Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Thanh Hóa

Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật phụ khoa tại BV Phụ sản Thanh Hóa. Đánh giá phác đồ, liều dùng và thời gian sử dụng hợp lý.

• Tác giả: Cao Thị Thuận
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Thúy Vân
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phụ khoa

Kháng sinh dự phòng là một phần thiết yếu trong các quy trình phẫu thuật phụ khoa nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Theo các hướng dẫn của CDC và ASHP, việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) một cách hợp lý giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật từ 20-40% xuống còn 5-15%. Tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, việc triển khai phác đồ kháng sinh theo tiêu chuẩn quốc tế đã nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân mà còn gây tổn thất kinh tế đáng kể. Do đó, việc phân tích sử dụng kháng sinh một cách chi tiết là cần thiết để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

1.1. Khái niệm và tầm quan trọng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là thuốc được sử dụng trước phẫu thuật nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Loại kháng sinh này khác với kháng sinh điều trị được dùng khi bệnh nhân đã có nhiễm trùng. KSDP phải được sử dụng trong thời gian hợp lý để đạt nồng độ hiệu quả tại vết mổ. Tầm quan trọng của kháng sinh dự phòng nằm ở khả năng giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.

1.2. Lựa chọn kháng sinh và liều dùng phù hợp

Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào loại phẫu thuật, tác nhân gây bệnh tiềm ẩn và tình trạng sức khỏe bệnh nhân. Tại BV Phụ Sản Thanh Hóa, các phác đồ kháng sinh thường sử dụng bao gồm các nhóm như penicillin, cephalosporin và aminoglycoside. Liều dùng và đường dùng phải tuân thủ các hướng dẫn của Bộ Y tế để đạt hiệu quả tối ưu.

II. Thời điểm và thời gian sử dụng kháng sinh phẫu thuật

Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng là yếu tố quyết định hiệu quả phòng chống nhiễm khuẩn vết mổ. Theo các tiêu chuẩn quốc tế, kháng sinh nên được tiêm trong vòng 60 phút trước khi rạch da (120 phút đối với vancomycin). Tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, nghiên cứu đã phân tích tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo từng giai đoạn phẫu thuật. Việc tuân thủ thời gian sử dụng không chỉ cải thiện kết quả điều trị mà còn giảm chi phí điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh.

2.1. Thời điểm tiêm kháng sinh trước phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng cần được tiêm vào thời điểm thích hợp để đạt nồng độ máu cao nhất tại thời điểm rạch da. Quy định hiện tại yêu cầu tiêm KSDP trong vòng 60 phút trước khi rạch da. Nếu sử dụng vancomycin hoặc clindamycin, thời gian cho phép là 120 phút. Tại BV Phụ Sản Thanh Hóa, việc tuân thủ thời điểm tiêm giúp nâng cao hiệu quả phòng chống nhiễm trùng.

2.2. Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

Trong hầu hết các phẫu thuật phụ khoa, kháng sinh dự phòng không cần tiếp tục sau 24 giờ đóng vết mổ. Đối với phẫu thuật sạch-bẩn, có thể kéo dài đến 48 giờ. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh quá lâu chiếm tỷ lệ không nhỏ, từ đó cần có can thiệp để cải thiện.

III. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa

Phẫu thuật phụ khoa bao gồm các thủ thuật từ sinh thường, mổ lấy thai, cấp nạo, cho đến các phẫu thuật khối u lành tính và ác tính. Mỗi loại phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ khác nhau, từ đó yêu cầu phác đồ kháng sinh riêng biệt. Tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, việc phân tích sử dụng kháng sinh trên 380 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao. Nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa thường do Gram dương cầu và Gram âm thanh, đòi hỏi lựa chọn kháng sinh phù hợp.

3.1. Các loại phẫu thuật phụ khoa phổ biến

Các phẫu thuật phụ khoa phổ biến bao gồm mổ lấy thai (phẫu thuật bẩn), cắt tử cung (phẫu thuật sạch-bẩn), phẫu thuật khối u buồng trứng (phẫu thuật sạch), và cấp nạo vôi hóa. Mỗi loại phẫu thuật có tác nhân gây bệnh khác nhau. Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa đã xây dựng phác đồ kháng sinh riêng cho từng loại phẫu thuật nhằm tối ưu hiệu quả.

3.2. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân phụ khoa

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật phụ khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, BMI, tiền sử bệnh lý, thời gian phẫu thuật và loại vết mổ. Hệ thống phân loại ASA của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ giúp đánh giá mức độ nguy cơ. Tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, việc đánh giá chi tiết này giúp tối ưu hóa phác đồ kháng sinh.

IV. Kết quả và hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa

Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2020 đã phân tích sử dụng kháng sinh trên 380 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. Kết quả cho thấy tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng là khác nhau, với cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên, vẫn tồn tại những hạn chế trong thời gian sử dụng kháng sinh, với một số bệnh nhân sử dụng KSDP quá lâu hoặc không đúng liều dùng. Dựa trên các hướng dẫn của Bộ Y tế, CDC và ASHP, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa cần tiếp tục cải thiện phác đồ kháng sinh.

4.1. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng phổ biến

Tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, các phác đồ kháng sinh phổ biến bao gồm cephalosporin thế hệ 3 đơn độc, kết hợp với metronidazole hoặc aminoglycoside. Cefotaxim và ceftriaxone là những kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Việc lựa chọn phác đồ phù hợp giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật.

