ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một bệnh thần kinh mạn tính thường gặp, theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tính đến tháng 02 năm 2018, trên toàn thế giới có khoảng 50 triệu người bị động kinh, tỷ lệ mắc mới là khoảng từ 50 đến 120 trên 100.000 người và thường cao hơn ở các nước có thu nhập thấp [92]. Ở Việt Nam, ước tính có khoảng 4,9 đến 7,5/1. Trong các chiến lược điều trị động kinh hiện nay, carbamazepine (CBZ) là thuốc quan trọng trong điều trị dưới dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp điều trị cho các bệnh nhân động kinh, rối loạn tâm thần, các bệnh lý thần kinh ở cả người lớn và trẻ em trên toàn thế giới [46]. Tuy nhiên, rào cản của việc sử dụng CBZ gây các phản ứng quá mẫn có hại trên da, từ phát ban nhẹ đến phản ứng có hại trên da nghiêm trọng (SCAR) với tỷ lệ phản ứng quá mẫn cao (lên đến 11% bệnh nhân dùng CBZ) [3].
Các phản ứng quá mẫn này với phổ lâm sàng biểu hiện rộng từ nổi mề đay và ban dát sẩn (MPE) đến hồng ban đa dạng (EM) và các phản ứng có hại trên da nghiêm trọng (SCAR) gây tổn thương các cơ quan nội tạng, tử vong và các biến chứng lâu dài, bao gồm hội chứng Steven-Johnsons / hoại tử biểu bì nhiễm độc (SJS/TEN) và hội chứng quá mẫn/phát ban do thuốc với tăng bạch cầu ái toan cùng các triệu chứng toàn thân (HSS/DRESS) [8, 39, 75]. Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra kháng nguyên bạch cầu người HLA có liên quan đến SCAR do CBZ gây ra ở nhiều quần thể người trên thế giới. Đặc biệt, HLA- B*15:02 đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với SJS/TEN do CBZ gây ra ở các quần thể người hầu khắp khu vực Đông và Nam Á như Đài Loan, Trung Quốc, Thái Lan, Malaysia, Ấn Độ và Việt Nam [6,10-11, 50, 54, 60, 85, 91] trong khi HLA- A*31:01 có liên quan đến tính nhạy cảm di truyền ở cả dân số Đông Á và các quần thể người da trắng, châu Âu [53, 64]. Để giảm thiểu nguy dị ứng do dùng thuốc CBZ, cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra kiến nghị sàng lọc HLA-B*15:02 ở bệnh nhân gốc Á, với HLA-A*31:01 ở quần thế người da trắng và Đông Á trước khi bắt đầu điều trị CBZ [5, 24].
1 Lợi ích của việc sàng lọc kiểu gen HLA giúp phòng ngừa các triệu chứng quá mẫn khi sử dụng CBZ trong điều trị động kinh và hiệu quả về chi phí điều trị đã được chứng minh trong các nghiên cứu trên nhiều quần thể người trên thế giới. Tại Việt Nam xét nghiệm xác định kiểu gen HLA-B*15:02 đã được thực hiện tại một số cơ sở y tế như Khối Di truyền y học, Viện y học ứng dụng tái tạo, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec; Bộ môn Miễn dịch, Học viện Quân Y; Khoa Sinh học phân tử, Bệnh viện QĐTW 108, chủ yếu bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới và PCR-SSO. Tuy nhiên các kỹ thuật này có hạn chế về thời gian xét nghiệm dài và chi phí đắt tiền. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng chưa tìm thấy nghiên cứu nào báo cáo kết quả đánh giá vai trò của xét nghiệm sàng lọc đồng thời hai alen HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 trong tư vấn đánh giá nguy cơ dị ứng CBZ cho các bệnh nhân trước khi kê đơn điều trị Việt Nam.
Chính vì vậy chúng tôi hướng đến việc ứng dụng kỹ thuật multiplex real time PCR sử dụng đầu dò LNA probe để sàng lọc đồng thời hai alen HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 liên quan tới dị ứng CBZ với mục đích phục vụ cho tư vấn điều trị thuốc CBZ, và đề xuất đề tài nghiên cứu: “Hiệu quả sàng lọc đồng thời hai alen HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 trong xác định nguy cơ dị ứng carbamazepine ở bệnh nhân động kinh bằng kỹ thuật multiplex real time PCR Taqman LNA probe”. Kỹ thuật real time PCR có ưu điểm về độ chính xác cao, thời gian xét nghiệm nhanh, và chi phí thấp, vì vậy có tiềm năng ứng dụng trong tư vấn kê đơn điều trị và dự đoán yếu tố nguy cơ nhằm giảm thiểu rủi ro dị ứng ở các bệnh nhân động kinh có chỉ định điều trị bằng CBZ. Luận văn được thực hiện với 2 mục tiêu sau: - Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật multiplex real time PCR Taqman LNA probe trong sàng lọc đồng thời alen HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01. - Ứng dụng kỹ thuật real time PCR Taqman LNA probe sàng lọc đồng thời hai alen HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 trên các bệnh nhân động kinh trước khi tư vấn dùng thuốc điều trị carbamazepin và đánh giá hiệu quả của việc sàng lọc.1 Tổng quan về động kinh và điều trị bằng carbamazepine 1.1 Bệnh động kinh Động kinh là một bệnh lý thần kinh mạn tính phức tạp, đặc trưng bởi sự tái phát của các cơn co giật không rõ nguyên nhân và gây ra nhiều hậu quả về sinh học thần kinh, nhận thức và tâm lý xã hội và ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 70 triệu người trên toàn thế giới [86].
Đây là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tính đến tháng 2 năm 2018, khoảng 50 triệu người bị động kinh trên toàn thế giới, tỉ lệ mắc mới là khoảng từ giữa 50 đến 120 trên 100000 người và thường cao hơn ở các nước có thu nhập thấp, khoảng 40% bệnh nhân mắc động kinh dưới 16 tuổi và khoảng 20% trên 65 tuổi [92]. Ở Việt Nam, ước tính có khoảng 4,9 đến 7,5/1000 (0,49 – 0,75%) người bị động kinh, tuỳ từng vùng .Về tỷ lệ theo type động kinh, với động kinh cục bộ đơn thuần là 15%, động kinh cục bộ toàn thể hóa 60%, động kinh toàn thể tăng trương lực – co giật 20%, các type động kinh toàn thể khác 5% [1,37] Bệnh động kinh với căn nguyên phức tạp và cần có một khuôn khổ để tránh những hạn chế như vậy đối với thực hành lâm sàng cũng như nghiên cứu cơ bản. Theo Liên đoàn Quốc tế Chống Động kinh (ILAE, International League Against Epilepsy) đã phân loại rộng rãi chứng động kinh thành sáu loại dựa trên các căn nguyên sau: 1) yếu tố di truyền, bao gồm chứng động kinh có nguồn gốc di truyền với dị tật não liên quan và không neuroanatomic/neuropathic bất thường; 2) căn nguyên cấu trúc, trong đó cơ sở cơ bản có thể mắc phải hoặc di truyền và có liên quan đến bất thường về bệnh lý thần kinh / bệnh lý thần kinh tổng thể; 3) căn nguyên truyền nhiễm, nơi bệnh động kinh xảy ra do nhiễm trùng như viêm màng não hay viêm não; 4) căn nguyên chuyển hóa, bao gồm các đợt bệnh do rối loạn chuyển hóa; 5) căn nguyên miễn dịch, liên quan đến bệnh động kinh qua trung gian tự miễn dịch và 6) các căn nguyên không xác định (Hình 1) [37]. Tuy nhiên, việc chỉ định một loại động kinh cụ thể thường phức tạp do các đa yếu tố gây ra bệnh động kinh cùng các cơ chế phân tử liên quan đến sự phát sinh động kinh và mức độ điều tra để xác định nguyên nhân.
Phân loại động kinh theo ILAE 2017 [37] Đối với các triệu chứng lâm sàng có tính đa dạng và có tính không đồng nhất cao, đặc trưng bởi loại động kinh, các điều kiện khi khởi phát cơn động kinh và các xét nghiệm trong lâm sàng như mô hình hoạt động điện não, hình ảnh thần kinh, cấu trúc sinh hóa. Phân loại động kinh bao gồm khu trú, hoặc toàn thể và nhiều loại phụ gây trở ngại cho việc chẩn đoán các cơ chế phân tử và điều trị. Các triệu chứng của cơn động kinh khu trú phụ thuộc vào nơi trọng tâm của cơn động kinh bắt nguồn trong não, ví dụ, giật một chi cho thấy sự tập trung trong vỏ não vận động bên cạnh. Ngược lại, co giật toàn thân dường như bắt nguồn đồng thời ở tất cả các vùng của vỏ não và bao gồm động kinh vắng mặt (đột ngột suy giảm ý thức và nhìn chằm chằm) và co giật tăng trương lực tổng quát (mất ý thức, cứng các chi trong giai đoạn trương lực và co giật hoặc giật cơ trong giai đoạn vô tính) [37].
Điều trị động kinh dựa vào sự cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích cần có sự đánh giá kỹ càng và phức tạp.2 Thuốc chống động kinh Phương pháp điều trị được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân để kiểm soát cơn co giật động kinh hiện nay là liệu pháp dược lý với thuốc chống động kinh (AED) phù hợp cho hội chứng động kinh cụ thể. Trong 2 thập kỷ qua, 17 loại thuốc chống động kinh mới (AED) đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị chứng động kinh [7]. Liệu pháp điều trị bằng thuốc chống động kinh (AED), với bốn mục tiêu: loại bỏ hoặc giảm tần suất đến mức tối đa có thể, để tránh các tác dụng phụ liên quan đến điều trị lâu dài và giúp bệnh nhân duy trì hoặc khôi phục các hoạt động tâm lý xã hội và duy trì lối sống bình thường. Khi lựa chọn một AED, một số yếu tố được xem xét bao gồm hiệu quả tương đối, khả năng dung nạp, độc tính nghiêm trọng, tính dễ sử dụng (được xác định bởi đặc điểm dược động học và khả năng tương tác thuốc – thuốc), sự hiện diện của các tình trạng bệnh đi kèm và chi phí.
Tuổi và giới tính cũng là những điều cần cân nhắc quan trọng. Việc lựa chọn phương pháp AED lý tưởng nên ngăn chặn tất cả các cơn co giật mà không gây ra bất kỳ tác dụng phụ không mong muốn nào. Trong thực tế thường chấp nhận rằng việc kiểm soát hoàn toàn các cơn co giật có thể đạt được ở tối đa 50% bệnh nhân và 25% bệnh nhân khác cải thiện đáng kể [7]. Liệu pháp thành công cao hơn ở những bệnh nhân mắc chứng động kinh mới được chẩn đoán, và tỷ lệ thành công phụ thuộc vào loại động kinh, tiền sử gia đình và mức độ của các bất thường thần kinh liên quan.
Có nhiều loại AED để điều trị động kinh, trong đó carbamazepine (CBZ), oxcarbazeoin (OXC), phenytoin (PHT), phenobarbital (PB), valproate (VPA) và lamotrigine (LTG) là những loại thuốc cổ điển được sử dụng rộng rãi nhất với các các đích tác dụng khác nhau (Hình 2) [49]. Trong đó CBZ dùng trong điều trị cho chứng co giật toàn thể và cục bộ và rối loạn lưỡng cực, có chức năng như một chất ức chế gây chặn kênh Na+ và là loại thuốc hiệu quả nhất đối với các cơn co giật toàn thân và khu trú có khởi phát khu trú [8, 52, 87]. Tương tự với PHT cũng hoạt động chặn kênh Na+ và cho thấy hiệu quả tương tự như CBZ.