Luận văn: Vai trò dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi

Luận văn thạc sĩ Dược học: Vai trò dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi, nghiên cứu thực tế tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

• Tác giả: Lê Thị Phương Thảo
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Thúy Vân
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng tại khoa khám bệnh Cán bộ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ Dược học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của quản lý tương tác thuốc

Quản lý tương tác thuốc là một trong những vai trò quan trọng nhất của dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện hiện đại. Tương tác thuốc xảy ra khi hai hay nhiều loại thuốc tác dụng lẫn nhau, có thể làm thay đổi hiệu quả trị liệu hoặc gây ra các phản ứng bất lợi không mong muốn. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, công tác quản lý tương tác thuốc bất lợi được triển khai một cách có hệ thống nhằm bảo vệ sức khỏe bệnh nhân. Việc xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý giúp dược sĩ lâm sàng kịp thời phát hiện và can thiệp, ngăn chặn các biến cố y tế không mong muốn. Đây là một phần không thể thiếu trong chăm sóc y tế toàn diện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng một loại thuốc ảnh hưởng tới hiệu quả hoặc độ an toàn của thuốc khác. Các tương tác chống chỉ định cần được tránh hoàn toàn, trong khi tương tác nghiêm trọng đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ. Dược sĩ lâm sàng cần nắm vững các cơ chế tương tác để bảo vệ bệnh nhân.

1.2. Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành tương tác chống chỉ định (cần tránh), tương tác nghiêm trọng (cần theo dõi), và tương tác vừa phải. Mỗi loại đòi hỏi chiến lược can thiệp khác nhau từ dược sĩ lâm sàng để đảm bảo an toàn dùng thuốc.

II. Hoạt động dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc

Tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội - Bệnh viện 108, dược sĩ lâm sàng đóng vai trò trung tâm trong việc xây dựng và thực hiện các quy trình quản lý tương tác thuốc bất lợi. Họ thực hiện rà soát đơn kê một cách có hệ thống, sử dụng các công cụ như Drug Interaction Facts (DIF) và Drug interactions – Microm (MM) để phát hiện các tương tác tiềm ẩn. Công tác này bao gồm việc xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên danh sách thuốc thực tế sử dụng tại khoa. Qua đó, dược sĩ lâm sàng có thể can thiệp kịp thời, tư vấn cho bác sĩ và bệnh nhân về những rủi ro tiềm tàng, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu các biến cố không mong muốn trong quá trình điều trị.

2.1. Quy trình can thiệp của dược sĩ lâm sàng

Dược sĩ lâm sàng thực hiện quy trình can thiệp bao gồm: phát hiện tương tác, đánh giá mức độ nghiêm trọng, lựa chọn phương án can thiệp phù hợp, và theo dõi hiệu quả. Các phương án bao gồm thay đổi liều lượng, thay đổi thời gian dùng thuốc, hoặc thay thế bằng thuốc khác an toàn hơn.

2.2. Công cụ hỗ trợ quản lý tương tác thuốc

Các cơ sở dữ liệu (CSDL) như Drug Interaction Facts, Drug interactions – Microm là những công cụ quan trọng giúp dược sĩ lâm sàng tra cứu nhanh chóng. Danh mục tương tác thuốc bất lợi được xây dựng riêng cho từng cơ sở y tế, phù hợp với thực hành lâm sàng địa phương.

III. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại Bệnh viện 108

Danh mục tương tác thuốc tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 được xây dựng thông qua ba giai đoạn chính. Giai đoạn thứ nhất là rà soát danh sách thuốc sử dụng tại khoa để xác định các tương tác tiềm ẩn. Giai đoạn thứ hai liên quan đến rà soát đơn kê từ bệnh nhân thực tế để phát hiện các tương tác đang xảy ra. Giai đoạn thứ ba là xây dựng danh mục cuối cùng dựa trên các phát hiện từ hai giai đoạn trước. Danh mục này bao gồm các tương tác chống chỉ định cần tránh tuyệt đối và tương tác nghiêm trọng cần theo dõi chặt chẽ. Quá trình này được thực hiện một cách khoa học, dựa trên Hướng dẫn sử dụng (HDSD) thuốc và các nghiên cứu hiện tại, giúp dược sĩ lâm sàng có thể áp dụng hiệu quả trong thực hành hàng ngày.