4.2. Kiến nghị cải thiện sử dụng kháng sinh

Để tối ưu hóa sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, cần tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về kháng sinh dự phòng, xây dựng hướng dẫn sử dụng cụ thể cho từng loại phẫu thuật, và theo dõi tuân thủ các quy định về thời gian, liều dùng và đường dùng kháng sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [5]. Mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ nhiễm khuẩn da mô mềm đến các nhiễm trùng đoe dọa đến tính mạng con người. Nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật thất bại, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị liên quan đến phẫu thuật. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% - 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm.

Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện [5]. Một trong những biện pháp được xác định có hiệu quả trong phòng ngừa NKVM là sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật ngoài việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng còn góp phần giảm chi phí điều trị, có lợi ích về mặt kinh tế so với việc sử dụng kháng sinh điều trị đồng thời hạn chế được tình trạng kháng thuốc [6]. Trong phẫu thuật sản phụ khoa việc sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật đang là một trong những nội dung quan trọng trong chương trình quản lý kháng sinh tại các bệnh viện. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật đang là vấn về cần quan tâm hiện nay, để giảm được các tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cần sử dụng kháng sinh dự phòng là một trong những biện pháp quan trọng.

Các bệnh viện như Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Vinmec, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện đa khoa Đức Giang… đã xây dựng và áp dụng phác đồ kháng sinh dự phòng cho người bệnh phẫu thuật. Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng I với qui mô 750 giường bệnh luôn có một lượng bệnh nhân phẫu thuật mỗi ngày, đặc biệt là bệnh nhân mổ phụ khoa tại bệnh viện với các chỉ định phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh trong các quy trình phẫu thuật vẫn chưa được kiểm soát đầy đủ và hiện cũng chưa có nghiên cứu nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại đây. Xuất phát từ thực tế trên, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa”, với hai mục tiêu như sau: 1 1.

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong thời gian từ ngày 01/8/2020 đến ngày 31/8/2020. Phân tích việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Từ kết quả thu được, học viên hy vọng đề xuất được các biện pháp góp phần sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1.

Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [5]. Phân loại NKVM theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện ở hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết [5] 1.

Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ nông NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức ở dưới da tại vị trí rạch da. NKVM phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông. + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bụng vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. + Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ nông [5]. Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu vào bên trong tới lớp cân cơ.

NKVM sâu phảithỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép. - Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. + Abces hay bằng chứng nhiễm trùng vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh.

+ Bác sĩ chẩn đoán NTVM sâu [5]. Định nghĩa nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật. - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. + Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh. + Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5]. Dịch tể nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế phổ biến nhất và chi phí điều trị cao.

Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Health care-associated infections – HAIs) ở các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện là các biến cố có hại thường gặp nhất gây ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân trên toàn thế giới. Nghiên cứu gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới (World HealthOrganization – WHO) cho thấy NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở một số nước Châu Âu và ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, ảnh hưởng đến 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật [47]. Theo số liệu về giám sát NKVM trong giai đoạn 2010-2011 của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu cho thấy, tỷ lệ NKVM cao nhất là phẫu thuật đại tràng với 9,5%, tiếp theo là 3,5% cho phẫu thuật mạch vành, 2,9% cho mổ lấy thai, 1,4% cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật, 1% cho phẫu thuật cắt xương hông [47]. Tổng quan hệ thống về NKBV theo dữ liệu trên 14089 bệnh án, từ 41 nước Đông Nam Á tỉ lệ NKBV gộp 9,0%, tỉ lệ NKVM gộp 7,8% [23].

Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu [5].

Ở Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do đặc điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM dao động từ 5 đến 10% [5]. Trong những năm gần đây tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nước ta có nhiều khác biệt. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại một số tỉnh phía Bắc tỷ lệNKVM chung là 10,5% [11].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Linh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, hồi cứu trên 287 bệnh nhân sau khi bệnh viện ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng cho thấy tỷ lệ NKVM chung trong nhóm các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu đều là 4,2%[14]. Theo nghiên cứu mổ tả cắt ngang của Lê Tuyên Hồng Dương tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương cho kết quả tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3% với tác nhân chính là S. 5 Nghiên cứu tình trạng NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3,0% [19]. Việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến các tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKVM đang ngày càng gia tăng.

Theo kết quả một nghiên cứu tổng quan y văn và nghiên cứu mô hình của Teillant A (2015) tại Mỹ, khoảng 38,7% đến 50,9% tác nhân gây nhiễm khuẩn sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật đề kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn (bảng 1. Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng theo Teillant A, giảm 30% hiệu quả kháng sinh dự phòng làm gia tăng 120 000 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 6 300 ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng mỗi năm tại Hoa Kỳ [44]. Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [44] Tỷ lệ tác nhân gây Phác đồ dự phòng Phẫu thuật NKVM kháng phác tiêu chuẩn đồ KSDP tiêu chuẩn Mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung Cefazolin 38,7% Nội soi sinh thiết, tuyến tiền liệt Fluoroquinolon 50,0–90,0% Phẫu thuật cột sống, thay khớp hông, phẫu thuật thay khớp hông Cefazolin 47,7% toàn phần Cấy máy tạo nhịp tim Cefazolin 50,9% Cắt ruột thừa, phẫu thuật đại trực Cefazolin và 43,2% tràng metronidazol 1. Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm.

Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám 6 chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E.

coli, Pseudomonas sp, A.