Nghiên cứu Siêu âm tim đánh dấu mô đánh giá suy tim mạn tính

Siêu âm tim là gì? Đánh giá suy tim mạn tính bằng siêu âm tim như thế nào? Tìm hiểu về vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán và theo dõi suy tim.

• Tác giả: Nguyễn Thị Kiều Ly
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Thái Giang
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu biến đổi vận động xoắn và chỉ số chức năng thất trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân suy tim mạn tính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM
• 1.1.1. Định nghĩa suy tim
• 1.1.2. Dịch tễ và tiên lượng
• 1.1.3. Phân loại suy tim
• 1.1.3.1. Suy tim cấp và suy tim mạn
• 1.1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
• 1.1.3.3. Suy tim phải và suy tim trái
• 1.1.3.4. Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp
• 1.1.3.5. Phân Loại suy tim theo ACC/AHA
• 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh suy tim
• 1.1.4.1. Sinh bệnh lý trong suy tim phân số tống máu giảm:
• 1.1.4.2. Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn:
• 1.1.5. Chẩn đoán suy tim
• 1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.1.5.2. Thăm dò cận lâm sàng
• 1.1.6. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái
• 1.2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG CÁC THÔNG SỐ BIẾN DẠNG CƠ TIM TRÊN SIÊU ÂM TIM
• 1.2.1. Khái niệm sức căng
• 1.2.2. Biến dạng cơ tim
• 1.2.3. Các phương pháp đánh giá sức căng cơ tim bằng siêu âm tim
• 1.2.3.1. Đánh giá sức căng cơ tim bằng Doppler mô
• 1.2.3.2. Đánh giá sức căng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 2D
• 1.2.3.3. Đánh giá sức căng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 3D
• 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• 1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài
• 1.3.2. Nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn nhóm bệnh
• 2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn nhóm chứng
• 2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Các bước tiến hành
• 2.2.2.1. Thăm khám lâm sàng
• 2.2.2.2. Thăm khám cận lâm sàng
• 2.2.2.3. Qui trình siêu âm tim
• 2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm nhân chắc và bệnh nền kèm theo
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm suy tim
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm suy tim
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ SỨC CĂNG THẤT TRÁI CỦA NHÓM SUY TIM
• 3.2.1. Đặc điểm vận động xoắn thất trái ở nhóm suy tim
• 3.2.2. Đặc điểm sức căng thất trái ở nhóm suy tim
• 3.3. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ SỨC CĂNG THẤT TRÁI VÀ VẬN ĐỘNG XOẮN THẤT TRÁI VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 3.3.1. Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất trái với đặc điểm lâm sàng ở nhóm suy tim
• 3.3.2. Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất trái với một số thông số cận lâm sàng
• 3.3.2.1. Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn với một số thông số siêu âm tim
• 3.3.2.2. Mối liên quan giữa các thông số sức căng với một số thông số siêu âm tim
• 3.3.3. Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất trái ở các nhóm suy tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm nhân chắc, nhóm bệnh và bệnh nền
• 4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm suy tim
• 4.1.3. Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm suy tim
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ SỨC CĂNG THẤT TRÁI Ở NHÓM SUY TIM
• 4.2.1. Đặc điểm vận động xoắn và sức căng thất trái
• 4.2.2. Đặc điểm các thông số sức căng thất trái của nhóm suy tim
• 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC THÔNG SỐ VẬN ĐỘNG XOẮN, SỨC CĂNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.3.1. Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng với đặc điểm lâm sàng
• 4.3.2. Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn thất trái với các yếu tố cận lâm sàng
• 4.3.2.1. Tương quan giữa các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái với EF Simpson
• 4.3.2.2. Tương quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng thất trái với GLPS
• 4.3.2.3. Tương quan giữa vận động xoắn, sức căng thất trái với kích thước thất trái, nhĩ trái và E/e’
• 4.3.3. Mối tương quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn với phân số tống máu, GLPS ở các nhóm suy tim
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Siêu Âm Tim Đánh Giá Suy Tim Mạn Tính 55 Ký Tự