3.1. Giai đoạn xây dựng danh mục ban đầu

Giai đoạn 1 bắt đầu bằng việc rà soát danh sách thuốc được sử dụng tại khoa. Từ danh sách này, dược sĩ lâm sàng sử dụng các cơ sở dữ liệu tương tác thuốc để xác định tất cả các tương tác tiềm ẩn có thể xảy ra. Đây là bước quan trọng để tạo ra khung cơ bản cho danh mục.

3.2. Xác nhận danh mục thông qua rà soát đơn kê

Giai đoạn 2 là quá trình rà soát đơn kê thực tế từ các bệnh nhân. Những tương tác mà dược sĩ lâm sàng phát hiện trong thực hành lâm sàng sẽ được ghi nhận và đưa vào danh mục, đảm bảo danh mục phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh viện.

IV. Hiệu quả can thiệp và kết quả đạt được

Việc triển khai hoạt động quản lý tương tác thuốc của dược sĩ lâm sàng tại Bệnh viện 108 đã mang lại những kết quả đáng khích lệ. Bằng cách can thiệp kịp thời trên các tương tác chống chỉ định và tương tác nghiêm trọng, dược sĩ lâm sàng đã giảm đáng kể số lượng các phản ứng có hại (ADR) do tương tác thuốc gây ra. Các bác sĩ (BS) tại khoa cũng thấy được giá trị của việc hợp tác với dược sĩ lâm sàng, từ đó cải thiện chất lượng đơn kê thuốc. Bệnh nhân được hưởng lợi từ việc điều trị an toàn hơn và hiệu quả hơn. Hơn nữa, danh mục tương tác thuốc bất lợi được xây dựng không chỉ hỗ trợ công tác lâm sàng mà còn có giá trị trong đào tạo dược sĩ và bác sĩ về tầm quan trọng của việc quản lý tương tác thuốc. Đây là một mô hình có thể được nhân rộng tại các bệnh viện khác trên toàn quốc.

4.1. Kết quả can thiệp tương tác chống chỉ định

Qua việc can thiệp trên các tương tác chống chỉ định, dược sĩ lâm sàng đã thành công ngăn chặn nhiều tình huống nguy hiểm. Các trường hợp được dược sĩ lâm sàng tư vấn để thay thế thuốc hoặc điều chỉnh liều lượng, từ đó đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân.

4.2. Kết quả can thiệp tương tác nghiêm trọng

Trong quản lý tương tác nghiêm trọng, dược sĩ lâm sàng thường khuyến nghị theo dõi chặt chẽ hoặc điều chỉnh khoảng cách thời gian dùng thuốc. Những can thiệp này đã giúp bệnh nhân tránh được các phản ứng bất lợi tiềm ẩn, nâng cao chất lượng sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [2], [46]. Việc phát hiện, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc có vai trò quan trọng trong đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh. Các bác sĩ và dược sĩ có thể tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu khác nhau, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn do các cơ sở dữ liệu không đồng nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác [17]. Ngoài ra, trong nhiều trường hợp các cơ sở dữ liệu còn đưa ra cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sĩ có xu hướng bỏ qua cảnh báo được đưa ra [38].

Để giảm thiểu những khó khăn trên và thuận tiện trong quá trình tra cứu, nhiều bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xây dựng danh mục các cặp tương tác bất lợi rút gọn trong thực hành lâm sàng. Bảng danh mục này đã góp phần ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng. Bên cạnh đó, việc kết hợp với hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng càng nâng cao hiệu quả trong giảm thiểu tương tác thuốc. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả hoạt động này như nghiên cứu của Moura và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [58].

