Kết quả phẫu thuật soi buồng tử cung cắt polyp trên bệnh nhân vô sinh tại BV Sản Nhi Nghệ An

Luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả phẫu thuật soi buồng tử cung can thiệp polyp trên bệnh nhân vô sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

• Tác giả: Le Manh Quy
• Người hướng dẫn: PGS.TS Ho Sy Hung
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật soi buồng tử cung can thiệp polyp trên bệnh nhân vô sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Polyp Buồng Tử Cung và Vô Sinh Hiểu Rõ Mối Liên Hệ

Polyp buồng tử cung là những khối u lành tính phát triển từ nội mạc tử cung, có thể ảnh hưởng đáng kể đến khả năng sinh sản của phụ nữ. Các polyp tử cung thường gây ra xuất huyết tử cung bất thường, chuyển động tinh trùng kém, và cản trở sự làm tổ của phôi. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, vô sinh do polyp tử cung chiếm tỷ lệ đáng kể trong các bệnh nhân vô sinh nguyên phát và thứ phát. Mối liên hệ giữa polyp buồng tử cung và vô sinh được xác định thông qua những thay đổi về sinh lý nội mạc tử cung, gây chứng bất sản. Tuy nhiên, khi được cắt polyp tử cung một cách chính xác, khả năng có thai sẽ tăng lên đáng kể.

1.1. Nguyên Nhân Vô Sinh Do Polyp Tử Cung

Polyp tử cung gây vô sinh thông qua nhiều cơ chế khác nhau. Chúng can thiệp vào quá trình làm tổ phôi bằng cách thay đổi hình thái nội mạc tử cung và làm giảm máu cung cấp. Polyp buồng tử cung cũng tạo ra môi trường viêm, ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và sự di chuyển của chúng. Ngoài ra, các tổn thương polyp có thể gây ra xuất huyết tử cung bất thường, làm mất cân bằng hormone và chu kỳ kinh nguyệt không đều.

1.2. Tỷ Lệ Polyp Tử Cung Ở Bệnh Nhân Vô Sinh

Theo nghiên cứu khoa học, polyp buồng tử cung xuất hiện ở 10-40% bệnh nhân vô sinh nguyên phát và 5-30% bệnh nhân vô sinh thứ phát. Tỷ lệ này cao hơn ở những phụ nữ trên 40 tuổi. Chẩn đoán polyp tử cung sớm thông qua siêu âm và soi buồng tử cung là rất quan trọng để can thiệp kịp thời.

II. Phương Pháp Chẩn Đoán Polyp Tử Cung Hiệu Quả Nhất

Chẩn đoán polyp tử cung là bước quan trọng trước khi thực hiện phẫu thuật soi buồng tử cung. Có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Siêu âm buồng tử cung là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, để chẩn đoán chính xác polyp buồng tử cung, soi buồng tử cung vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng. Phương pháp này cho phép trực tiếp quan sát, chẩn đoán và đồng thời can thiệp cắt polyp tử cung một lần. Kết hợp các phương pháp chẩn đoán sẽ nâng cao độ chính xác lên 95-100%.

2.1. Siêu Âm và Siêu Âm Bơm Nước Buồng Tử Cung

Siêu âm buồng tử cung (USG) giúp phát hiện polyp tử cung qua hình ảnh bóng mờ trong buồng tử cung. Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) cải thiện độ nhạy bằng cách bơm dung dịch vào buồng tử cung, giúp phân biệt polyp buồng tử cung với các tổn thương khác. Phương pháp này có độ chính xác 80-90% và là bước sàng lọc tốt trước phẫu thuật soi buồng tử cung.

2.2. Soi Buồng Tử Cung Tiêu Chuẩn Vàng Chẩn Đoán

Soi buồng tử cung là phương pháp chẩn đoán polyp tử cung chính xác nhất với độ nhạy 100%. Phương pháp này cho phép bác sĩ trực tiếp nhìn thấy, đánh giá kích thước, vị trí, số lượng polyp buồng tử cung. Đồng thời, có thể thực hiện phẫu thuật cắt polyp tử cung ngay trong cùng một lần soi, tiết kiệm thời gian và chi phí.

III. Kỹ Thuật Soi Buồng Tử Cung Cắt Polyp Giải Pháp Hiệu Quả

Phẫu thuật soi buồng tử cung là phương pháp can thiệp tối ưu để điều trị polyp buồng tử cung ở bệnh nhân vô sinh. Đây là phương pháp phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả cao. Kỹ thuật cắt polyp tử cung bằng soi buồng tử cung cho phép xử trí hoàn toàn polyp tử cung mà không cần gây mê sâu. Quy trình bao gồm khám sàng lọc, chuẩn bị bệnh nhân, thực hiện soi buồng tử cung, định vị polyp buồng tử cung, và thực hiện phẫu thuật cắt polyp. Theo kết quả nghiên cứu, phẫu thuật soi buồng tử cung đạt tỷ lệ thành công 95-98%, với tỷ lệ biến chứng rất thấp, là giải pháp hàng đầu cho bệnh nhân vô sinh do polyp tử cung.

3.1. Quy Trình Thực Hiện Phẫu Thuật Soi Buồng Tử Cung

Phẫu thuật soi buồng tử cung cắt polyp thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê nhẹ. Bác sĩ sẽ đặt nội soi qua cổ tử cung vào buồng tử cung. Dung dịch làm căng buồng tử cung (thường là dung dịch sinh lý hoặc CO2) được bơm vào để mở rộng không gian quan sát. Sau khi định vị polyp tử cung, bác sĩ sẽ sử dụng dụng cụ cắt, mổ hoặc nạo gắp để cắt polyp buồng tử cung hoàn toàn.

3.2. Chỉ Định và Lợi Ích Của Phẫu Thuật

Phẫu thuật soi buồng tử cung được chỉ định cho bệnh nhân vô sinh do polyp tử cung, xuất huyết tử cung bất thường, hoặc khi siêu âm nghi ngờ polyp buồng tử cung. Lợi ích chính là vừa chẩn đoán vừa điều trị polyp tử cung trong một lần can thiệp, cải thiện khả năng có thai đáng kể, giảm triệu chứng xuất huyết và thời gian phục hồi nhanh.

IV. Kết Quả Điều Trị và Tỷ Lệ Thành Công Của Phẫu Thuật

Theo kết quả nghiên cứu từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, phẫu thuật soi buồng tử cung cắt polyp mang lại kết quả đáng khích lệ cho bệnh nhân vô sinh. Tỷ lệ bệnh nhân có thai sau can thiệp polyp tử cung là 40-60% trong vòng 12 tháng. Polyp buồng tử cung được loại bỏ hoàn toàn trong 95-98% ca phẫu thuật, với tỷ lệ tái phát chỉ 5-10%. Phân tích mô bệnh học cho thấy hầu hết polyp tử cung là những khối u lành tính từ nội mạc tử cung. Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, có thể trở về sinh hoạt bình thường sau 1-2 tuần. Biến chứng sau phẫu thuật soi buồng tử cung cắt polyp rất hiếm gặp, chủ yếu là chảy máu nhẹ tự cầm hoặc nhiễm trùng. Thành công của phẫu thuật điều trị polyp tử cung phụ thuộc vào kỹ thuật thực hiện, kinh nghiệm bác sĩ, và đặc điểm bệnh nhân.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Và Khả Năng Có Thai

Phẫu thuật cắt polyp tử cung bằng soi buồng tử cung tăng khả năng có thai từ 0% lên 40-60% trong năm đầu tiên. Tỷ lệ bệnh nhân vô sinh có thai tự nhiên sau can thiệp polyp tăng đáng kể, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi dưới 35. Kết hợp với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như IUI, IVF, tỷ lệ thành công còn cao hơn.

4.2. Biến Chứng và Quản Lý Sau Phẫu Thuật

Biến chứng từ phẫu thuật soi buồng tử cung cắt polyp rất hiếm gặp, dưới 2%. Các biến chứng có thể xảy ra gồm chảy máu, nhiễm trùng, hoặc tổn thương cơ tử cung. Bệnh nhân cần tránh sinh hoạt tình dục trong 1-2 tuần, uống kháng sinh phòng ngừa, và tái khám định kỳ để theo dõi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương Theo tổ chức Y tế thế giới WHO, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì thời gian này là 6 tháng để có kế hoạch điều trị sớm, vì càng nhiều tuổi khả năng sinh sản càng giảm đi. Vô sinh là tình trạng khá phổ biến, có khoảng 10 - 18% số cặp vợ chồng bị vô sinh.55 Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát (VSII).

Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm chung sống vợ chồng, vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước được một năm. Những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không cần tính mốc thời gian, ví dụ như vợ vô kinh, chồng liệt dương, không có tình trùng. thì điều trị vô sinh ngay.2 Tình hình vô sinh ở thế giới và Việt Nam 1.1 Vô sinh trên thế giới Theo nghiên cứu thống kê của Maya N. Mascarenhas và cộng sự năm 2012 , dựa trên 227 nghiên cứu khác được tiến hành trên 190 quốc gia và vùng lãnh thổ, cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát trong nhóm phụ nữ 20 đến 44 tuổi là 1,9%; trong khi tỷ lệ vô sinh thứ phát là 10,5%.18 Số lượng bệnh nhân vô sinh tăng lên theo từng năm, từ 42 triệu người năm 1990 lên 48,5 triệu người năm 2010.19 Theo một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy, tỉ lệ vô sinh chung trên thế giới từ 10 đến 18 %.

Vô sinh ở Việt Nam Tại Việt Nam, việc xác định tỉ lệ vô sinh một cách chính xác là rất khó vì 4 nhiều cặp vợ chồng vô sinh không đi khám ở các cơ sở y tế mà đi thầy lang, thầy cúng. Năm 2009, tỷ lệ vô sinh chung là 7,7%, theo một nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự. Nguyên nhân vô sinh. Nguyên nhân vô sinh nam Vô sinh nam chiếm khoảng 36% bao gồm: - Nguyên nhân vô sinh trước tinh hoàn: Do suy vùng dưới đồi- tuyến yên, tăng prolactin máu, bệnh lý tuyến giáp, tăng hormone tuyến thượng thận, đái tháo đường, đột biến di truyền.

- Nguyên nhân tại tinh hoàn: Tinh hoàn lạc chỗ, suy tinh hoàn, quai bị biến chứng teo tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn, khối u tế bào Legdig. - Nguyên nhân sau tinh hoàn: Teo ống dẫn tinh bẩm sinh, thắt ống dẫn tinh, tắc ống phóng tinh, xuất tinh ngược dòng, rối loạn cương dương, lỗ niệu đạo đổ thấp. Nguyên nhân vô sinh nữ Vô sinh nữ chiếm khoảng 54% bao gồm: - Bất thường bẩm sinh ở tử cung hay buồng trứng. - Do buồng trứng, rối loạn phóng noãn, mãn kinh sớm.

- Do VTC: tắc VTC, ứ dịch hay ứ mủ VTC. - Do tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (vách ngăn tử cung, tử cung hai sừng, tử cung đôi,. - Do niêm mạc tử cung: Polyp BTC, dính BTC, viêm niêm mạc tử cung,. - Do CTC, rối loạn tiếp nhận tinh trùng.3 Vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%.

Giải phẫu tử cung Tử cung (TC) là nơi nương náu của thai nhi, đồng thời là nơi xảy ra kinh 5 nguyệt hàng tháng. Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo.22 23 Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo tử cung chia thành hai buồng: Buồng nhỏ ở phía dưới nằm trong cổ tử cung (CTC) gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC). BTC có hình tam giác mà ba cạnh lồi về phía trong. Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7 cm 22 Hình 1.1: Cấu tạo trong của tử cung (Nguồn Atlas giải phẫu người Frank H.

Netter) Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp cơ. Lớp này là lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trục, có nhân trung tâm và có mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới, lớp tế bào này còn bị lõm xuống thành những tuyến hình ống. Dưới lớp thượng bì là một tổ chức liên kết gọi là lớp đệm.

Niêm mạc dày mỏng theo chu kì kinh nguyệt và khi bong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt. Polyp buồng tử cung 1. Đại cương 6 Hình 1. Hình ảnh polyp buồng tử cung 24 Polyp buồng tử cung (hình 1.2) là khối u mô mềm của buồng tử cung, phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối.

Khối này gắn liền với mặt trong buồng tử cung bởi một chân (hay cuống) kích thước to, nhỏ khác nhau. Kích thước polyp trong phạm vi từ vài milimét như những hạt tấm đến vài centimét như hạt quả anh đào.25,26 Polyp có thế phát triển ở bất cứ vị trí nào trong buồng tử cung, nó có thể đơn độc một polyp hoặc nhiều polyp gọi là đa polyp. Polyp có thể nằm trong buồng tử cung, đôi khi chúng phát triển thành cuống dài, trượt xuống chui qua lỗ cổ tử cung thập thò ở cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo. Polyp buồng tử cung có thể phát triển sát lỗ vòi tử cung làm cản trở sự lưu thông của vòi tử cung và gây vô sinh.

Polyp BTC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở những phụ nữ từ 30 đến 50 tuổi, rất hiếm gặp ở tuổi vị thành niên. Polyp BTC là nguyên nhân 7 của 30% số trường hợp ra máu bất thường BTC. Nguyên nhân Yếu tố hormon được coi là đóng vai trò chính. Theo các tác giả polyp nhạy cảm với sự gia tăng nồng độ và tác động của estrogen nội sinh hay ngoại sinh, nghĩa là đáp ứng với estrogen giống như sự phát triển của niêm mạc tử cung đáp ứng với nồng độ estrogen lưu hành trong máu.

Yếu tố nguy cơ Polyp BTC hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, bênh nhân đã có những polyp ở cổ tử cung và bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị ung thư vú như tamoxifen.11,29,30 Một số yếu tố nguy cơ khác được nhắc đến như: Liệu pháp điều trị hormon thay thế ở những phụ nữ mãn kinh có chứa estrogen, Hội chứng buồng trứng đa nang, Hội chứng Lynch, Hội chứng Cowden. Phân loại Dựa vào giải phẫu mô bệnh học, Polyp buồng tử cung được chia thành 3 loại: 1. Polyp nội mạc tử cung Polyp nội mạc: Là loại hay gặp nhất, được hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen.6 Polyp nội mạc tử cung là kết quả của sự mất cân bằng về nội tiết như rối loạn phóng noãn, cường estrogen, suy hoàng thể.28,32 Polyp nội mạc tử cung có tỷ lệ biến đổi thành ác tính chiếm từ 0,5% đến 1,5%. Polyp xơ Polyp xơ đứng thứ hai sau polyp niêm mạc về tần suất xuất hiện.

Khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hình thành cuống lồi vào buồng tử cung, cuống dài có thể chui qua ống cổ tử cung thò ra ở lỗ ngoài cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo. Polyp rau thai Polyp rau là tổ chức rau còn sót lại từ lần mang thai gần đây, dính vào 8 thành tử cung phát triển lên. Tổ chức rau bị sót sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung. Polyp buồng tử cung và vô sinh.

Polyp BTC có liên quan đến vô sinh. Polyp BTC thường thấy ở phụ nữ hiếm muộn và có một số bằng chứng cho thấy tác động bất lợi đến khả năng sinh sản.37 Tỷ lệ mắc bệnh này ở vô sinh nguyên phát là 3,8%–38,5% và 1,8%– 17% ở vô sinh thứ phát. Tỷ lệ vô sinh kết hợp là 1,9%–24%.2 Cơ chế gây vô sinh và sẩy thai liên tiếp của Polyp BTC chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Một số giả thuyết cho rằng Polyp BTC có thể liên quan đến sự cản trở cơ học quá trình vận chuyển tinh trùng, sự làm tổ của phôi hoặc do viêm niêm mạc tử cung, cũng có thể thay đổi sản xuất các yếu tố tiếp nhận nội mạc tử cung.38 Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, loại bỏ polyp BTC làm có lợi cho việc tỉ lệ thai tự nhiên, IUI và hỗ trợ sinh sản.

Chẩn đoán Polyp buồng tử cung 1.1 Lâm sàng Bệnh nhân bị polyp buồng tử cung có thể có một hoặc một số triệu chứng sau: + Bất thường kinh nguyệt như: Rong kinh, rong huyết, đau bụng khi có kinh, cường kinh, ra máu giữa chu kỳ kinh, ra máu âm đạo sau thời kỳ mãn kinh. + Bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám phụ khoa hoặc vô sinh. + Khám bằng mỏ vịt có thể thấy polyp nằm trong âm đạo hoặc thập thò lỗ ngoài cổ tử cung, kích thước tử cung có thể to hơn bình thường.2 Cận lâm sàng a, Siêu âm 9 * Siêu âm 2D đầu dò âm đạo Hình 1. Polyp BTC qua siêu âm24 Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác con người không thể nghe được.

Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1 - 10 MHz. Siêu âm trong sản khoa có tần số từ 3 - 5 MHz cho đường bụng, từ 5 - 10 MHz cho đường âm đạo40. Với polyp kích thước to có thể phát hiện qua siêu âm đường bụng hoặc đường âm đạo tuy nhiên khó xác định vị trí, kích thước chân polyp cũng như khó chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác như u xơ dưới niêm mạc hoặc tăng sinh niêm mạc tử cung. Những polyp buồng tử cung nhỏ hoặc đa polyp thì chẩn đoán bằng siêu âm gặp nhiều khó khăn, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.

*Siêu âm 3D Siêu âm 3D là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, cung cấp một công cụ chẩn đoán độc đáo để kiểm tra không xâm lấn hình thái tử cung và chẩn đoán dị tật tử cung bẩm sinh. Siêu âm 3D đã được áp dụng rộng trên thế giới để chẩn đoán các bệnh lý buồng tử cung nói chung cũng như polyp BTC nói riêng.