Suy tim mạn tính là một hội chứng lâm sàng thường gặp, giai đoạn cuối của nhiều bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Hậu quả của suy tim mạn tính là làm giảm khả năng lao động và tăng nguy cơ tử vong. Mặc dù tỷ lệ suy tim với phân suất tống máu (EF) giảm có xu hướng giảm, tỷ lệ suy tim với EF bảo tồn lại tăng, chiếm tới 50% số bệnh nhân suy tim. Tiên lượng của bệnh nhân suy tim với EF bảo tồn cũng tương tự như suy tim với EF giảm. Đánh giá chức năng tim là rất quan trọng để lựa chọn chiến lược điều trị và tiên lượng sống còn. Phân suất tống máu (EF) thất trái, các thông số Doppler mô vòng van hai lá và tỷ lệ E/e’ đã được sử dụng thông dụng, tuy nhiên, các thông số này phụ thuộc vào tiền gánh và hậu gánh, và giá trị có sự thay đổi giữa các lần đánh giá. Đặc biệt, ở bệnh nhân suy tim với EF bảo tồn, các thông số nói trên không phản ánh hết những rối loạn chức năng thất trái. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc xác định các thông số biến dạng cơ tim cho phép đánh giá được tổn thương cấu trúc và chức năng tim ngay ở giai đoạn sớm. Sự ra đời của siêu âm tim đánh dấu mô 2 chiều (2D) đã mang đến một bước tiến mới trong lĩnh vực siêu âm tim. Tuy nhiên, vận động cơ học thất trái về bản chất là một hiện tượng vận động theo không gian 3 chiều (3D), và việc đánh giá chính xác nó đòi hỏi phải có phương pháp hình ảnh 3D. Do đó, siêu âm tim đánh dấu mô 3D đã được triển khai để đo biến dạng cơ tim, khắc phục những hạn chế vốn có của siêu âm tim đánh dấu mô 2D.

1.1. Tổng Quan Về Suy Tim Định Nghĩa Dịch Tễ Phân Loại

Suy tim được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng (khó thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) và thực thể; gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức. Suy tim là bệnh lý tim mạch có tốc độ gia tăng nhanh nhất, tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và lên đến 10-20% ở nhóm trên 70 tuổi. Suy tim được phân loại thành suy tim cấp và suy tim mạn, suy tim tâm thu và suy tim tâm trương, suy tim phải và suy tim trái, suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp. Theo phân loại của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2016, suy tim chia ra 3 nhóm: Suy tim phân số tống máu giảm (EF< 40%), suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) và suy tim phân số tống máu giới hạn (EF: 40-49%).

1.2. Siêu Âm Tim Thăm Dò Quan Trọng Trong Suy Tim Mạn Tính

Siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng tim, xác định nguyên nhân và biến chứng của suy tim, đưa ra tiên lượng, định hướng cho điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị. Siêu âm tim có rất nhiều ưu điểm: không xâm lấn, đơn giản, kết quả khá chính xác, có thể làm nhiều lần, chi phí thấp. Hiện nay siêu âm là phương pháp thông dụng, được áp dụng thường quy trong thực hành lâm sàng để đánh giá chức năng thất trái. Các kỹ thuật siêu âm bao gồm: Siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler, siêu âm tim cản âm và siêu âm 3D.

II. Thách Thức Hạn Chế Siêu Âm Tim Truyền Thống Suy Tim 56 Ký Tự

Các phương pháp siêu âm tim truyền thống, như siêu âm TM và siêu âm 2D, có một số hạn chế. Kết quả dễ bị sai số nếu chùm tia không vuông góc với thành thất hoặc xác định bề dày thành tim không chính xác và chỉ đánh giá được một mặt cắt, đôi khi không đại diện cho chức năng toàn bộ thất trái. Phân suất tống máu (EF) tính theo phương pháp Simpson cũng phụ thuộc nhiều vào tiền gánh, hậu gánh và tần số tim. Tỉ lệ sai số giữa các lần đánh giá và giữa những người đánh giá có sự khác nhau nhiều. Siêu âm Doppler cũng có nhược điểm là cần góc giữa chùm tia siêu âm và dòng chảy < 20° để giữ sai số < 10%, tốt nhất là song song với dòng chảy. Siêu âm Doppler mô phụ thuộc góc và chỉ đo các vận tốc dọc theo chùm tia siêu âm.

