Vũ Hoài Hương Giang: Dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc tim mạch, nội tiết tại BV 19-8

Luận văn phân tích thực trạng và hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch, nội tiết trên bệnh nhân ngoại trú có bệnh mắc kèm tại Bệnh viện 19-8.

• Tác giả: Vũ Hoài Hương Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của quản lý tương tác thuốc tim mạch nội tiết

Quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết là một hoạt động dược lâm sàng quan trọng trong việc đảm bảo an toàn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú. Tương tác giữa các thuốc tim mạch và thuốc nội tiết có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng nếu không được quản lý một cách khoa học. Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid thường phải sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc, tạo ra nguy cơ cao cho các tương tác bất lợi. Việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời giúp giảm thiểu biến cứng, nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hoạt động này đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa dược sĩ, bác sĩ tim mạch và bác sĩ nội tiết để xây dựng phương án điều trị an toàn và hiệu quả nhất.

1.1. Định nghĩa tương tác thuốc bệnh

Tương tác thuốc - bệnh là sự ảnh hưởng lẫn nhau giữa thuốc và bệnh lý nền, làm thay đổi hiệu quả hay tên độc tính của thuốc. Trong bối cảnh bệnh nhân ngoại trú có bệnh mắc kèm, các thuốc tim mạch như chẹn beta, ức chế ACE và thuốc nội tiết như insulin, metformin có khả năng tương tác đáng kể. Những tương tác này có thể dẫn đến tăng hoặc giảm tác dụng thuốc, gây ra những hậu quả không mong muốn.

1.2. Mức độ tương tác và yếu tố ảnh hưởng

Mức độ tương tác thuốc tim mạch - nội tiết được phân loại từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ ảnh hưởng lâm sàng. Các yếu tố như tuổi tác, chức năng thận, chức năng gan, liều lượng thuốc và thời gian sử dụng đều ảnh hưởng đến mức độ tương tác. Bệnh nhân cao tuổi hoặc có suy thận thường có nguy cơ cao hơn khi dùng kết hợp các thuốc này.

II. Các tương tác thuốc tim mạch nội tiết phổ biến

Trong thực hành lâm sàng điều trị ngoại trú, các tương tác thuốc tim mạch - nội tiết thường gặp bao gồm: chẹn beta tương tác với glucose control, ức chế ACE ảnh hưởng đến chuyển hóa kali, và các thuốc nội tiết tác động đến huyết áp và lipid máu. Những tương tác này có thể làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tác dụng phụ hoặc gây ra biến chứng mới. Việc hiểu rõ các tương tác này giúp dược sĩ lâm sàng có thể phát hiện sớm và đưa ra các khuyến cáo phù hợp. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân ngoại trú với nhiều bệnh mắc kèm, nơi nguy cơ tương tác tăng đáng kể. Các nghiên cứu tại Bệnh viện 19 - 8 và các cơ sở y tế khác cho thấy rằng quản lý tương tác thuốc giảm được khoảng 30-40% các sự cố y khoa không mong muốn.

2.1. Tương tác thuốc tim mạch với bệnh lý nền

Các thuốc chẹn beta, ức chế ACE, chẹn calci tương tác với tiểu đường, suy thận, rối loạn lipid. Chẹn beta có thể che dấu các triệu chứng hạ đường huyết và ảnh hưởng đến kiểm soát glucose. Ức chế ACE làm tăng kali máu, nguy hiểm ở bệnh nhân suy thận. Những tương tác này cần được giám sát chặt chẽ qua các xét nghiệm định kỳ.

2.2. Tương tác thuốc nội tiết với bệnh lý nền

Thuốc insulin và các chất kích tiết insulin tương tác với bệnh tim mạch và suy thận. Metformin chống chỉ định ở suy thận nặng do nguy cơ axit lactic. Glitazone có thể làm suy tim hoặc gây phù ngoại biên. Bệnh nhân ngoại trú cần được theo dõi lâm sàng và xét nghiệm định kỳ để phát hiện sớm các biến chứng.

III. Quy trình quản lý tương tác thuốc tim mạch nội tiết trong thực hành lâm sàng

Quy trình quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết bao gồm ba giai đoạn chính: phát hiện, can thiệp và giám sát. Giai đoạn phát hiện yêu cầu dược sĩ lâm sàng phải sàng lọc tất cả đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú, sử dụng các cơ sở dữ liệu tương tác thuốc và phần mềm quản lý bệnh viện. Giai đoạn can thiệp bao gồm tư vấn với bác sĩ về các tương tác tiềm tàng, đề xuất điều chỉnh liều lượng hoặc thay thế thuốc. Giai đoạn giám sát yêu cầu theo dõi tình trạng bệnh nhân, xét nghiệm định kỳ như glucose, kali, creatinin để đánh giá hiệu quả can thiệp. Tại Bệnh viện 19 - 8, quy trình này đã được tích hợp vào phần mềm quản lý bệnh viện, cho phép cảnh báo tự động khi phát hiện tương tác.

