Phân tích sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị ĐTĐ typ 2 ngoại trú

Nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Đánh giá các yếu tố liên quan và kết quả.

• Tác giả: Tống Văn Tuấn
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Tứ Sơn
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại BVĐK Tâm Đức Cầu Quan
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

Sử dụng thuốc là yếu tố quan trọng trong điều trị đái tháo đường typ 2. Bệnh này là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose mãn tính, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Việc lựa chọn đúng phác đồ điều trị giúp kiểm soát nồng độ glucose máu và ngăn ngừa các biến chứng lâu dài. Theo nghiên cứu từ Trường Đại học Dược Hà Nộ, việc sử dụng thuốc điều trị cần được kết hợp với chế độ sinh hoạt lành mạnh. Các loại thuốc hạ đường huyết bao gồm Metformin, Sulfonylurea và các thuốc hiện đại khác. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị không chỉ phụ thuộc vào lựa chọn thuốc mà còn phụ thuộc vào mức độ tuân thủ của bệnh nhân đối với hướng dẫn của bác sĩ.

1.1. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường typ 2 xảy ra khi cơ thể không sử dụng insulin hiệu quả. Sự kháng insulin dẫn đến tăng glucose máu. Nguyên nhân chính bao gồm béo phì, tuổi tác và yếu tố di truyền. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh giúp bệnh nhân chọn phương pháp điều trị phù hợp và tuân thủ hướng dẫn điều trị đúng đắn.

1.2. Tầm quan trọng của việc kiểm soát chỉ số HbA1c

HbA1c là chỉ số phản ánh mức đường huyết trung bình trong 3 tháng. Mục tiêu điều trị đái tháo đường là đạt HbA1c < 7% ở người trưởng thành. Việc giám sát HbA1c định kỳ giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phác đồ thuốc khi cần thiết. Tuân thủ điều trị tốt sẽ giúp đạt được mục tiêu này.

II. Tuân thủ điều trị Khái niệm và phương pháp đánh giá

Tuân thủ điều trị (medication adherence) là mức độ bệnh nhân thực hiện đúng hướng dẫn sử dụng thuốc được kê đơn. Đây là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Đức Cầu Quan, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong tuân thủ liệu pháp dài hạn. Có nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ khác nhau, trong đó thang Morisky là công cụ phổ biến nhất. Việc đánh giá mức độ tuân thủ giúp nhân viên y tế can thiệp kịp thời, cải thiện kết quả điều trị và giảm biến chứng của bệnh.

2.1. Thang Morisky Công cụ đánh giá tiêu chuẩn

Thang Morisky gồm 8 câu hỏi tự điền đánh giá thái độ bệnh nhân đối với uống thuốc điều trị. Mỗi câu trả lời "có" được ghi 1 điểm, tổng 0-2 điểm là tuân thủ tốt, 3-4 điểm là tuân thủ trung bình, ≥5 điểm là tuân thủ kém. Phương pháp này được công nhân rộng rãi vì tính đơn giản, tiết kiệm thời gian.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: tuổi tác, giới tính, kiến thức về bệnh, tình trạng kinh tế, số lượng thuốc và tác dụng phụ. Bệnh nhân béo phì, có bệnh kèm theo có tuân thủ kém hơn. Hỗ trợ gia đình và tư vấn giáo dục sức khỏe quan trọng cải thiện tuân thủ điều trị.

III. Các thuốc hạ đường huyết và phác đồ điều trị

Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 được chia thành nhiều nhóm. Metformin là thuốc hạ đường huyết hàng đầu, tác dụng lâu dài và an toàn. Sulfonylurea kích thích tuyến tụy tiết insulin, còn thuốc hiện đại như SGLT2 inhibitors, GLP-1 agonists mang lợi ích tim mạch. Phác đồ điều trị được cá nhân hóa dựa trên HbA1c hiện tại, cân nặng bệnh nhân và bệnh lý kèm theo. Việc kết hợp thuốc từng bước giúp đạt mục tiêu glucose an toàn. Tư vấn về thuốc và giảng dạy cách dùng cần thiết để tăng tuân thủ điều trị.

3.1. Các nhóm thuốc chính trong điều trị

Metformin là lựa chọn đầu tuyến, giảm sản xuất glucose gan. Sulfonylurea và glinides kích thích tiết insulin, gây tăng cân, hạ đường huyết. SGLT2i bảo vệ tim và thận. GLP-1 cải thiện kiểm soát glucose và giảm cân. DPP-4 an toàn, không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc.

3.2. Chiến lược điều trị từng bước

Bắt đầu bằng Metformin liều tối đa. Nếu HbA1c không đạt mục tiêu sau 2-3 tháng, thêm thuốc thứ hai. Kết hợp 3 thuốc nếu cần thiết. Mục tiêu là đạt HbA1c < 7% an toàn, tránh hạ đường huyết. Theo dõi định kỳ và điều chỉnh phác đồ dựa trên phản ứng bệnh nhân.

IV. Chiến lược cải thiện tuân thủ điều trị dài hạn

Cải thiện tuân thủ điều trị là thách thức lớn trong quản lý đái tháo đường typ 2. Nghiên cứu cho thấy 30-50% bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị như hướng dẫn. Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của thuốc, tác dụng phụ và lợi ích dài hạn là bước đầu tiên. Đơn giản hóa phác đồ bằng cách dùng thuốc kết hợp sẵn hoặc tăng số lần uống thuốc ít hơn. Theo dõi và hỗ trợ định kỳ từ nhân viên y tế giúp bệnh nhân duy trì tuân thủ. Tham gia nhóm bệnh nhân và công nghệ nhắc nhở (SMS, app) cũng nâng cao tuân thủ. Sự kết hợp giữa thuốc, chế độ ăn và tập thể dục tạo nên điều trị toàn diện hiệu quả.