2.1. Siêu Âm TM Siêu Âm 2D Điểm Mạnh Yếu Trong Suy Tim

Siêu âm TM và siêu âm 2D đánh giá dựa trên các thông số: phân suất co cơ (FS), thể tích cuối tâm trương (EDV), phân số tống máu (EF) thất trái, tốc độ co cơ trung bình, khoảng cách E-vách, vận động vòng van hai lá. Kết quả dễ bị sai số nếu chùm tia không vuông góc với thành thất hoặc xác định bề dày thành tim không chính xác. Chỉ đánh giá được một mặt cắt, đôi khi không đại diện cho chức năng toàn bộ thất trái. Phương pháp Simpson sửa đổi (siêu âm 2D) không bị ảnh hưởng bởi hình dạng tâm thất khi tính thể tích, nhưng chỉ đánh giá được thông qua hai mặt cắt, độ chính xác kém khi cắt không qua mỏm tim hoặc khi khó xác định bờ nội mạc.

2.2. Siêu Âm Doppler Khó Khăn Trong Đo Đạc Đánh Giá Suy Tim

Siêu âm Doppler cung cấp thông tin về huyết động như hướng dòng chảy, chênh áp, chức năng van tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái. Tuy nhiên, cần góc giữa chùm tia siêu âm và dòng chảy < 20° để giữ sai số < 10%, tốt nhất là song song với dòng chảy. Đo vận động vòng van hai lá bằng Doppler mô cơ tim (TDI). Vận tốc sóng Sm trên TDI có tương quan tốt với EF. Vận tốc vòng van hai lá đánh giá chức năng tâm thu trục dọc thất trái. Nhược điểm chính của siêu âm Doppler mô là phụ thuộc góc, chỉ đo các vận tốc dọc theo chùm tia siêu âm, còn các thành phần vuông góc với chùm tia siêu âm thì không thể thăm khám được.

III. Giải Pháp Siêu Âm Tim Đánh Dấu Mô Ưu Việt 55 Ký Tự

Siêu âm tim đánh dấu mô (STE), bao gồm STE 2D và STE 3D, cho phép đo lường các thông số về cơ học của tim bằng cách theo dõi sự chuyển động của các đốm (mô cơ tim) được gọi là sự biến dạng cơ tim trong mặt phẳng hình ảnh. Các thông số đo được bằng STE đã được chứng minh tính giá trị khi so sánh với cộng hưởng từ. STE 3D khắc phục được một số hạn chế của siêu âm tim đánh dấu mô 2D trong việc đánh giá vận động phức tạp của thất trái, cung cấp các thông số biến dạng của thất trái, bổ sung thêm các thông số biến dạng (chẳng hạn như biến dạng diện tích) và định lượng toàn diện hình học và chức năng thất trái. Vận động cơ học thất trái về bản chất là một hiện tượng 3D và việc đánh giá chính xác nó đòi hỏi phải có phương pháp hình ảnh 3D.

3.1. Nguyên Lý Ưu Điểm Siêu Âm Tim Đánh Dấu Mô 2D

Nguyên lý siêu âm tim đánh dấu mô 2D dựa trên hình ảnh một đoạn mô cơ tim thể hiện như một mô hình đốm, gồm các đốm nhỏ. Các đốm nhỏ này được hình thành do sự tương tác của chùm tia siêu âm với mô cơ tim. Theo dõi sự chuyển động của các đốm này, chúng ta cũng biết được sự chuyển động của mô cơ tim. Siêu âm tim đánh dấu mô 2D có thể phân tích sức căng cơ tim theo nhiều hướng khác nhau chiều dọc, chu vi và bán kính, xoắn của tất cả các buồng tim trong mặt phẳng ảnh. Siêu âm tim đánh dấu mô 2D có tính tái lập lại cao và khả năng phân tích ngoại tuyến (offline).