3.1. Giai đoạn phát hiện và sàng lọc

Dược sĩ lâm sàng cần sàng lọc toàn bộ đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh mắc kèm nhiều. Sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện với hệ thống cảnh báo tương tác thuốc giúp phát hiện nhanh các tương tác tiềm tàng. Việc này được thực hiện trước khi bệnh nhân nhận thuốc để đảm bảo an toàn.

3.2. Can thiệp và theo dõi

Khi phát hiện tương tác thuốc, dược sĩ lâm sàng phải tư vấn với bác sĩ về các biện pháp điều chỉnh. Can thiệp có thể là thay đổi liều lượng, thay thế thuốc hoặc khoảng cách thời gian dùng thuốc. Sau đó, bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng thường xuyên, với xét nghiệm định kỳ để đánh giá hiệu quả and độc tính.

IV. Ứng dụng hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện 19 8

Bệnh viện 19 - 8 đã triển khai một chương trình quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết toàn diện cho bệnh nhân điều trị ngoại trú. Chương trình này bao gồm cảnh báo tự động trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn, tư vấn dược lâm sàng định kỳ cho bệnh nhân, và giáo dục bệnh nhân về cách sử dụng thuốc an toàn. Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện này được phối hợp chặt chẽ giữa các khoa Dược, Tim mạch và Nội tiết. Kết quả cho thấy, việc triển khai này giúp giảm tỷ lệ tương tác thuốc không mong muốn và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân ngoại trú. Đây là mô hình tiến tiến có thể được áp dụng tại các cơ sở y tế khác ở Việt Nam.

4.1. Hệ thống cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm

Phần mềm quản lý bệnh viện tại Bệnh viện 19 - 8 được tích hợp hệ thống cảnh báo tự động cho các tương tác thuốc tim mạch - nội tiết. Khi bác sĩ kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, hệ thống sẽ cảnh báo nếu phát hiện tương tác nguy hiểm. Điều này giúp bác sĩ và dược sĩ có thể điều chỉnh kịp thời trước khi bệnh nhân nhận thuốc, đảm bảo an toàn thuốc.

4.2. Tư vấn và giáo dục bệnh nhân ngoại trú

Dược sĩ lâm sàng tại Bệnh viện 19 - 8 thực hiện tư vấn định kỳ cho bệnh nhân ngoại trú về cách sử dụng thuốc tim mạch - nội tiết an toàn. Bệnh nhân được giáo dục về các tương tác tiềm tàng, triệu chứng cảnh báo cần theo dõi, và khi nào liên hệ bác sĩ. Hoạt động này giúp nâng cao nhận thức của bệnh nhân về quản lý thuốc và giảm biến chứng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc với bệnh mắc kèm (hay còn gọi là tương tác thuốc - bệnh) là việc sử dụng thuốc để chỉ định điều bị một bệnh lý nhưng lại làm trầm trọng tình trạng bệnh mắc kèm khác trên bệnh nhân [1]. Tương tác thuốc - bệnh là một trong những nguyên nhân dẫn đến sai sót trong điều trị. Đây cũng là yếu tố làm gia tăng khả xuất hiện các phản ứng có hại thuốc (ADR), gây ra các hậu quả nghiêm trọng về kinh tế và chất lượng sống của người bệnh, thậm chí tử vong [2], [3], [4], [5]. Trong danh mục 57 cặp tương tác thuốc - bệnh đề xuất bởi nghiên cứu tại Hà Lan, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao với 12 cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh [1].

Bên cạnh đó, các bệnh không lây nhiễm đang là những nhóm bệnh lý nguy hiểm gây tử vong và là mối đe doạ với kinh tế, xã hội hàng đầu thế giới hiện nay. Tim mạch và nội tiết là 2 nguyên nhân chính, trong đó, các bệnh tim mạch được báo cáo là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trên toàn thế giới ước tính khoảng 17,9 triệu ca tử vong mỗi năm [6], [7], [8]. Tại Việt Nam, số liệu năm 2019 cho thấy gánh nặng bệnh tật do bệnh không lây nhiễm chiếm tới 62,5% tổng gánh nặng bệnh tật do mọi nguyên nhân, trong đó tim mạch và tiểu đường chiếm khoảng gần 50% gánh nặng bệnh tật và 59% số ca tử vong hàng năm [9]. Chính vì vậy, việc giảm thiểu những tương tác thuốc có trên những đối tượng bệnh nhân mắc các bệnh lý như tim mạch, nội tiết đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc, sử thuốc trên nhóm đối tượng bệnh nhân này.

