Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại BVĐK Quảng Xương

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại BVĐK Quảng Xương, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả.

• Tác giả: Lê Văn Hiếu
• Người hướng dẫn: Gs.Ts Hoàng Thị Kim Huyền
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Thuốc Kháng Sinh Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng Tại Khoa Nhi, Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Quảng Xương, Tỉnh Thanh Hóa
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những bệnh nhiễm trùng hô hấp phổ biến nhất ở trẻ em trên toàn thế giới. Bệnh này xảy ra khi trẻ tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh trong môi trường cộng đồng, khác với viêm phổi bệnh viện. Tình hình dịch tễ cho thấy viêm phổi ở trẻ em vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây morbidity và mortality ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Các tác nhân gây bệnh chủ yếu bao gồm vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), virus (Rhinovirus, RSV), và các tác nhân không điển hình khác. Chẩn đoán sớm và điều trị bằng kháng sinh thích hợp là chìa khóa để giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong.

1.1. Dịch tễ và yếu tố nguy cơ

Viêm phổi cộng đồng ảnh hưởng đến hàng triệu trẻ em mỗi năm, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi nhỏ, suy dinh dưỡng, không tiêm chủng đầy đủ, và điều kiện sống đông đúc. Mùa mưa và thay đổi thời tiết làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi. Những trẻ có bệnh nền như hen suyễn, bệnh tim bẩm sinh có nguy cơ cao hơn phát triển thành viêm phổi nặng.

1.2. Phân loại và mức độ nặng

Viêm phổi trẻ em được phân loại dựa trên mức độ nặng: viêm phổi nhẹ, viêm phổi vừa, và viêm phổi nặng. Mức độ nặng được xác định bằng các dấu hiệu lâm sàng như tachypnea, rút lõm lồng ngực, stridor, cyanosis, và khả năng uống. WHO khuyến cáo sử dụng các tiêu chuẩn này để phân loại và quyết định nơi điều trị, từ điều trị ngoài trú đến nhập viện.

II. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi

Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em cần tuân thủ các nguyên tắc khoa học và hướng dẫn lâm sàng để đạt hiệu quả tối ưu và giảm kháng thuốc. Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên tác nhân gây bệnh có khả năng, mức độ nặng của bệnh, và đặc tính dược động học của thuốc. Điều trị ban đầu thường là điều trị thực nghiệm với phổ kháng sinh rộng trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Liều dùng phải phù hợp với tuổi, cân nặng của trẻ, và chức năng thận. Thời gian điều trị thường từ 5-7 ngày đối với viêm phổi nhẹ đến vừa, và 7-10 ngày hoặc lâu hơn đối với viêm phổi nặng.

2.1. Kháng sinh sử dụng phổ biến

Các kháng sinh ban đầu phổ biến bao gồm Amoxicillin hoặc Amoxicillin-Clavulanate cho viêm phổi nhẹ đến vừa ở trẻ. Đối với viêm phổi nặng hoặc trường hợp không đáp ứng, Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) như Ceftriaxone hoặc kết hợp với Macrolide được khuyến cáo. Fluoroquinolones có thể sử dụng ở trẻ lớn trong các trường hợp đặc biệt. Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào dữ liệu kháng kháng sinh địa phương.

2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị viêm phổi được đánh giá qua sự cải thiện lâm sàng sau 48-72 giờ điều trị. Các dấu hiệu cải thiện bao gồm hạ sốt, giảm khó thở, cải thiện ăn uống, và mức oxigen máu tăng. Nếu không cải thiện, cần xem xét thay đổi kháng sinh hoặc loại trừ các biến chứng. Hầu hết trẻ em khỏi viêm phổi cộng đồng hoàn toàn không để lại di chứng nếu điều trị sớm và thích hợp.

III. Hướng dẫn lựa chọn phác đồ kháng sinh theo tổ chức quốc tế

Nhiều tổ chức y tế quốc tế như WHO, Pediatric Infectious Diseases Society of America (PIDSA), và British Thoracic Society (BTS) đã công bố các hướng dẫn sử dụng kháng sinh chi tiết cho điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Những hướng dẫn này được xây dựng dựa trên bằng chứng lâm sàng cao nhất, xem xét dữ liệu kháng kháng sinh toàn cầu và địa phương. WHO khuyến cáo sử dụng Amoxicillin hoặc Amoxicillin-Clavulanate cho viêm phổi nhẹ đến vừa ở trẻ dạo cộng đồng không có yếu tố nguy cơ. Đối với viêm phổi nặng, WHO khuyến cáo dùng Ceftriaxone hoặc kết hợp Penicillin và Gentamicin. PIDSA cũng có khuyến cáo tương tự, nhấn mạnh tầm quan trọng của điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp để cải thiện kết quả lâm sàng.

