Chương 1 TỒNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN 1. Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô [4]: Là những rối loạn phát sinh từ các tế bào lym-phô trong cơ thể (tại các hạch bạch huyết và các cơ quan có tổ chức bạch huyết) 1. Khái niệm về phần phụ nhãn cầu: Mắt bao gồm nhãn cầu và các bộ phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nó hay còn gọi là phần phụ nhãn cầu.
Phần phụ nhãn cầu (ocular adnexa) là tập hợp các cấu trúc có chức năng nâng đỡ nhãn cầu và bảo vệ nó. Như vậy phần phụ nhãn cầu sẽ bao gồm: - Mi mắt, - Tuyến lệ chính, - Tuyến lệ phụ Krause và Wolfring - Cơ vận nhãn, - Mỡ hốc mắt, - Lệ quản và túi lệ - Kết mạc. Các thành tố trên bao bọc quanh nhãn cầu nhưng vẫn đảm bảo cho nhãn cầu chuyển động được, gắn vào nhãn cầu ở vùng rìa hướng về phía cùng đồ trên và dưới rồi liên tục với mặt sau của sụn mi, sau đó kết nối với cấu trúc da - niêm mạc ở bờ mi. Về mặt mô học: chúng có đặc tính chung là cấu tạo bằng biểu mô lát tầng không sừng hóa, lớp liền kề nó có chất riêng đặc hiệu.
5 Hình 1: Các thành phần của phần phụ nhãn cầu 1. Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô của phần phụ nhãn cầu: Tế bào lym-phô có nhiều ở kết mạc, đặc biệt là kết mạc cùng đồ. Dòng bạch huyết cũng từ đây đổ về hạch trước tai. Trái lại, trong hốc mắt không có tế bào lym-phô, ở da và mi mắt cũng gần như không có.
Do vậy có thể hiểu là khi tế bào lym-phô có mặt và tăng sinh ở nhưng nơi bình thường không có chúng đều đáng gọi là rối loạn bệnh lý (disorders) Các rối loạn tăng sinh lym-phô (lymphoproliferative disorders-LD) tại mắt sẽ biểu hiện ở nhãn cầu và cả phần phụ nhãn cầu. Tuy nhiên, biểu hiện tại nhãn cầu (nội nhãn) là rất hiếm. Tại các trung tâm ung thư lớn trên thế giới mới chỉ có những báo cáo phát hiện trường hợp bệnh tăng sinh lym-phô nội nhãn, chủ yếu là u lym-phô nguyên phát với biểu hiện kép nội nhãn-sọ não. Ngược lại, các rối loạn tăng sinh lym-phô của phần phụ nhãn cầu (Ocular Adnexa Lymphoid tumors- OAL) gặp khá nhiều trên lâm sàng, có nhiều công trình nghiên cứu trong nhiều năm với cỡ mẫu lớn, đã được công bố.
Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu: Về phương diện mô bệnh học, rối loạn tăng sinh lym-phô của phần phụ nhãn cầu gồm hai dạng tổn thương: * U lym-pho phần phụ nhãn cầu (ocular adnexal lymphoid tumor, sau đây viết tắt là OAL)[5]: Dạng tổn thương này có nhiều cách chia nhóm Các nhà huyết học chia thành: u lym-phô Hodgkin và u lym-phô không Hodgkin. Biểu hiện tại mắt của u lym-pho Hodgkin rất hiếm gặp trên thực tế và trên y văn cũng chỉ có những báo cáo trường hợp bệnh. Dạng tổn thương này chỉ biểu hiện tại mắt ở giai đoạn cuối. Thuật ngữ lành tính hay ác tính không hoàn toàn mang ý nghĩa đánh giá độ ác tính, với một số trường hợp thuật ngữ này chỉ mang tính định danh các nhóm bệnh lý mà thôi.
