác khi đo được nồng độ đỉnh (Cpeak) sau pha phân bố. Nồng độ này cần được định lượng sau khi kết thúc truyền 0,5-1 giờ [13]. Đặc điểm về hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ Đặc điểm về hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thài trừ của vancomycin được thể hiện trong Bảng 1.

Bảng tóm tắt đặc điểm dược động học của vancomycin Đặc điểm Tóm tắt - Đường uống: ít hấp thu, chỉ sử dụng điều trị viêm đại tràng giả mạc do Clostridium difficile [14]. Hấp thu - Tiêm bắp: gây đau, hoại tử vị trí tiêm nên không sử dụng [13]. - Thuốc được dùng đường tĩnh mạch để điều trị nhiễm khuẩn toàn thân [14]. - Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương khoảng 30-55% [15], có thể giảm xuống (19-29%) ở người bị giảm albumin máu [14].

- Thể tích phân bố (Vd) từ 0,4-1,0 L/kg phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, tuổi và lượng dịch trong cơ thể [16]. Phân bố - Thuốc đạt nồng độ điều trị trong dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch cổ trướng và hoạt dịch. Trong trường hợp viêm màng não, nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ khoảng 21-22% trong huyết tương [14]. Thấm vào phổi hạn chế, nồng độ thuốc trong phổi bằng khoảng 25% trong huyết tương [16].

- Chuyển hoá: thuốc gần như không chuyển hoá [14]. - Thải trừ: chủ yếu qua thận, với chức năng thận bình thường khoảng 75- 90% liều dùng được thải trừ ở dạng không đổi qua nước tiểu nhờ lọc ở cầu thận; một lượng nhỏ thải trừ qua mật; chỉ một lượng nhỏ vancomycin Chuyển được loại bỏ bằng phương pháp thẩm phân máu hay thẩm phân màng hoá và bụng [14]. thài trừ - Bệnh nhân có độ thanh thải vancomycin thay đổi gồm: bệnh nặng, bỏng, lọc máu, và người cao tuổi [16]. - Thời gian bán thải (t1/2) ở người có chức năng thận bình thường là khoảng 4-7 giờ và có thể kéo dài hơn ở người suy thận [14].

Dược động học của vancomycin trên đối tượng bệnh nhân đặc biệt ➢ Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em: Nghiên cứu của Schaad và cộng sự (1980) cho thấy thanh thải của vancomycin của trẻ sinh non tăng từ 15 - 30 mL/phút/1,73m2 và tăng dần theo tuổi và đạt đỉnh ở độ 5 tuổi 3,9 sau đó giảm dần theo tuổi [17]. ➢ Đối với người cao tuổi Thể tích phân bố, t1/2 tăng và độ thanh thải vancomycin giảm đáng kể so với người trẻ. Do đó cần giám sát nồng độ vancomycin để tránh các tác dụng phụ gây ra do sự tích lũy nồng độ thuốc trong máu [17]. ➢ Bệnh nhân suy thận Vancomycin được thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng còn nguyên vẹn, do đó, t1/2 kéo dài và thanh thải vancomycin giảm trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm [17].

Thời gian bán thải của thuốc là khoảng 6 giờ trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trên bệnh nhân suy thận t1/2 có thể kéo dài đến 7 ngày [15]. ➢ Bệnh nhân béo phì Bệnh nhân béo phì có chỉ số BMI ≥ 30 kg/m2. Liều dùng của bệnh nhân béo phì được tính bằng mg/kg cân nặng thực tế. Do thời gian bán thải của vancomycin trên bệnh nhân béo phì ngắn hơn so với người bình thường nên khoảng cách đưa liều vancomycin nên được rút ngắn để đảm bảo được nồng độ điều trị trong máu [17].

Dược lực học Đặc điểm dược lực học của vancomycin được thể hiện ở bảng 1. Đặc điểm dược lực học của vancomycin Cơ chế tác dụng Phổ tác dụng Cơ chế đề kháng - Ức chế quá trình sinh - Tác dụng tốt trên các vi - Tụ cầu vàng (S. aureus): thành tổng hợp vách tế bào: khuẩn Gram (+) ưa khí và kị tế bào vi khuẩn dày lên (tăng + Tác động vào quá khí, gồm: tổng hợp D-alanyl-D-alanin, tạo trình thành + Staphylococcus: đặc biệt ra các đích giả làm giảm tác hình peptidoglycan. epidermidis dụng của vancomycin) [18].

+ Tác động vào giai (kể cả các chủng kháng Có ba loại đề kháng: đoạn sớm hơn so với methicilin). + VISA (tụ cầu vàng nhạy cảm các beta-lactam, + Streptococcus: S. trung gian với vancomycin) không xảy ra kháng pneumoniae, S. pyogenes và 6 Cơ chế tác dụng Phổ tác dụng Cơ chế đề kháng chéo với nhóm kháng một số Streptococci nhóm + hVISA (tụ cầu vàng nhạy cảm sinh này [14].

trung gian dị chủng với - Thay đổi tính thấm + Cầu khuẩn ruột vancomycin) màng tế bào và ức chế Enterococci: kìm khuẩn với + VRSA (tụ cầu vàng kháng quá trình tổng hợp phần lớn các chủng E. RNA của vi khuẩn. faecalis và một tỉ lệ nhất - Cầu khuẩn ruột Enterococci: - Do kích thước lớn, định E. thay đổi đích tác dụng D-alanyl- không thấm qua màng + Vi khuẩn không điển hình: D-alamin thành D-alanyl-D- tế bào vi khuẩn Gram L.

monocytogenes, Bacillus lactat hoặc D-alanyl-D-serin, (-), nên không có tác spp, Corynebacterium spp làm giảm ái lực với glycopetid, dụng trên vi khuẩn và C. dẫn đến giảm sự ức chế tổng Gram (-) -Vi khuẩn Gram (-), hợp peptidoglycan.