3.1. Khuyến cáo từ WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo phác đồ kháng sinh dựa trên mức độ nặng bệnh. Viêm phổi không nặng ở trẻ 2-59 tháng tuổi nên dùng Amoxicillin đường uống. Viêm phổi nặng dùng Ceftriaxone TM/TB. Những hướng dẫn này được cập nhật thường xuyên dựa trên dữ liệu kháng kháng sinh và độ hiệu quả lâm sàng mới nhất.

3.2. Hướng dẫn tại Việt Nam

Bộ Y tế Việt Nam và các cơ sở y tế hàng đầu đã xây dựng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em phù hợp với tình hình kháng kháng sinh địa phương. Phác đồ điều trị được khuyến cáo bao gồm Amoxicillin cho viêm phổi nhẹ, C3G cho viêm phổi vừa đến nặng. Các hướng dẫn này nhấn mạnh sử dụng hợp lý kháng sinh để ngăn ngừa kháng thuốc và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

IV. Thực trạng và tính hợp lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em vẫn còn những vấn đề cần cải thiện. Nhiều bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện từ các trạm y tế hoặc bác sỹ tư nhân, dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý. Một số phác đồ kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện không hoàn toàn phù hợp với hướng dẫn điều trị, với liều dùng, nhịp đưa thuốc, hoặc đường dùng không chính xác. Thời gian điều trị bằng kháng sinh có khi kéo dài quá mức cần thiết, làm tăng chi phí điều trị và nguy cơ tác dụng không mong muốn. Cần tăng cường tuân thủ hướng dẫn lâm sàng và giáo dục y tế để nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng.

4.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện khá cao, với đa số được sử dụng ở các trạm y tế xã hoặc phòng khám tư nhân. Các kháng sinh được sử dụng không luôn phù hợp với hướng dẫn điều trị viêm phổi, dẫn đến tình trạng sử dụng không hợp lý. Cần tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế tầng cơ sở về lựa chọn kháng sinh thích hợp theo hướng dẫn.

4.2. Chất lượng và tính tuân thủ điều trị

Chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng phụ thuộc vào tính tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các bác sỹ. Đánh giá cho thấy tỷ lệ phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu và liều dùng còn chưa tối ưu. Cần cải thiện quản lý chất lượng điều trị thông qua giám sát, phản hồi, và đào tạo liên tục cho các nhân viên y tế tham gia điều trị viêm phổi trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đƣa đến nhập viện và tử vong ở trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trẻ dƣới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dƣới 2 tháng, là nhóm tuổi có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) 2015, viêm phổi đã giết chết 920 136 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong. Tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với tình trạng đói nghèo, nhƣ thiếu dinh dƣỡng, thiếu nƣớc sạch và vệ sinh sạch, ô nhiễm không khí và không đƣợc tiếp cận chăm sóc sức khỏe phù hợp.

Trên thực tế, không tìm đƣợc tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trƣờng hợp viêm phổi, do dó việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm. Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhi. Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và virus hợp bào đường hô hấp (RSV).

Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasmapneumoniae, S. pneumoniae (phế cầu) là cầu khuẩn gram dƣơng có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi. Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh. Hiện nay thế giới đã có vắc xin tiêm phòng phế cầu [7].

Tại các nƣớc đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Sử dụng, dƣới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng sinh đều gây ra tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan. Thực tế nhiều ngƣời bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trƣờng hợp không do bệnh lý nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng gây ra,.

sử dụng không đúng liều lƣợng, hàm lƣợng, thời gian sử dụng. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng 1 kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Bệnh viện đa khoa huyện Quảng Xƣơng là bệnh viện đa khoa hạng II, có quy mô giƣờng bệnh 340 giƣờng, Bệnh nhân điều trị nội trú trung bình 250 bệnh nhân/ ngày, ngoại trú 300 đơn/ ngày. Danh mục thuốc khoảng 350 thuốc với gần 200 hoạt chất.

Tại khoa Nhi của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân viêm đƣờng hô hấp luôn chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong đó, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là viêm phổi. Do vậy nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu:”Phân tích tình hình sửdụngthuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa huyện Quảng Xương – Thanh Hóa” với mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, bệnh viện Đa khoahuyện Quảng Xương từ 01/01/2019 – 30/6/2019 2.

Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ởtrẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của BYT. Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1. Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực. Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi.

Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện. Tình hình dịch tễ Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi. Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% trƣờng hợp, chỉ sau các biến chứng của trẻ đẻ non. Trẻ em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47% trong giai đoạn 2000 - 2015, từ 1,7 triệu ca mắc xuống 922.000 nhƣng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất.

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhânhàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO cho thấy với quần thể khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi tỷ suất tử vong chung là 23‰, thì mỗi năm Việt Nam có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trƣờng hợp số trƣờng hợp tử vong. Nhƣ vậy mỗi năm ƣớc tính có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi. Căn nguyên Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thƣờng gặp nhất là vi khuẩn.

Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi. Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp nhất là Streptococcuspneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trƣờng hợp viêm phổi trêntrẻ< 2 tuổi. Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trƣờng hợp), sau 3 đó là các loại vi khuẩn khác (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogens).Ở trẻ nhỏ< 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn cóthể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lƣu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình vi bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellapneumophila.

Bên cạnh đó, viêm phổi cộng đồng cũng có thể do tác nhân virus. Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp Respiratory Syncitral virus (RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus, Metapneumovirus, virus SARS (severe acute respiratory syndrome). Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%). Virus là nguyên nhân trong 30-67% trƣờng hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thƣờng gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi.

Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhƣng cũng là một trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng nhƣ Pneumocytis camii, Toxoplasma,Histoplasma,…và một sốloại nấm nhƣ Candida spp,. Pneumocytis jiroveci là tác nhân quan trọng trên nhóm trẻ nhỏ nhiễm HIV. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (xem Bảng 1. Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli,…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M.pneumoniae trên trẻ lớn hơn.

Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tƣợng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. Mặc dù nhóm tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian nhƣng tình hình đề kháng của các tác nhân này, đặc biệt là các vi khuẩn có xu hƣớng gia tăng rõ rệt. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu gần đây đã đƣợc thực hiện trên trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện. So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu đƣợc trong Chƣơng 4 trình giám sát thuốc quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh năm 2003-2004 (ASTS) cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn thƣờng gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng.

Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêmphổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam Số kết Đối Địa Thời Số xét quả vi Vi sinh vật Nhóm tƣợng Bệnh điểm gian nghiệm sinh gây bệnh xác tác giả nghiên phẩm NC NC vi sinh dƣợng định đƣợc cứu tính Đào Trẻ 1 Khoa 5/2012- Dịch tỵ 1876 Các loại virus Minh tháng hô hấp 5/2013 hầu/Dịch 59,70%, Tuấn đến 15 BV rửa phế S.pneumoniae và tuổi nhi quản phế 10,39%, cộng viêm Trung nang/ H.influenzae sự [27] phổi ƣơng dịch nội 7,09%, E.coli khí quản 2,40% Phạm Trẻ 12 Khoa 07/2010- 722 Dịch tỵ 383 ca M.pneumoniae Thu tháng hô hấp 03/2012 hầu và đơn 26,3%; Hiền đến 15 BV máu nhiễm và S.pneumoniae và tuổi nhi đồng 9,14%, cộng viêm Trung nhiễm H.influenzae sự [21] phổi ƣơng 5,67%, C.pneumoniae 3,74%, các loại virus 16% Lê Thị Trẻ 2 Khoa 8/2012- 120 76 M.pneumoniae Hồng đến 15 hô hấp 7/2013 (63,33%) 36,67%, Hạnh tuổi BV S.pneumoniae 5 và viêm nhi 18,33%, cộng phổi Trung H.influenzae sự [18] thùy ƣơng 7,50%, Cúm A 0,83%. Quách Trẻ 2 Kho 1/2013 – 159 Dịch khí Dịch khí S.pneumoniae Ngọc tháng nội 3/2013 quản quản 47,1%, Ngân đến 5 tổng (hút qua (hút qua S.aureus và tuổi hợp đƣờng đƣờng 20,6%, cộng VPCĐ BV mũi) mũi) M.catarrhalis sự nhi 14,7%, [25] đồng H.influenzae Cần 8,8% Thơ Huỳnh Trẻ 2 – Khoa 11/2010- 180 Dịch khí 30 S.pneumoniae Văn 59 hô hấp 4/2011 quản dƣơng 23,3%, Tƣờng tháng BV (hút qua tính với H.influenzae và VPCĐ nhi đƣờng nuôi cấy 20%, .coli cộng nặng đồng 1 mũi) vi khuẩn 16,6%, sự [31] (16,6%) M.morganii 13,3% Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng 1. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện. Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu hiệu sau: 6 - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng tính đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân.

Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.