Năm 2020, nhóm tác giả Hà Lan xây dựng phương pháp gồm 6 bước để phát triển khuyến nghị tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng và có ứng dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) [10]. Tại Việt Nam, vấn đề trong tác thuốc với bệnh trong các nghiên cứu gần đây đã cho thấy được sự cần thiết và phòng tránh được nhiều sai sót trong thực hành lâm sàng. Năm 2022, Trần Thu Phương và cộng sự [11] đã cho thấy tỷ lệ BN nội trú gặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh sau khi tích hợp danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh vào CDSS còn 0,101%, giảm có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ 1,055% trước đó. Nghiên cứu của Nguyễn Hải Thùy và cộng sự (2022) [12] cho chỉ ra rằng sau khi tích hợp danh mục tương tác thuốc-bệnh lên phần mềm kê đơn đã rà soát được 38/23.533 đơn xuất hiện tương tác thuốc - bệnh.

Mặc dù, nhiều nghiên cứu chứng minh việc tích hợp hệ thống CDSS lên phần mềm kê đơn của Bệnh viện (HIS) giúp phòng tránh được các tương tác thuốc - bệnh rất 1 có hiệu quả. Tuy nhiên, không phải lúc nào CDSS cũng hoạt động có hiệu quả, thậm chí việc cảnh báo quá nhiều, thông tin không được chọn lọc hay thông tin kèm theo điều kiện xét nghiệm, lâm sàng trên bệnh nhân nhưng không được xem xét gây cảnh báo quá nhiều, dẫn đến việc các bác sĩ bị mệt mỏi cảnh báo, dễ dàng bỏ qua các cảnh báo hoặc tắt các cảnh báo này. Ngoài ra, bên cạnh việc kết hợp CDSS để cảnh báo tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa kèm chính xác các điều kiện lâm sàng, cận lâm sàng, việc can thiệp trên lâm sàng của dược sĩ cũng góp phần hỗ trợ trong việc cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi lựa chọn thuốc trong điều trị [13], [14], [15], [16]. Bệnh viện 19-8 là bệnh viện đa khoa hạng I, bệnh viện đầu ngành của Bộ Công an với quy mô 600 giường bệnh và đón tiếp 900 - 1.000 bệnh nhân khám bệnh ngoại trú một ngày.

Việc phối hợp thuốc trên các bệnh nhân này dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc-bệnh là không thể tránh khỏi. Trong khi đó, Khoa Nội tim mạch và Nội tiết cũng là những khoa có bệnh nhân đa bệnh lý tương đối lớn và có nguy cơ rất cao về tương tác thuốc với bệnh mắc kèm, rất cần có các giải pháp quản lý về tương tác nhóm thuốc này với bệnh mắc kèm. Cùng với việc ban hành thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế khuyến khích các cơ sở y tế có hệ thống CDSS trên phần mềm kê đơn, dựa trên danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm đã được khoa Dược xây dựng vào tháng 8/2022, Ban giám đốc rất mong muốn xây dựng được hệ thống CDSS cảnh báo tương tác thuốc với bệnh mắc kèm có hiệu quả cao và có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, từ đó phòng tránh được các tương tác thuốc- bệnh nghiêm trọng có thể xảy ra, đồng thời triển khai được hoạt động dược lâm sàng theo Nghị định 131/2021-NĐ-CP tại bệnh viện. Xuất phát từ những lý do trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8” với 2 mục tiêu: 1/ Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022.

2/ Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8. Tổng quan về tương tác thuốc – bệnh 1. Định nghĩa tương tác thuốc – bệnh Tương tác thuốc - bệnh được định nghĩa là tác động của một thuốc và một tình trạng bệnh cụ thể lên nhau, có thể là một bệnh làm giảm hiệu quả điều trị của một thuốc, hoặc ngược lại. Ví dụ aspirin có thể làm nặng thêm tình trạng loét dạ dày - tá tràng, nhưng loét dạ dày - tá tràng cũng làm tăng sự hấp thu của aspirin dẫn đến tăng các tác dụng không mong muốn, bao gồm nguy cơ gây xuất huyết của aspirin [17], [18].

Trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến khía cạnh thuốc được kê đơn cho một tình trạng bệnh lý cụ thể nhưng có thể làm trầm trọng thêm một căn bệnh mắc kèm khác. Ví dụ, một số thuốc chẹn beta được dùng để điều trị bệnh tim mạch có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn, và che giấu biểu hiện của việc hạ glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp, loét dạ dày - tá tràng, tăng nhãn áp, phì đại tuyến tiền liệt, và mất ngủ rất có nhiều khả năng xảy ra tương tác giữa thuốc và bệnh. Mức độ tương tác thuốc bệnh Trong một số tài liệu, tương tác thuốc - bệnh được chia theo mức độ nặng của tương tác, cao nhất là mức độ chống chỉ định, sau đó là mức độ cực kì thận trọng và mức độ thận trọng trung bình.

Tờ thông tin sản phẩm là một nguồn thông tin quan trọng được dùng để tra cứu tương tác thuốc - bệnh. Trong đó, các tương tác thuốc - bệnh được tìm thấy trong các mục “chống chỉ định”, “thận trọng”, “tác dụng không mong muốn” với các khuyến cáo chống chỉ định hoặc nên tránh sử dụng trên lâm sàng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh 1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân Các yếu tố thuộc về bệnh nhân có ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập trong các nghiên cứu trước đây bao gồm: gánh nặng bệnh tật, chủng tộc, giới tính và tuổi tác [19], [20].

Những bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật cao (tình trạng đa bệnh lý, số lượng bệnh tật nhiều) thì đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc liên tục, kết hợp, dẫn đến nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc - bệnh [21], [22]. Năm 2015, Alessandra 3 Marengoni cùng cộng sự đã đưa hướng dẫn xử trí với bệnh nhân đa bệnh lý, đa thuốc và tương tác thuốc [23]. Theo đó, tác giả cũng đề cập tới nghiên cứu của Dumbreck và các cộng sự đánh giá trên nhóm bệnh nhân có mắc bệnh tiểu đường loại 2, suy tim và trầm cảm theo 11 hướng dẫn khác của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc (NICE), tương tác thuốc – bệnh chủ yếu xảy ra giữa thuốc được khuyến cáo và bệnh thận mãn tính [5]. Chủng tộc và giới tính cũng là hai yếu tố được đánh giá là ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh.

Theo Alessandra Marengoni, thuốc và gen có thể tương tác với nhau và ảnh hưởng tới hiệu quả sử dụng thuốc, gây nên những tác dụng không mong muốn. Clopidogrel là một ví dụ điển hình về một loại thuốc tương tác với yếu tố di truyền. Ở những bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tiến triển, đặc biệt nếu được kê chung một chất ức chế bơm proton, điều này có thể làm giảm khả năng chống kết tập tiểu cầu của Clopidogrel [11], [24]. Bên cạnh đó, giới tính cũng được phần nào được cho là ảnh hưởng tới vấn đề tương tác thuốc – bệnh.

Một số nhóm bệnh có dịch tễ khác biệt giữa các giới tính khác nhau. Ví dụ như ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa MetS – yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch và bệnh tiểu đường type 2, theo Francesca Santilli và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ gặp hội chứng này cao hơn so với nam giới [25]. Khi bệnh nhân có hội chứng này, sử dụng các thuốc, dược động học của thuốc đối đối với cơ thể gồm khả năng hấp thu, liên kết với protein huyết tương, các enzym chuyển hóa và thải trừ cũng bị thay đổi. Một yếu tố nữa có thể dẫn đến nguy cơ gia tăng tình trạng tương tác thuốc - bệnh trên bệnh nhân là tuổi tác.

Với tình trạng dân số già, tuổi thọ trung bình gia tăng, ngày càng có nhiều người lớn tuổi, mô hình bệnh tật theo đó cũng thay đổi với tỷ lệ các bệnh mãn tính, thoái hóa cũng ngày một tăng cao và phổ biến. Điều đó đòi hỏi người bệnh phải sử dụng liên tục các thuốc [26], [22]. Hơn nữa, ở những người cao tuổi, sự lão hóa cũng làm thay đổi sinh lý khiến quá trình Dược động học và Dược lực học của hầu hết các loại thuốc mà người lớn tuổi thường sử dụng thay đổi. Chính những thay đổi này làm tăng tần suất các tác dụng ngoại ý liên quan đến việc sử dụng thuốc và tương tác giữa chúng [27].