3.2. Siêu Âm Tim Đánh Dấu Mô 3D Bước Tiến Vượt Bậc Trong Suy Tim

Siêu âm tim đánh dấu mô 3D là một kỹ thuật hình ảnh tiên tiến được thiết kế để phân tích biến dạng cơ tim thất trái (LV) dựa trên tập dữ liệu 3D. STE 3D khắc phục được một số hạn chế của siêu âm tim đánh dấu mô 2D trong việc đánh giá vận động phức tạp của thất trái, cung cấp các thông số biến dạng của thất trái, bổ sung thêm các thông số biến dạng (biến dạng diện tích) và định lượng toàn diện hình học và chức năng thất trái. Siêu âm tim đánh dấu mô 3D là một kỹ thuật tiết kiệm thời gian, vì nó cho phép tính toán tất cả các thông số biến dạng 3D của LV từ một tập dữ liệu thể tích duy nhất.

IV. Phân Tích Vận Động Xoắn Sức Căng Thất Trái Suy Tim 59 Ký Tự

Vận động xoắn thất trái và sức căng thất trái là những thông số quan trọng để đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương. Vận động xoắn là một hiện tượng 3D phức tạp, liên quan đến sự xoay của mỏm và đáy tim theo các hướng ngược nhau trong suốt chu kỳ tim. Sức căng là một đại lượng đo lường sự biến dạng của cơ tim. Các thông số sức căng bao gồm sức căng trục dọc (GLS), sức căng chiều chu vi (GCS) và sức căng chiều bán kính (GRS).

4.1. Ý Nghĩa Của Vận Động Xoắn Thất Trái Trong Suy Tim Mạn Tính

Vận động xoắn thất trái là một hiện tượng phức tạp, liên quan đến sự xoay của mỏm và đáy tim theo các hướng ngược nhau trong suốt chu kỳ tim. Trong thì tâm thu, sự xoắn của thất trái giúp tăng hiệu quả tống máu. Trong thì tâm trương, sự tháo xoắn giúp tim giãn ra và đổ đầy máu. Các thông số vận động xoắn bao gồm đỉnh độ xoay của mỏm, đỉnh độ xoay của nền, góc xoay của thất trái, tốc độ xoay của thất trái, độ xoắn của thất trái và độ tháo xoắn thất trái.

4.2. Sức Căng Thất Trái Các Loại Giá Trị Trong Đánh Giá Suy Tim

Sức căng thất trái là một đại lượng đo lường sự biến dạng của cơ tim. Các thông số sức căng bao gồm sức căng trục dọc (GLS), sức căng chiều chu vi (GCS) và sức căng chiều bán kính (GRS). Sức căng trục dọc là sự ngắn lại theo trục dọc thất trái. Sức căng chiều chu vi là sự co nhỏ và dãn ra của buồng thất. Sức căng chiều bán kính là sự mỏng đi và dày lên của thành tim.

V. Nghiên Cứu Ứng Dụng Siêu Âm Tim Nâng Cao Suy Tim 57 Ký Tự

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm tim đánh dấu mô có thể cung cấp thông tin có giá trị về chức năng tim, vượt xa những gì có thể thu được từ các phương pháp siêu âm truyền thống. Các thông số vận động xoắn và sức căng có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim, đánh giá hiệu quả điều trị và dự đoán tiên lượng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định vai trò chính xác của siêu âm tim đánh dấu mô trong thực hành lâm sàng.