4.1. Tư vấn và giáo dục bệnh nhân hiệu quả

Tư vấn cá nhân giúp bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của dùng thuốc đều đặn. Giải thích mục tiêu điều trị, lợi ích từ thuốc và hậu quả nếu không tuân thủ rõ ràng. Xác định trở ngại (quên, chi phí, tác dụng phụ) và tìm giải pháp cùng bệnh nhân. Tài liệu hướng dẫn và các lớp học về bệnh đái tháo đường rất hữu ích.

4.2. Các công cụ hỗ trợ tuân thủ hiện đại

Lịch dùng thuốc, hộp thuốc thông minh nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đúng giờ. Ứng dụng di động theo dõi glucose, thuốc, chế độ ăn. Liên lạc định kỳ từ y tá, dược sĩ theo dõi tuân thủ. Hỗ trợ kinh tế cho những bệnh nhân khó khăn về chi phí thuốc quan trọng cải thiện tuân thủ dài hạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mãn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu[20]. Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống người bệnh, thậm chí tử vong. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mãn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra.

Do đó bệnh nhân ĐTĐ phải tốn một chi phí điều trị bệnh không hề nhỏ, đây quả thực là một gánh nặng không chỉ với bệnh nhân nói riêng mà cả toàn xã hội nói chung. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị song cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựu chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo, hiệu quả, an toàn và kinh tế. Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA-2020) cho rằng quản lý sức khỏe hàng ngày của bệnh nhân đái tháo đường là một thách thức. Một mục tiêu chiến lược của ADA là để người bệnh đáo tháo đường không bị phân biệt đối xử, đồng thời đảm bảo chi phí điều trị không phải là rào cản để quản lý bệnh đái tháo đường thành công [27].

Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ thường được điều trị bệnh ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc, chế độ ăn và luyện tập. Theo khuyến cáo của ADA 2020 đã có những thay đổi nổi bật về thuốc như việc có thể kê thêm GLP-1 RA hoặc SGLT-2i để giảm nguy cơ trên tim mạch hoặc nguy cơ trên thận ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ cao, cũng 1 như việc quản lý điều trị đối với các đối tượng người cao tuổi, người đồng mắc bệnh tim mạch, đối với người mang thai… [27]. Tại khoa khám bệnh bệnh viện Đa Khoa Tâm Đức Cầu Quan đang quản lý, theo dõi và điều trị gần 1.100 BN đái tháo đường theo chương trình đái tháo đường quốc gia, trong đó phần lớn là bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Bệnh đái tháo đường típ 2 là một trong những bệnh không lây nhiễm đang gia tăng tại Việt Nam.

Theo Liên đoàn đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017, Việt Nam có tới 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường. Trong đó, hầu hết các bệnh nhân đều mắc bệnh đái tháo đường típ 2. Lãnh đạo bệnh viện luôn quan tâm và ủng hộ các phương pháp tiếp cận nhằm nâng cao việc sử dụng trong điều trị đái tháo đường, cũng như tăng hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân theo chương trình trọng điểm quốc gia. Vì vậy khoa Dược với sự đồng ý và hỗ trợ của Bệnh viện đã kết hợp với khoa Khám Bệnh, đặc biệt thử nghiệm trên bệnh nhân đái tháo đường các nội dung tư vấn sử dụng thuốc nhằm nâng cao việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú này.

Tuy nhiên việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và đánh giá tính tuân thủ việc sử dụng thuốc ĐTĐ trên các bệnh nhân này vẫn chưa có nhiều nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ2 điều trị ngoại trú tại BVĐK Tâm Đức Cầu Quan” nhằm các mục tiêu sau: Với 2 mục tiêu: 1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú. Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và một số yếu tố liên quan.1 Tổng quan về đái tháo đƣờng 1.1 Định nghĩa Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – bệnh viện Bạch Mai năm 2018- chủ biên Nguyễn Quốc Anh :‖ Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin‖ [1].

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 ban hành kèm theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của bộ y tế. Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin và tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mãn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.[11] Định nghĩa của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh và biến chứng: ― Đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu‖ [29] .2 Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường típ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường [5].

- Yếu tố di truyền - Yếu tố môi trường: Là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: 3 + Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng… + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh ( đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans… + Các stress về tâm lý. - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2 Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn nội tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau. Hai quá trình này thường diễn ra cùng nhau và có sự hỗ trợ qua lại lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào beta đảo tụy.

Hơn nữa nếu tăng glucose huyết, độc tính của glucose sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [20]. - Tình trạng kháng insulin :xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. - Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường.

Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin. - Yếu tố di truyền: cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [3],[6],[19].

4 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2 Theo khuyến cáo sử dụng trong ―Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 ‖ năm 2017 của Bộ Y tế, bệnh đái tháo đường được chẩn đoán căn cứ vào 1 trong 4 tiêu chuẩn [7] : - Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước có đường, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết và mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).

Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.4 Dịch tễ bệnh đái tháo đường típ 2 - Trên Thế giới Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng.