ĐẶT VẤN ĐỀ Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống (GTTS) xảy ra khoảng 25% và có thể đạt hơn 80% trong mổ lấy thai nếu không đƣợc điều trị dự phòng thích hợp [121], [2], [3]. Tụt huyết áp mức độ nặng làm giảm tƣới máu mô cả cơ thể dẫn đến các hậu quả nặng nề cho cả mẹ (giảm tƣới máu não, mất tri giác, trụy tuần hoàn, buồn nôn–nôn, khó thở) và con (giảm tƣới máu tử cung–nhau khiến cho thai nhi bị thiếu oxy và toan hóa máu) [40], [77], [117]. Hiện nay, nhiều phƣơng pháp đƣợc khuyến cáo nhằm cải thiện tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai bao gồm bù dịch trƣớc và trong lúc gây tê [1], [4], nghiêng bàn hay đẩy tử cung sang bên, và sử dụng các thuốc co mạch đƣờng tĩnh mạch [62], [130], [8], [10]. GTTS gây ức chế giao cảm và làm tụt huyết áp nên huyết động có thể đƣợc ổn định bằng sử dụng thuốc co mạch.
Ephedrine và phenylephrine là hai thuốc co mạch thƣờng sử dụng trên lâm sàng. Ephedrine đƣợc ƣa chuộng hơn trong quá khứ do tác động trên thụ thể β làm tăng huyết áp của mẹ dẫn đến tăng lƣu lƣợng máu tử cung–nhau sau GTTS [103]; ngƣợc lại phenylephrine tác động trên thụ thể α gây co mạch máu nhau thai và có thể dẫn đến rối loạn tƣới máu cho thai nhi [88]. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện nhằm so sánh hiệu quả trên huyết động giữa ephedrine và phenylephrine trong điều trị tụt huyết áp. Thomas đánh giá hiệu quả của ephedrine và phenylephrine tiêm tĩnh mạch trong điều trị tụt huyết áp sau GTTS [138], không có sự khác biệt giữa ephedrine và phenylephrine trong ổn định huyết áp, tuy nhiên trong nhóm phenylephrine, gần 58% sản phụ cần sử dụng atropine để điều trị mạch chậm vậy nên khó có thể đánh giá hiệu quả thực sự giữa hai thuốc.
Các nghiên cứu tiếp theo của Dyer [35], [37], [39] sử dụng hệ thống LiDCO theo dõi liên tục các thông số huyết động đều ghi nhận phenylephrine ƣu thế hơn ephedrine trong việc đảo ngƣợc các thay đổi gây ra bởi GTTS với thời gian ổn định huyết áp ngắn hơn (61,8 giây so với 89,8 giây) và một mức huyết áp cao hơn (86,3 ± 9,1 so với 78,2 ± 8,6 mmHg). Ngan Kee [99] và Prakash [111] thực hiện hai nghiên cứu với kết quả cho thấy phenylephrine và ephedrine có hiệu quả nhƣ nhau. 2 trong duy trì huyết áp ổn định sau GTTS với khác biệt nằm ở pH máu cuống rốn của nhóm phenylephrine ít toan hơn ephedrine; dù điểm Apgar của trẻ trong 48 giờ là không khác biệt. Tại Việt Nam, Phạm Lê Hoàn thực hiện đánh giá hiệu quả giữa phenylephrine và ephedrine với kết quả phenylephrine tốt hơn ephedrine với liều cần dùng thấp hơn, huyết động ổn định nhanh chóng hơn và không có tác dụng bất lợi trên mẹ hay bé [7].
Và ngƣợc lại, Trần Minh Long cũng với nghiên cứu tƣơng tự nhận thấy phenylephrine và ephedrine không khác nhau trong việc điều trị tụt huyết áp sau GTTS, khác biệt chỉ nằm ở máu cuống rốn trẻ sơ sinh nhóm phenylephrine ít toan hơn nhóm ephedrine [9]. Với những kết quả chƣa thống nhất trong y văn, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu để trả lời câu hỏi phenylephrine có hiệu quả điều trị tụt huyết áp hơn ephedrine trên sản phụ đƣợc GTTS để mổ lấy thai hay không. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh huyết áp trung bình, tần số tim, tổng liều thuốc co mạch sử dụng, thời gian ổn định huyết áp giữa phenylephrine và ephedrine ở các thời điểm nghiên cứu khi điều trị tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai.
So sánh các thông số về cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục khi điều trị tụt huyết áp sau GTTS giữa phenylephrine và ephedrine trên sản phụ mổ lấy thai. So sánh tỷ lệ các tác dụng phụ giữa phenylephrine và ephedrine khi điều trị tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh lý bệnh học của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống Nhiều cơ chế nhằm giải thích tình trạng tụt huyết áp sau GTTS đã đƣợc đƣa ra, bao gồm sự dãn mạch trực tiếp bởi thuốc tê, suy thƣợng thận tƣơng đối, liệt cơ vân, ức chế trung tâm vận mạch ở hành não và tình trạng suy hô hấp kèm theo.
Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất là sự ức chế chuỗi hạch giao cảm gây ra bởi GTTS [28], [80]. Do đó, mức phong bế giao cảm sẽ quyết định đến thay đổi về huyết động nhiều hay ít, nhƣng mối liên hệ giữa hai đại lƣợng này là không thể tiên đoán đƣợc. Phong bế giao cảm dao động từ hai cho đến sáu khoanh da trên mức phong bế cảm giác [80]. Thay đổi huyết động tức thì do ức chế giao cảm khi GTTS khiến cho hệ tim mạch ít có thời gian bù trừ nhƣ trong gây tê ngoài màng cứng, dù mức phong bế giao cảm là nhƣ nhau nhƣng gây tê ngoài màng cứng tụt huyết áp ít hơn [58].
Phong bế giao cảm gây tụt huyết áp dựa vào tác động trên tiền tải, hậu tải, sức co bóp cơ tim và tần số tim – hay tóm lại là cung lƣợng tim; và sức cản mạch máu hệ thống. Giảm tiền tải xảy ra do dãn tĩnh mạch bởi ức chế giao cảm, dẫn đến ứ đọng máu ở ngoại vi và giảm hồi lƣu tĩnh mạch [58]. Khi GTTS, hệ tĩnh mạch bị dãn tối đa và lệ thuộc vào trọng lực để dẫn máu trở về tim. Vì vậy, tƣ thế sản phụ và sự chèn ép động–tĩnh mạch chủ do thai to làm giảm đáng kể hồi lƣu tĩnh mạch sau GTTS [80], [124].
Trƣơng lực hệ động mạch cũng giảm đi do phong bế giao cảm dẫn đến giảm kháng lực mạch máu hệ thống và hậu tải. Dãn động mạch, không nhƣ dãn tĩnh mạch, không xảy ra tối đa sau GTTS và các cơ trơn thành mạch vẫn duy trì một phần trƣơng lực giao cảm nội tại. Tuy nhiên, nếu thiếu oxy hay toan hóa mô, trƣơng lực nội tại này có thể bị mất đi, gây ra trụy tuần hoàn nhanh chóng nếu không hỗ trợ kịp thời [80]. Dù hiện tƣợng dãn mạch xảy ra từ mức phong bế trở xuống, hệ mạch ở phía trên mức này sẽ co mạch bù trừ và đƣợc điều hòa bởi áp thụ quan xoang cảnh và cung động mạch chủ.
Điều này quan trọng vì thứ nhất, phong bế giao cảm càng. 5 cao thì càng ít bù trừ; và thứ hai, sử dụng các loại thuốc dãn mạch (nhƣ thuốc mê hô hấp) sẽ nhanh chóng triệt tiêu sự bù trừ này và đƣa đến tụt huyết áp nặng cũng nhƣ ngƣng tim [30]. Cung lƣợng tim ban đầu có thể tăng lên do giảm hậu tải và tăng tần số tim [58] hay giảm đi do giảm tiền tải [119]. Một số nghiên cứu cho thấy cung lƣợng tim không đổi hay chỉ giảm ít trong lúc GTTS, trong khi một số khác ghi nhận sự thay đổi hai pha của cung lƣợng tim bao gồm pha tăng lên và theo sau bằng pha giảm xuống [87].
Ảnh hƣởng của GTTS trên tần số tim rất phức tạp. Tần số tim có thể tăng lên (thứ phát sau phản xạ áp thụ quan) hay giảm đi (do ức chế các sợi tăng tốc tim ở T1– T4 hay do phản xạ Bainbridge đảo nghịch) [30]. Ngoài ra, tần số tim còn có thể giảm do phản xạ Bezold–Jarisch, gây ra tụt huyết áp nghiêm trọng và trụy tuần hoàn sau GTTS [78], [110]. Định nghĩa về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai Klöhr khảo sát 63 nghiên cứu về tụt huyết áp sau GTTS từ năm 1999 đến 2009 và ghi nhận 15 định nghĩa khác nhau về tụt huyết áp [64].
Các định nghĩa này thay đổi từ việc sử dụng trị số tuyệt đối của huyết áp (dao động 80 đến 100 mmHg) hay giá trị tƣơng đối (giảm 20%–30% so với mức nền) hay cả hai. Một số tác giả phân chia mức độ tụt huyết áp thành nặng và trung bình–nhẹ. Tất cả các nghiên cứu đều dùng huyết áp đo ở cánh tay theo phƣơng pháp dao động kế; ghi nhận ở nhiều tƣ thế khác nhau và chỉ riêng một nghiên cứu không sử dụng phƣơng pháp dao động kế [68]. Mức huyết áp nền thƣờng đƣợc lấy ngay trƣớc GTTS, và đôi khi sớm hơn nữa, nhƣ khi sản phụ vào phòng sanh.
Mức nền này đƣợc tính toán dựa trên từ một đến ba lần đo. Dựa vào các định nghĩa trên, tác giả ghi nhận đƣợc tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở sản phụ dao động từ 7,4% đến 74,1% [64]. Các định nghĩa về tụt huyết áp thƣờng gặp nhất bao gồm “< 80% so với mức nền”, hay “< 100 mmHg hoặc < 80% so với mức nền” [64]. Đa số các nghiên cứu khảo sát bởi Klöhr đƣợc thực hiện trên sản phụ mổ lấy thai chủ động, chỉ một số.
6 tuyển chọn sản phụ đang chuyển dạ [99]. Sự gia tăng của huyết áp trong lúc chuyển dạ so với mức nền khi khám thai hay lúc khởi phát chuyển dạ, đƣợc ghi nhận làm giảm tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS nếu sử dụng định nghĩa “< 80% mức nền” [61]. Do đó cần thận trọng trong chọn lựa nhóm dân số và định nghĩa tụt huyết áp trong nghiên cứu. Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai Một số đặc điểm cá thể đƣợc xem nhƣ yếu tố dự đoán tụt huyết áp khi dựa trên các phân tích đa biến về dữ liệu dịch tễ học [18], [81].
Tuy nhiên, các kết quả này không có tính lặp lại khi so sánh với các nghiên cứu tiến cứu gần nhất. Chỉ số khối cơ thể không ảnh hƣởng đến tần suất và độ nặng của tụt huyết áp [19], [94], [95]. Tụt huyết áp sau GTTS ít xảy ra hơn trong mổ lấy thai cấp cứu so với chƣơng trình, đặc biệt khi có sự hiện diện của chuyển dạ [15], [24], [69]. Tần số tim trƣớc phẫu thuật ở mức nền là một thông số còn tranh cãi, một số nghiên cứu nhận định đây là một yếu tố dự đoán tụt huyết áp hữu ích [23], [41], [144] trong khi một số khác thì không [19], [63], [139].
Obarch–Zinger ghi nhận mức độ lo lắng trƣớc phẫu thuật gây tụt huyết áp tâm thu nhiều hơn so với những sản phụ ít lo lắng [109]. Một số tác giả đánh giá những thay đổi trong lúc thực hiện GTTS để đƣa ra các yếu tố dự đoán tụt huyết áp. Berkac và Rasmussen nhận định quang phổ cận cực tím (near–infared spectroscopy) giảm từ 5% độ bão hòa trở lên gợi ý sắp xảy ra tụt huyết áp, với trung vị và khoảng tứ vị lần lƣợt là 81 (3–281) giây [16].