5.1. Bằng Chứng Khoa Học Vai Trò Siêu Âm Tim Trong Tiên Lượng Suy Tim

Nghiên cứu của Wang và cộng sự (2008) nhận thấy sức căng trục dọc GLS, sức căng chiều bán kính GRS giảm nhưng sức căng chiều chu vi GCS và vận động xoắn thất trái không khác biệt giữa nhóm suy tim phân số tống máu bảo tồn và người khỏe mạnh. Kim và cộng sự chứng minh rằng vận động xoắn của thất trái có mối tương quan với dP/dt mạnh hơn so với EF. Karaahmet và cộng sự nghiên cứu vận động xoắn ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim giãn thấy các sợi cơ tim đã bị đảo lộn về trật tự giải phẫu kể cả số lượng và góc do đó làm giảm vận động xoay thậm chí đảo ngược vận động xoay ở mỏm.

5.2. Siêu Âm Tim Đánh Dấu Mô 3D Tiềm Năng Thách Thức Hiện Tại

Reant và cộng sự (2012) kết luận tất cả các thông số sức căng thất trái đo trên STE 3D đều có tương quan tốt với các thông số sức căng đo trên STE 2D và tương quan tốt với phân số tống máu thất trái, với cung lượng tim. Trong đó, GAS trên siêu âm đánh dấu mô 3D là thông số rất có giá trị trong lượng giá chức năng thất trái. Medvedofsky và công sự (2019) kết quả cho thấy chỉ có GLS trên siêu âm đánh dấu mô 3D mới có giá trị dự báo nguy cơ cao tử vong do nguyên nhân tim mạch. Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng STE 3D để đánh giá các thông số sức căng thất trái ở nhóm suy tim vẫn còn rất hạn chế.

VI. Kết Luận Tương Lai Siêu Âm Tim Trong Suy Tim Mạn Tính 54 Ký Tự

Siêu âm tim đánh dấu mô, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô 3D, hứa hẹn sẽ trở thành một công cụ quan trọng trong việc đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Các thông số vận động xoắn và sức căng có thể cung cấp thông tin có giá trị về cơ chế bệnh sinh, giúp chẩn đoán sớm, tiên lượng chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

6.1. Tổng Kết Ưu Điểm Vượt Trội Của Siêu Âm Tim Đánh Dấu Mô

Siêu âm tim đánh dấu mô (STE) vượt trội hơn các phương pháp siêu âm truyền thống trong việc đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính. STE cung cấp thông tin chi tiết về vận động xoắn và sức căng của cơ tim, giúp bác sĩ hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim.

6.2. Hướng Đi Mới Nghiên Cứu Ứng Dụng Siêu Âm Tim 3D Trong Suy Tim

Cần có thêm nhiều nghiên cứu về siêu âm tim đánh dấu mô 3D để xác định vai trò chính xác của phương pháp này trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu nên tập trung vào việc xác định các giá trị tham chiếu bình thường, so sánh hiệu quả của STE 3D với các phương pháp chẩn đoán khác và đánh giá tác động của STE 3D đối với kết quả lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM 1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng (khó thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) và thực thể; (nhịp nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức [1], [18]. Định nghĩa hiện tại của suy tim giới hạn ở giai đoạn khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện rõ ràng.

Trước khi triệu chứng xuất hiện, bệnh nhân có thể có bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương) là tiền đề cho suy tim tiến triển. Đánh giá được nguy cơ này là rất quan trọng vì nó liên quan tới tiên lượng xấu và việc bắt đầu điều trị ở giai đoạn này có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng [19]. Dịch tễ và tiên lượng Suy tim là bệnh lý tim mạch có tốc độ gia tăng nhanh nhất, tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và lên đến 10-20% ở nhóm trên 70 tuổi [20]. Trong những thập kỉ qua nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp tim mạch, tỉ lệ mắc suy tim phân số tống máu giảm đã giảm nhưng tỉ lệ mắc suy tim phân số tống máu bảo tồn lại tăng.

Điều này là do tăng tỉ lệ mắc các bệnh như: béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp và tuổi thọ của dân số tăng [21]. Tỉ lệ suy tim phân số tống máu bảo tồn chiếm tới 50% dân số suy tim và tăng 10% mỗi thập kỷ. Hơn 90% bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn ≥ 60 tuổi tại thời điểm chẩn đoán [5]. 3 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ gần đây chỉ ra việc điều trị tích cực giúp cải thiện tỷ lệ sống còn, tuy nhiên tiên lượng chung vẫn rất nặng nề với tỷ lệ tử vong trong 5 năm lên đến 50%.

Nguyên nhân tử vong có thể do suy tim tiến triển hoặc thứ phát do các rối loạn nhịp thất. Tỷ lệ tái nhập viện hằng năm lên đến 50% và đưa đến gánh nặng bệnh tật cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của mỗi quốc gia. Phân loại suy tim 1. Suy tim cấp và suy tim mạn Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của suy tim [23] - Suy tim cấp: được miêu tả với triệu chứng khó thở cấp, phù phổi, thậm chí là sốc tim với tụt huyết áp và vô niệu.

Suy tim cấp có thể do nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hoặc tổn thương van tim cấp tính, tổn thương cơ tim cấp… - Suy tim mạn tính: là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian tương đối dài. Nếu các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng không xấu đi trong tối thiểu 01 tháng thì được gọi là ổn định. Ngược lại nếu tình trạng ổn định mất đi bệnh nhân sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng, đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện và là một yếu tố tiên lượng xấu [24]. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương - Suy tim tâm thu: Suy giảm chức năng tống máu của thất.

- Suy tim tâm trương: Rối loạn chức năng giãn và đổ đầy của thất. Bệnh nhân suy tim tâm trương là những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Theo phân loại suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2016 chia ra 3 nhóm: Suy tim phân số tống máu giảm (EF< 40%), suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) và suy tim phân số tống máu giới hạn (EF: 40-49%), việc 4 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] phân loại thêm nhóm EF 40-49% sẽ thúc đẩy các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này [24]. Suy tim phải và suy tim trái Phân loại suy tim phải hay suy tim trái dựa theo tình trạng sung huyết tĩnh mạch hệ thống (phù chân, gan to) hay sung huyết phổi chiếm ưu thế (phù phổi cấp).

Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp - Suy tim cung lượng cao: gặp trong nhiễm độc giáp, bệnh Paget, bệnh Beri- Beri và thiếu máu. Tình trạng này đặc trưng bởi tăng sinh nhiệt quá mức và mạch nảy mạnh. Chỉ số bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (chỉ số đánh giá khả năng cung cấp oxy của tim cho hoạt động chuyển hóa của mô) bình thường hoặc thấp trong suy tim cung lượng tim cao. - Suy tim cung lượng thấp: đặc trưng bởi cảm giác lạnh, tím do co mạch hệ thống và mạch chìm, chỉ số bão hòa oxy máu trộn bình thường cao.

Phân loại suy tim theo ACC/AHA - Giai đoạn A: Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng không có bệnh lý tim mạch thực tổn hay triệu chứng suy tim, không bị hạn chế trong hoạt động thể chất thông thường. Ví dụ: bệnh nhân THA, ĐTĐ, bệnh động mạch vành… - Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng của suy tim. Bệnh nhân không có triệu chứng nhưng bị phì đại thất trái hoặc suy giảm chức năng thất trái; có tiền sử nhồi máu cơ tim; mắc bệnh van tim không có triệu chứng. - Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể.

Tiền sử hoặc hiện tại có suy tim. - Giai đoạn D: Có bệnh tim thực thể nặng kèm theo suy tim lúc nghỉ mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu: cần can thiệp đặc biệt. 5 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Cơ chế bệnh sinh suy tim 1.

Sinh bệnh lý trong suy tim phân số tống máu giảm: Tim được coi như một cái bơm nhận máu từ hệ tĩnh mạch và tống máu đi qua động mạch. Chức năng huyết động được thể hiện bằng cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố [1]: Sức co bóp cơ tim ↓ Tiền gánh → Cung lượng tim ← Hậu gánh ↑ Tần số tim Bảng 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim Trong suy tim phân số tống máu giảm, do giảm sức co bóp cơ tim nên cung lượng tim giảm, huyết áp thấp, thể tích máu cuối tâm trương tăng. Cơ thể phản ứng lại bằng một loạt cơ chế thích ứng tại tim và ngoài tim để giữ được cung lượng tim và huyết áp ở mức bình thường và nhất là bảo đảm cung lượng máu cho những khu vực cần ưu tiên như não và vành [25].

* Các cơ chế thích ứng tại tim: - Giãn thất: giãn thất là phản ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của thất. - Tăng cường tính giao cảm: hệ thần kinh giao cảm được kích thích, noradrenalin từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim. - Phì đại thất: tăng tiền gánh và tăng hậu gánh kéo dài sẽ kích thích cơ tim tăng sinh tổng hợp protein để tạo nên các đơn vị co cơ mới và làm dày thất. Với 3 cơ chế thích ứng này, cung lượng tim sẽ được đưa trở lại mức gần bình thường; tuy vậy mỗi cơ chế đều có những giới hạn nhất định: định luật 6 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] Starling ít có hiệu lực nếu dự trữ co cơ bị giảm và thất đã giãn tối đa; giãn thất kéo dài sẽ làm thất to ra và càng gây ra các triệu chứng của ứ máu và tăng áp lực phía trên thất; phì đại thất sẽ làm cho tăng công của cơ tim, tăng mức tiêu thụ oxy, giảm dự trữ vành và càng làm cho thất to ra.

Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ thụ cảm thể bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với catecholamin; tăng noradrenalin kéo dài sẽ gây độc cho tế bào cơ tim và dễ gây rối loạn nhịp tim. * Các cơ chế thích ứng ngoài tim: - Kích thích hệ thần kinh giao cảm - Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron - Kích hoạt tiết Arginin-Vasopressin - Các tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra các chất co mạch endothelin- 1, các yếu tố co mạch có nguồn gốc nội mạc EDCFs. Các hệ thống trên đều cố duy trì cung lượng tim và huyết áp nhưng cũng có thể làm nặng thêm suy tim vì làm tăng tiền gánh và tăng hậu gánh với hậu quả là làm dễ ứ thêm nước và natri trong cơ thể, làm tăng sức cản ngoại vi, tăng công và mức tiêu thụ oxy của tim và làm giảm cung lượng vành. Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn: Suy tim phân số tống máu bảo tồn thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và có các bệnh đi kèm phổ biến như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Hiện nay việc chẩn đoán suy tim phân số tống máu bảo tồn vẫn còn gặp nhiều khó khăn, thách thức [26]. Trái ngược với suy tim phân số tống máu giảm, nhiều phương pháp điều trị hiệu quả cho suy tim phân số tống máu giảm lại không hoặc ít có hiệu quả đối với suy tim phân số tống máu bảo tồn [27],[28]. Các nghiên cứu gần đây thấy rằng suy tim có phân số tống máu bảo tồn có cơ chế bệnh sinh phức tạp, nó không phải là giai đoạn đầu của suy tim có phân số tống máu giảm. Trong cơ chế bệnh sinh của 7 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] nó có sự tham gia của viêm vi mạch, xơ hóa khoảng kẽ, phá vỡ khung xơ, thay đổi tuần hoàn canxi cơ tim [29], [30].

Các yếu tố này được thúc đẩy bởi các bệnh phối hợp như tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường. Kết quả gây nên những rối loạn bất thường của tim như: rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng nội mạc, giãn mạch bất thường, rối loạn chức năng thất phải, tăng áp động mạch phổi, rung nhĩ, rối loạn điều nhịp và suy giảm trương lực thần kinh tự động [31], [32]. Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn (Nguồn Fernandes và cộng sự [32]) 1. Chẩn đoán suy tim 1.

Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng của suy tim gây ra do hai cơ chế chính là do giảm cung lượng và quá tải thể tích dịch. 8 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.