Sự bất tương xứng giữa độ ác tính khá cao của u lym-phô phần phụ nhãn với biểu hiện tòan thân còn rất tốt của nhiều bệnh nhân là ví dụ điển hình cho nhận định trên. Một số báo cáo của ngành nhãn khoa lại phân biệt thành u lym-phô tiên phát (mới chỉ biểu hiện ở mắt) hay thứ phát (đã có u lym-phô tại nơi khác). U lym-phô tế bào B luôn luôn có biểu hiện tại mắt, có báo cáo cho rằng tới 100% [30]. Tuy là vô cùng hiếm gặp, nhưng người ta vẫn gộp thêm vào nhóm bệnh lý này một số bệnh của cơ quan tạo máu như: u tương bào-plasmocytome, u tổ chức bào- histiocystome, u lym-phô Burkitt, lồi mắt trong bệnh bạch cầu.
* Tăng sản lym-phô phản ứng (reactive lymphoid hyperplasia) hoặc tăng sản lym-phô không điển hình (atypical lymphoid hyperplasia) hay giả u lym-phô (pseudolymphoma) Trong dạng u lym-phô ở hạch người ta sẽ dựa vào việc có tổn thương ở vùng vỏ hạch hay không, sự có mặt của đại thực bào và một số phenotype 7 miễn dịch để phân định xem đó là tăng sản lym-phô hay u lym-phô thực thụ. Còn đối với dạng tổn thương ngoài hạch thì việc có hình ảnh “tâm mầm” hay “hang trung tâm” sẽ gợi ý cho chẩn đoán tăng sản lym-phô lành tính. Nghiên cứu trên 122 bệnh phẩm tỷ lệ nhóm tăng sản lym-phô lành tính là khỏang 20% [12].5 Hỏi bệnh và khai thác tiền sử: Các nghiên cứu cỡ mẫu lớn trên 100 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình của bênh là khỏang 64, bệnh nhân có thể gặp từ 7 đến 95 tuổi. Không có sự khác biệt về giới.
Cần đặc biệt chú ý đến tiền sử: - Ghép tạng, dùng các thuốc chống thải loại - Rối loạn miễn dịch: hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống, thấp khớp, - Suy giảm miễn dịch: AIDS - Viêm lóet dạ dày tá tràng: nhiễm H.pylori - Nhiễm khuẩn, nhiễm virus: Chlamydia Psittaci, HPV, adeno virus. Các cơ địa trên được cho là đã tạo tiền cho sự rối loạn của phản ứng miễn dịch tạo nên hiệu ứng “sinh u”, ảnh hưởng đến sự biệt hóa tế bào miễn dịch trong đó có tế bào lym-phô, gây biến loạn về gen và nhiễm sắc thể của dòng bạch cầu lym-phô. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán: Tòan thân: bệnh nhân có thể có sụt cân nhẹ (<10%), ra mồ hôi ban đêm, sốt. Tuy nhiên nhiều trường hợp là không có triệu chứng.
Chỉ khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, giai đoạn tổn thương ngoài hach người bệnh sẽ có biểu hiện rầm rộ ở cột sống, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa, hạch đầu mặt cổ, mắt.Ở giai đoạn này người bệnh suy sụp rất nhanh. 8 Biểu hiện tại mắt: Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu rất đa dạng. Các triệu chứng không điển hình và không trầm trọng: - Đau nhức ít hoặc không đau nhức - Song thị, nhìn mờ nhẹ - Sưng nề mi, sụp mi nhẹ - Lồi mắt mức độ nhẹ và trung bình, lồi mắt phát triển từ từ - Các biểu hiện của khối u gây chèn ép: nếp gấp hắc mạc, phù gai thị, giảm thị lực, hạn chế vận nhãn đi kèm với hiện tượng song thị, cương tụ kết mạc. - Các biểu hiện xâm lấn của u: từ hốc mắt lan ra mi, từ hốc mắt lan ra kết mạc, từ hốc mắt thâm nhiễm ra cả mi và kết mạc.
Các khối u trước vách ngăn hốc mắt, có thể sờ được thường dễ chẩn đoán như u vùng mi, dưới kết mạc, tuyến lệ. Trong đó tổn thương kinh điển và chắn chắn gần như 100% là tổn thương dưới kết mạc có dạng tảng thịt cá hồi( salmon patch). Khi thấy tổn thương này người ta cũng khẳng định được hình thái mô bệnh học tương ứng sẽ là tuýp MALT (mucosa associated lymphoid tumors) Khó khăn để định hướng chẩn đoán hơn là tổn thương ở hốc mắt. Do tính chất đúc nhập( molding) và lan tỏa vào cơ vận nhãn, mỡ hốc mắt nên ranh giới u thường không rõ ràng khi sờ nắn, tính chất u cũng mơ hồ, không rõ có vỏ hay không.
Các xét nghiệm cận lâm sàng - Chụp CT Scanner: thành xương hốc mắt thường nguyên vẹn, không có mòn xương, không có dầy xương hay rộng xương hốc mắt. U lym-phô thường ở ngoài chóp cơ, đẩy lệch nhãn cầu. Các đặc tính X quang: thường có tỷ trọng tương đối cao, bắt màu thuốc cản quang nhẹ, mật độ thuần nhất, liên 9 kết chặt với các mô mềm của hốc mắt tạo các bóng mờ như đám vữa trong hốc mắt. - Trên phim MRI: các tổn thương tín hiệu thấp hơn mỡ hốc mắt, tín hiệu bằng mật độ nhu mô não ở thì T1, bắt màu Gadolinium trung bình.
Chụp MRI có tiêm thuốc Gallium Citrate Ga 67 còn cho phép chỉ điểm ra các khối u lym-phô tái phát sau điều trị hay không. Trong một số trường hợp còn phát hiện được khối u trong khi phim CT cho kết quả bình thường - PET CT (Positron Emission Tomography): xét nghiệm này ngày càng được chỉ định nhiều để phát hiện, theo dõi, đánh giá tác dụng của điều trị u lym-phô. Các mô ung thư thường có chuyển hóa đường cao, tiêu thụ glucose nhiều, đi đôi với việc men fluorodeoxyglucose (FDG) bị tiêu hao tương ứng. Người ta sẽ định vị thông qua việc phát hiện mô có chuyển hóa FDG mạnh.
Tiêm đồng vị phóng xạ F18, sau đó định vị phức hợp F18FDG bằng PET Scanner sẽ cho phép chẩn đoán, theo dõi tiến triển của u. Tuy nhiên PET CT tỏ ra kém hiệu quả đối với các u kích cỡ nhỏ, ngoài cơ vận nhãn hoặc với u não của thùy trán. - Sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học: đây là xét nghiệm bắt buộc để có chẩn đoán xác định, phân loại tổn thương, định hướng điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Phân loại giải phẫu bệnh, mô bệnh học: Khoảng 30 năm về trước bảng phân loại của Rappaport đã từng là được coi là chuẩn mực.
Trong đó người ta chỉ dựa vào hình thái học tế bào lym- phô để cho bảng phân loại đầu tiên: 1. Toả lan - Tế bào lym-phô biệt hoá cao - Tế bào lym-phô biệt hoá thấp 10 - Tổ chức bào - Không biệt hoá 3. Không xếp loại được 4. Linh tinh Tế bào B và T loại lớn đều được ghép vào nhóm u mô bào.
Cách phân loại này từng có vấn đề khi cho rằng tất cả các u trên đều là u của dòng lym- phô và không tính đến mối liên quan với u mô bào hoặc u của đại thực bào. Ngay từ những thập niên 60 cách phân loại của Rappaport ít được ưa chuộng dần bởi những hiểu biết về hệ miễn dịch. Các tác giả Lukes, Collins, Kiel đã đưa ra cách phân biệt mới kết hợp giữa hình thái học tế bào và những hiểu biết ban đầu về miễn dịch học. Bảng phân loại này đã chia ra hai dòng u lym- phô tế bào B và T.
Tuy nhiên đến thập niên 70 thì bảng này lại gây tranh cãi lớn về thuật ngữ trong ngành giải phẫu bệnh học. Đến những năm 80 dựa trên 1.200 ca lâm sàng các chuyên gia trên khắp thế giới đã thiết lập ra bảng phân loại lâm sàng Working Formulation for Clinical Usage (Working Formulation, WF). Bảng WF (Bảng công thức thực hành dùng cho lâm sàng) có được là một nỗ lực lớn của các nhà khoa học, có tác dụng định hướng rõ rệt cho các bác sĩ lâm sàng, cung cấp thông tin về tiên lượng sống của bệnh nhân. Sau này nó đã trở thành công cụ chính để phân loại cho u lym-phô ác tính không Hodgkin.