Nghiên cứu của Vũ Thị Trinh và cộng sự đã chỉ ra sự kết hợp việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Lão khoa Trung ương với sự tư vấn trực tiếp của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 4,7% [16]. Khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội - Bệnh viện TƯQĐ 108 là nơi khám và điều trị cho các cán bộ cấp cao trong quân đội, phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi, mắc nhiều bệnh mạn tính kết hợp, đòi hỏi phải điều trị lâu dài, sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc nên dễ có nguy cơ gặp tương tác thuốc. Mặt khác, bệnh nhân đi khám và được kê đơn bởi nhiều bác sĩ chuyên khoa khác nhau, vì thế tiềm ẩn nguy cơ xảy ra tương tác thuốc. Do đó, để góp phần đẩy mạnh sử dụng thuốc an 1 toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý sử dụng thuốc, đề tài: “Triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng tại khoa khám bệnh Cán bộ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” được thực hiện với hai mục tiêu: 1.

Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội - Bệnh viện TƯQĐ 108. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên thực hành lâm sàng. Chúng tôi hy vọng rằng đề tài sẽ góp phần tăng cường kiểm soát tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, đồng thời đóng góp nhỏ bé vào việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn người bệnh. Tổng quan về tương tác thuốc 1.

Khái niệm và phân loại tương tác thuốc 1. Khái nhiệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi sử dụng đồng thời với các thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống, tác nhân hóa học khác [1], [2]. Theo định nghĩa này, tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm. Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây hại trên bệnh nhân.

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác bất lợi giữa thuốc - thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời. Phân loại tương tác thuốc Theo cơ chế của tương tác, có thể chia tương tác thuốc thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học. ♦ Tương tác dược động học: là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc trong cơ thể. Từ đó dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính.

Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2]. ♦ Tương tác dược lực học: là những tương tác gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, có thể dự đoán trước dựa trên tác dụng dược lý và tác dụng không mong muốn của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2].

Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị. Vai trò của tương tác thuốc 1. Dịch tễ tương tác thuốc Thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra tần suất xuất hiện tương tác thuốc trên các đối tượng khác nhau, bằng các thiết kế nghiên cứu khác nhau cũng như công cụ phát hiện tương tác khác nhau. Như trên đối tượng người cao tuổi, nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [53].

Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỉ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%) [56]. Với đối tượng trẻ em, khi kiểm tra 19.522 đơn thuốc của 6078 trẻ em tại bệnh viện đại học Olomuc, tỉ lệ tương tác tiềm ẩn là 3,83%, trong đó tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng chỉ chiếm 0,47% [50]. Trên các đơn thuốc điều trị ngoại trú, nghiên cứu tiến hành trên hệ thống giám sát trực tuyến tại Phần Lan, với 276.891 đơn thuốc ngoại trú, phát hiện được 31. Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc.

Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác, từ đó xây dựng được danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị của mình cũng như chỉ ra tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc. Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà (năm 2011) đã xây dựng được 25 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn dựa trên sự đồng thuận của 5 cơ sở dữ liệu khác nhau. Nghiên cứu cũng cho thấy tần suất gặp 25 cặp tương tác này trong kê đơn ngoại trú bảo hiểm là 0,059% [5]. Nghiên cứu của Lê Huy Dương (năm 2017) đã xây dựng được 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực dựa trên sự đồng thuận của 2 cơ sở dữ liệu là MM và DIF, nghiên cứu đã cho biết 47% bệnh án phát hiện có tương tác [3].

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nghiên cứu của Dương Kiều Oanh (năm 2016) đã chỉ ra rằng 63,9% bệnh án có tương tác thuốc khi khảo sát tại khoa Nội cán bộ [12]. 4 Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo bác sĩ cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất hiện tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một số lượng thuốc lớn được kê đơn và sử dụng mỗi ngày. Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị. Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi.

Ví dụ, bác sĩ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê. Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác này trở thành tương tác bất lợi [2], trong thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân. Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị. Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân.

Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [1]. Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong. Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [46]. Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện.