Luận văn: Đặc điểm rối loạn tuyến giáp ở phụ nữ mang thai tại BV TƯ Thái Nguyên

Nghiên cứu về đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai. Luận văn phân tích triệu chứng lâm sàng và các chỉ số TSH, FT4, T3.

• Tác giả: Lương Thị Thưởng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Rối Loạn Chức Năng Tuyến Giáp Ở Phụ Nữ Có Thai Đến Khám Và Quản Lý Thai Nghén Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Toàn cảnh rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai

Rối loạn chức năng tuyến giáp là bệnh lý nội tiết phổ biến thứ hai sau đái tháo đường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Thai kỳ là một giai đoạn đặc biệt, tạo ra những thay đổi sinh lý sâu sắc đối với cơ thể người mẹ, trong đó có hoạt động của tuyến giáp. Tuyến giáp không chỉ tăng kích thước mà còn tăng cường sản xuất hormone tuyến giáp để đáp ứng nhu cầu của cả mẹ và thai nhi. Chính vì vậy, mang thai được xem như một "bài kiểm tra" đối với chức năng tuyến giáp. Trong 12-14 tuần đầu tiên, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào hormone tuyến giáp từ mẹ để phát triển, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương. Bất kỳ sự thiếu hụt hay dư thừa nào trong giai đoạn này đều có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai dao động từ 3% đến 15%, tùy thuộc vào dân số và tiêu chuẩn chẩn đoán. Các rối loạn này thường biểu hiện dưới hai dạng chính: suy giáp thai kỳ và cường giáp khi mang thai. Nguyên nhân hàng đầu gây suy giáp là viêm tuyến giáp Hashimoto, một bệnh tự miễn. Trong khi đó, bệnh Basedow khi mang thai (bệnh Graves) là nguyên nhân chính gây cường giáp. Việc nhận biết sớm các rối loạn này thường gặp khó khăn do triệu chứng lâm sàng rất kín đáo, dễ nhầm lẫn với những thay đổi sinh lý thông thường của thai kỳ. Do đó, việc tầm soát bệnh tuyến giáp thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò vô cùng quan trọng để đảm bảo một thai kỳ khỏe mạnh cho cả mẹ và bé.

1.1. Sự thay đổi sinh lý của tuyến giáp trong thai kỳ

Khi mang thai, cơ thể người phụ nữ trải qua nhiều biến đổi hormone. Nồng độ hormone hCG (Human Chorionic Gonadotropin) và estrogen tăng cao. Hormone hCG có cấu trúc tương đồng với hormone kích thích tuyến giáp (TSH), do đó có thể kích thích tuyến giáp sản xuất thêm hormone, dẫn đến nồng độ TSH giảm nhẹ trong tam cá nguyệt đầu tiên. Đồng thời, estrogen làm tăng nồng độ globulin gắn thyroxine (TBG), một protein vận chuyển hormone tuyến giáp trong máu. Điều này làm tăng tổng lượng hormone T3 và T4 trong huyết thanh, nhưng lượng hormone tự do (FT3, FT4) có thể không thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể. Nhu cầu i-ốt của cơ thể cũng tăng lên khoảng 50% để phục vụ cho việc tổng hợp hormone. Những thay đổi này là hoàn toàn sinh lý, nhưng ở những phụ nữ có dự trữ tuyến giáp kém hoặc thiếu i-ốt, chúng có thể thúc đẩy sự phát triển của bệnh lý.

1.2. Phân loại các dạng rối loạn chức năng tuyến giáp thường gặp

Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ chủ yếu bao gồm hai nhóm. Thứ nhất là suy giáp thai kỳ, tình trạng tuyến giáp không sản xuất đủ hormone. Dạng này có thể là suy giáp lâm sàng (TSH tăng, FT4 giảm) hoặc suy giáp dưới lâm sàng (TSH tăng, FT4 bình thường), trong đó suy giáp dưới lâm sàng phổ biến hơn và khó phát hiện hơn. Thứ hai là cường giáp khi mang thai, tình trạng tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormone. Tương tự, cường giáp cũng được chia thành dạng lâm sàng (TSH giảm, FT4 tăng) và dưới lâm sàng (TSH giảm, FT4 bình thường). Cường giáp thoáng qua do nồng độ hCG cao trong tam cá nguyệt đầu cũng là một hiện tượng cần phân biệt với cường giáp bệnh lý thực sự như bệnh Basedow khi mang thai.

II. Nguy cơ từ rối loạn tuyến giáp đến sức khỏe mẹ và thai nhi

Rối loạn chức năng tuyến giáp không được kiểm soát trong thai kỳ có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe mẹ và bé. Đối với người mẹ, suy giáp thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc các tai biến sản khoa nghiêm trọng. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa suy giáp và nguy cơ tiền sản giật, rau bong non, tăng huyết áp thai kỳ và xuất huyết sau sinh. Một trong những hậu quả đáng lo ngại là nguy cơ sảy thai do tuyến giáp, đặc biệt trong những trường hợp suy giáp không được điều trị kịp thời. Về phía thai nhi, sự phụ thuộc vào hormone của mẹ trong giai đoạn đầu là rất lớn. Thiếu hụt hormone tuyến giáp có thể dẫn đến những tổn thương không thể phục hồi. Ảnh hưởng tuyến giáp đến thai nhi rõ rệt nhất là nguy cơ suy giảm phát triển trí tuệ thai nhi, chỉ số IQ thấp hơn, và thậm chí là đần độn bẩm sinh (cretinism) trong các trường hợp suy giáp nặng. Ngoài ra, thai nhi còn có nguy cơ sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp và tử vong chu sinh. Ngược lại, cường giáp khi mang thai, đặc biệt là bệnh Basedow khi mang thai, cũng mang lại nhiều rủi ro. Mẹ có thể bị suy tim, tiền sản giật, và cơn bão giáp (một biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng). Thai nhi có thể bị thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, hoặc mắc cường giáp bẩm sinh do kháng thể kích thích tuyến giáp của mẹ truyền qua rau thai.

2.1. Ảnh hưởng của suy giáp đến thai kỳ và sự phát triển thai nhi

Suy giáp thai kỳ không được điều trị là một yếu tố nguy cơ đáng kể. Đối với mẹ, nó liên quan đến tỷ lệ cao hơn của bệnh thiếu máu, yếu cơ, suy tim sung huyết, và đặc biệt là nguy cơ tiền sản giật. Tỷ lệ sảy thai tự nhiên và thai chết lưu cũng tăng lên ở những phụ nữ này. Đối với thai nhi, hậu quả nghiêm trọng nhất là sự suy giảm phát triển thần kinh. Nghiên cứu của Haddow và cộng sự (1999) là một trong những công trình kinh điển cho thấy con của những bà mẹ bị suy giáp không được điều trị trong thai kỳ có chỉ số IQ thấp hơn đáng kể. Phát triển trí tuệ thai nhi phụ thuộc vào lượng thyroxine (T4) mà mẹ cung cấp qua nhau thai, do đó việc đảm bảo nồng độ hormone này ổn định là cực kỳ quan trọng.

2.2. Các biến chứng tiềm ẩn của cường giáp khi mang thai

Cường giáp khi mang thai không được kiểm soát tốt cũng gây ra nhiều biến chứng. Mẹ bầu có nguy cơ cao bị tăng huyết áp, suy tim, và đặc biệt là cơn bão giáp trạng, một tình trạng cấp cứu nội khoa với tỷ lệ tử vong cao. Tình trạng này có thể được khởi phát bởi quá trình chuyển dạ hoặc nhiễm trùng. Bệnh Basedow khi mang thai còn có một nguy cơ đặc thù: các kháng thể tuyến giáp (TRAb) có thể đi qua nhau thai và kích thích tuyến giáp của thai nhi, gây ra cường giáp sơ sinh. Tình trạng này có thể dẫn đến tim đập nhanh, thai chậm phát triển, bướu cổ khi mang thai ở thai nhi, và thậm chí là suy tim thai. Do đó, việc theo dõi chặt chẽ cả mẹ và thai nhi là bắt buộc.

III. Bí quyết chẩn đoán sớm rối loạn tuyến giáp ở phụ nữ có thai

Chẩn đoán sớm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai là chìa khóa để ngăn ngừa biến chứng. Do các triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt và không đặc hiệu, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng. Xét nghiệm nền tảng và quan trọng nhất là đo nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh. Nồng độ TSH là chỉ số nhạy nhất để đánh giá chức năng tuyến giáp. Tuy nhiên, khoảng tham chiếu của TSH ở phụ nữ mang thai khác biệt so với người bình thường và thay đổi theo từng tam cá nguyệt. Theo Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), ngưỡng trên của TSH trong tam cá nguyệt đầu tiên là 2.5 mIU/L. Khi kết quả TSH bất thường, bác sĩ sẽ chỉ định thêm các xét nghiệm để xác định rõ hơn tình trạng bệnh. Xét nghiệm T3, T4, FT4 sẽ được thực hiện, trong đó FT4 (Free T4 - Thyroxine tự do) là chỉ số đáng tin cậy hơn T4 toàn phần do không bị ảnh hưởng bởi sự gia tăng protein gắn kết hormone (TBG) trong thai kỳ. Một TSH tăng kết hợp với FT4 thấp khẳng định chẩn đoán suy giáp lâm sàng. Ngược lại, TSH thấp cùng với FT4 cao là dấu hiệu của cường giáp lâm sàng. Việc khám nội tiết thai kỳ định kỳ và thực hiện các xét nghiệm này, đặc biệt ở nhóm có nguy cơ cao, là biện pháp hữu hiệu nhất.

3.1. Vai trò của xét nghiệm TSH trong tầm soát bệnh tuyến giáp

Định lượng chỉ số TSH khi mang thai là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong tầm soát bệnh tuyến giáp. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, nồng độ TSH trung bình thay đổi theo tuổi thai, thấp nhất ở quý 1 (1.31 ± 0.7 mIU/L) và cao nhất ở quý 3 (1.91 ± 0.8 mIU/L). Điều này khẳng định sự cần thiết của việc sử dụng khoảng tham chiếu TSH riêng cho từng giai đoạn thai kỳ. Việc sàng lọc TSH nên được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu tiên, đặc biệt ở những phụ nữ có tiền sử bệnh tuyến giáp, tiền sử gia đình, có bệnh tự miễn khác (như đái tháo đường type 1), hoặc sống trong vùng thiếu i-ốt.

3.2. Giải mã các chỉ số FT4 T3 và kháng thể tuyến giáp

Khi TSH bất thường, xét nghiệm T3, T4, FT4 giúp phân biệt giữa rối loạn chức năng lâm sàng và dưới lâm sàng. FT4 là chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh. Bên cạnh đó, xét nghiệm kháng thể tuyến giáp, đặc biệt là Anti-TPO (kháng thể kháng thyroid peroxidase), có giá trị chẩn đoán nguyên nhân. Sự hiện diện của Anti-TPO dương tính là dấu hiệu mạnh mẽ của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto, nguyên nhân chính gây suy giáp. Ở phụ nữ có Anti-TPO dương tính nhưng chức năng tuyến giáp bình thường, nguy cơ tiến triển thành suy giáp trong thai kỳ hoặc phát triển tuyến giáp sau sinh cao hơn nhiều. Do đó, xét nghiệm kháng thể giúp tiên lượng và lên kế hoạch theo dõi chặt chẽ hơn.

IV. Các phương pháp điều trị rối loạn tuyến giáp thai kỳ an toàn

Mục tiêu điều trị rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai là duy trì nồng độ hormone tuyến giáp ở mức bình thường (bình giáp) để đảm bảo sự phát triển khỏe mạnh của thai nhi và an toàn cho mẹ. Phương pháp điều trị sẽ phụ thuộc vào loại rối loạn và mức độ nghiêm trọng. Đối với suy giáp thai kỳ, liệu pháp thay thế hormone là tiêu chuẩn vàng. Levothyroxine cho bà bầu (một dạng tổng hợp của hormone T4) được xem là an toàn và hiệu quả. Liều lượng thuốc sẽ được điều chỉnh dựa trên kết quả xét nghiệm TSH định kỳ (thường mỗi 4-6 tuần) để duy trì TSH trong khoảng tham chiếu khuyến cáo cho từng tam cá nguyệt. Việc bắt đầu điều trị sớm, ngay khi phát hiện bệnh, là cực kỳ quan trọng. Đối với cường giáp khi mang thai, việc điều trị phức tạp hơn. Các thuốc kháng giáp được sử dụng để ức chế sản xuất hormone. Thuốc kháng giáp PTU (Propylthiouracil) thường được ưu tiên trong tam cá nguyệt đầu tiên do nguy cơ gây dị tật thai nhi của Methimazole thấp hơn. Từ tam cá nguyệt thứ hai, có thể chuyển sang Methimazole. Liều thuốc được sử dụng là liều thấp nhất có hiệu quả để duy trì FT4 ở giới hạn trên của mức bình thường, tránh gây suy giáp cho thai nhi. Việc theo dõi chức năng tuyến giáp của cả mẹ và thai nhi cần được thực hiện chặt chẽ bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết.

4.1. Điều trị suy giáp bằng Levothyroxine cho bà bầu

Liệu pháp điều trị suy giáp trong thai kỳ là sử dụng levothyroxine cho bà bầu. Đây là hormone T4 tổng hợp, hoàn toàn giống với hormone do tuyến giáp sản xuất, và an toàn tuyệt đối cho thai nhi. Mục tiêu là đưa và duy trì chỉ số TSH khi mang thai ở mức dưới 2.5 mIU/L trong quý 1 và dưới 3.0 mIU/L trong các quý còn lại. Phụ nữ đã được chẩn đoán suy giáp từ trước khi mang thai thường cần tăng liều levothyroxine từ 30-50% ngay khi xác nhận có thai. Việc tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ để điều chỉnh liều là yếu tố quyết định sự thành công của việc quản lý bệnh.

4.2. Quản lý cường giáp với thuốc kháng giáp PTU và Methimazole

Việc quản lý cường giáp khi mang thai đòi hỏi sự cân bằng tinh tế giữa việc kiểm soát bệnh cho mẹ và tránh tác dụng phụ cho thai nhi. Thuốc kháng giáp PTU và Methimazole là hai lựa chọn chính. Cả hai đều qua được nhau thai và có thể ảnh hưởng đến tuyến giáp của thai nhi. Do đó, nguyên tắc là sử dụng liều thấp nhất có thể. PTU được ưu tiên trong 16 tuần đầu, sau đó có thể cân nhắc chuyển sang Methimazole để giảm nguy cơ nhiễm độc gan cho mẹ. Phẫu thuật cắt tuyến giáp hiếm khi được chỉ định và thường chỉ dành cho các trường hợp nặng, không đáp ứng hoặc dị ứng với thuốc kháng giáp. Liệu pháp i-ốt phóng xạ bị chống chỉ định tuyệt đối trong thai kỳ.

4.3. Tầm quan trọng của dinh dưỡng cho bà bầu bị tuyến giáp

Bên cạnh việc dùng thuốc, dinh dưỡng cho bà bầu bị tuyến giáp cũng đóng vai trò hỗ trợ quan trọng. Việc cung cấp đủ i-ốt (khoảng 250 mcg/ngày) là cần thiết cho quá trình tổng hợp hormone, đặc biệt ở bệnh nhân suy giáp. Các nguồn thực phẩm giàu i-ốt bao gồm hải sản, rong biển, và muối i-ốt. Selen cũng là một vi chất quan trọng cho chức năng tuyến giáp. Tuy nhiên, bệnh nhân bệnh Basedow khi mang thai hoặc viêm tuyến giáp Hashimoto nên tham khảo ý kiến bác sĩ về chế độ ăn, vì việc bổ sung quá nhiều i-ốt có thể làm tình trạng bệnh nặng hơn. Một chế độ ăn uống cân bằng, giàu vitamin và khoáng chất sẽ góp phần nâng cao sức khỏe mẹ và bé.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần tr ước của cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ. Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [1].

Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng 15 (Aslat giải phẫu) ­ Tuyến giáp gồm hai thùy nối với nhau bởi thùy hình tháp, khu trú ở vùng giữa cổ. Thùy phải to hơn thùy trái. Hai thùy của tuyến giáp có khối lượng khoảng 20­30 gram, dài 4cm dày từ 2­2,5 cm. Về mô học, tuyến giáp được tạo thành bởi hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào quanh nang.

­ Tế bào nang: tế bào nang là đơn vị tổng hợp và bài tiết ra hormon tuyến giáp: thyroxin và triiodothyronin. Mỗi nang có hình cầu bao bọc một chất keo. Chất keo gồm chủ yếu là thyroglobulin (TG), tiết ra bởi tuyến giáp. Thyroglobulin là một glucoprotein chứa iod, và là cơ chất quan trọng cho sự gắn iod vào tyrosin trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp.

Ngoài ra, chất keo còn chứa một lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod. ­ Tế bào quanh nang hoặc tế bào C: tế bào C khu trú ở giữa các nang hoặc gắn liền với các nang. Tế bào C sản xuất ra calcitonin, một hormon peptid có vai trò trong sự điều hòa calci cơ thể. Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai Chức năng tuyến giáp bị ảnh hưởng sâu sắc từ quá trình mang thai.

Ảnh hưởng này là do sự thay đổi chuyển hóa liên quan đến tình trạng mang thai: những thay đổi trong tuyến giáp loại protein vận chuyển đặc biệt trong TBG, các tác động của hormon HCG đến tuyến giáp của mẹ, sự gia tăng trong nhu cầu iod, vai trò của deiodinase rau thai, và những thay đổi trong cơ chế tự miễn dịch. Những sự kiện này xảy ra ở các thời điểm khác nhau trong quá trình mang thai, dẫn đến hiệu ứng phức tạp có thể chỉ thoáng qua hoặc tồn tại cho đến khi chuyển dạ đẻ. Do đó, mang thai là một căng thẳngkiểm tra tuyến giáp gây ra chứng suy giáp ở phụ nữ vớihạn chế dự trữ tuyến giáp hoặc chứng thiếu iốt [24]. Hormon vận chuyển protein tuyến giáp: Hormon tuyến giáp vận chuyển trong huyết tương chủ yếu gắn với protein, chỉ 0,04% của T4 và 0,4% của T3 dưới dạng tự do là FT4 và FT3, nhưng chỉ T3 có tác dụng lên tế bào đích.

Hormon tuyến giáp được vận chuyển trong máu nhờ: TBG (thyroxin binding globulin),TGPA (thyroxin binding prealbumin) còn gọi là transthyretin và albumin. * TBG: Nồng độ TBG huyết tương khoảng 15­30 g/ ml (280 – 560 nmol/ L) được tổng hợp ở gan. Globulin T4­Binding (TBG) là protein liên kết hormon tuyến giáp chính trong huyết thanh của người. Nó được tổng hợp trong gan như một monome glycoprotein với một lượng mol khoảng 54.000 và chứa khoảng 20% carbohydrate theo trọng lượng [32].

Trong thời kỳ thai nghén nồng độ estrogen tăng sẽ làm tăng sialic acid trong phân tử TBG, làm giảm sự chuyển hóa dẫn đến tăng TBG trong huyết tương. Mỗi phân tử TBG có một vị trí kết hợp cho T3 và T4, TBG vận chuyển 70% hormon tuyến giáp lưu hành trong máu [26]. Khi bị bão hòa, nó có thể vận chuyển 20 g / dL hormoneT4 [51]. Ở phụ nữ mang thai, TBG huyết thanh tăng mạnh vài tuần sau khi bắt đầu mang thai và đạt ngưỡng cao nhất vào giữa thời kì mang thai, cao hơn 2­3 lần so với giá trị ban đầu [40].

Sau đó, nồng độ TBG vẫn ổn định cho đến khi sinh (hình 3). * TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tương khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T4 lưu hành trong máu, liên kết với T3 kém hơn 10 lần so với T4. * Albumin: allbumin có nồng độ cao trong huyết tương và vận chuyển 15%­20% lượng T4 và T3[16]. Sự phân ly nhanh của T3 và T4 từ 17 albumin làm cho chất vận chuyển này đóng vai trò quan trọng trong sự cung cấp hormon giáp trạng dạng tự do cho các tổ chức.

Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo tuổi thai [12] 1. Hormone tuyến giáp 1. Hormone tuyến giáp (T3, T4) Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp có ái lực cao với TBG và T4 là chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp trong gan và trong giai đoạn đầu của sự tập trung tăng [7].Trong thời kì mang thai, hormone tuyến giáp T3, T4 tăng do sự gia tăng TBG [20]. Trong đó, T4 gắn kết với TBG tăng cao hơn gấp 20 lần so với T3 gắn với TBG.

Hormon T4 tăng lên nhanh chóng và rõ rệt từ tuần 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ và sau đó tiến triển chậm hơn, cho đến khi nó ổn định xung quanh ở giai đoạn giữa của thai kì, trong khi T3 tăng dần hơn. Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 ) 18 Quá trình mang thai dẫn đến sự gia tăng tỉ lệ gắn kết của hormone tuyến giáp với TBG. Để duy trì cân bằng nội môi, có sự gia tăng FT3, FT4 trong sản xuất hormone tuyến giáp dự kiến. Tăng cường sản xuất các hormon này được quy định chủ yếu thông qua cơ chế phản hồi ngược của trục dưới đồi­ tuyến yên ­ tuyến giáp.

Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh (không có tự miễn dịch hoặc bệnh lý tuyến giáp do thiếu iod, nồng độ TSH bình thường) người ta nhận thấy có sự biến động khác nhau của FT3 và FT4 trong giai đoạn đầu của thời kì mang thai. Ở quý 1 của quá trình mang thai, FT4 tăng thoáng qua để đáp ứng với đỉnh cao của nồng độ HCG. Sự gia tăng mức FT4 là hoàn toàn độc lập với sự giảm sản xuất TSH trong giai đoạn này [41]. Trong nửa sau của thai kỳ, các nghiên cứu gần đây theo chiều dọc dựa trên phương pháp đáng tin cậy, được thực hiện trên một số lượng lớn phụ nữ mang thai không thiếu iod, đã cho thấy mức độ FT3, FT4 trong huyết thanh thấp hơn so với đối tượng nữ không mang thai [33].

Vai trò của rau thai trong trao đổi chất ngoại vi của FT3 và FT4 Có ba enzyme xúc tác deiodination của hormon tuyến giáp. Loại deiodinase I, được sản xuất bởi deiodination của T4, chịu trách nhiệm sản xuất hầu hết các hormon T3 lưu thông trong máu. Loại deiodinase II, được tìm thấy trong các mô nhất định (tuyến yên, não, mô mỡ nâu) và cũng có trong rau thai. Hoạt động của nó tăng lên khi T4 giảm.

Vì vậy, nó đảm bảo việc duy trì sản xuất hormon T3 trong rau thai khi mức độ T4 mẹ giảm. Loại deiodinase III hoạt động rất tích cực trong quá trình phát triển của thai nhi. Nó chuyển đổi T4 trở thành T3 và T3 chuyển thành T2 và làm tăng đáng kể hormon tuyến giáp [17]. Do đó, rau thai là một rào cản có chọn lọc cho các thành phần khác nhau của quá trình chuyển hóa tuyến giáp: nó quy 19 định chuyển FT3, FT4 bằng cách deiodinases, cho phép chuyển iod từ mẹ cho thai nhi và không cho TSH qua rau thai.

Sự điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi ­ tuyến yên ­tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG Sự hoạt động của tuyến giáp được kiểm soát bởi vùng dưới đồi, thùy trước tuyến yên và bản thân tuyến giáp. Cơ chế này gọi là cơ chế điều hòa ngược (cơ chế feedback). ● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi: TRH được tổng hợp bởi các neuron ở nhân trên thị và thất bên, sau đó được dự trữ ở vùng lồi giữa của vùng dưới đồi và được vận chuyển qua hệ thống tĩnh mạch cửa yên, đến tiền yên, làm nhiệm vụ kiểm soát sự tổng hợp và giải phóng TSH. TSH của thùy trước tuyến yên (hormon giải phóng hormon giáp trạng): Thuỳ trước tuyến yên tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kích thích các giai đoạn tổng hợp hormon tuy ến giáp và làm các túi tuyến có tác dụng bài tiết.

+ Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp: TSH tác động trên tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G ­ adenyl cyclase – cAMP. TSH cũng có tác dụng hoạt hóa hệ thống phosphatidylinositol (PIP2) làm tăng Ca2+ nội bào. Tác dụng chính của TSH là: + N ồ ng độ TSH huy ết t ươ ng: Nồ ng độ TSH huy ết tươ ng t ừ 0,27­4,2 mUI/mL(theo hãng Roche Diagnostic)[44], tăng trong suy giáp, gi ảm trong c ườ ng giáp nguyên phát và quá t ải hormone giáp nội ho ặc ngo ại sinh. Th ời gian bán hủ y TSH kho ảng 3 phút, đượ c sả n xuất khoảng 40­150 mU/ngày.

20 + Kiểm soát tiết TSH tại tuyến yên: 2 yếu tố chính để kiểm soát sự tổng hợp và giải phóng TSH là: ­ Nồng độ T3 ở trong nội bào tuyến yên hướng giáp, sẽ kiểm soát RNA thông tin để tổng hợp và giải phóng TSH. Trạng thái tuyến giáp của mẹ bị ảnh hưởng bởi sự kích thích estrogen tăng globulin gắn kết thyroxine, một iodine bị thay đổi giải phóng trong thận [14]. Mức estrogen tăng cao trong thời kỳ mang thai, dẫn đến sự gia tăng đáng kể globulin gắn thyroxine. Tăng globulin gắn kết với thyroxine, chuyển thyroxine qua chuyển thai và thay đổi hoạt tính deiodinase, cần tăng 50% tổng lượng thyroxine để duy trì mức hormone tuyến giáp tự do[54].

Ở phụ nữ mang thai bình thường không có yếu tố tự miễn dịch tuyến giáp và những người sống trong khu vực có nguồn iod được cung cấp đủ thì nồng độ TSH huyết thanh ổn định hơn khi so sánh với nhóm phụ nữ không mang thai. Ngược lại, khi lượng iod bị hạn chế, sự gia tăng TSH huyết thanh trong thời kỳ mang thai phản ánh tình trạng tuyến giáp kích thích. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai ở Lubumbashi bị thiếu iốt có nhiều khả năng bị chứng suy giáp [28]. Từ các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp quan sát trong điều kiện bệnh lý đi kèm người ta nhận thấy rằng có sự tăng cao nồng độ HCG trong máu.Vì vậy, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để làm rõ hơn về tác dụng thực sự của HCG đối với hormon tuyến giáp và hậu quả của nó đến tình trạng tăng tiết TSH [11].

Kết quả cho thấy có những thay đổi TSH và HCG trong huyết thanh liên quan đến mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ HCG và FT4 trong giai đoạn sớm thai kỳ [35].